冠心病的治療與護理第一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五教學內(nèi)容概述病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)護理措施康復保健輔助檢查

熟悉心梗的臨床表現(xiàn)能夠?qū)π墓；颊邔嵤┱w護理掌握心梗的病因診斷與治療要點教學內(nèi)容教學目標第二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五相關鏈接——心臟的血液供應第三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五冠狀動脈２.右冠狀動脈(RCA)后降支：左右心室膈面心壁和室間隔后1/3部右旋支：左心房和左心室壁左旋支：前降支:左右心室前壁的一部分和室間隔前2/3

左心房和左心室壁1.左冠狀動脈(LCA)前降支旋支后降支第四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五概念

粥樣硬化狹窄的冠狀動脈發(fā)生急性閉塞，導致相應部位的心肌缺血性壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的心前區(qū)/胸骨后劇烈疼痛、心電圖進行性改變、血清酶增高、心肌壞死標志物升高；并可出現(xiàn)心律失常、休克或心力衰竭等并發(fā)癥的一系列綜合征。第五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五其他：繼發(fā)性冠脈閉塞性疾病

(見于冠脈畸形、血管瘤等)冠脈內(nèi)血栓形成或冠脈持續(xù)痙攣冠脈血流量銳減病因及發(fā)病機制心肌氧耗劇增第六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五冠脈——粥樣硬化基礎上腔內(nèi)血栓形成或冠脈閉塞心肌——凝固性壞死，間質(zhì)炎癥

心內(nèi)膜向心外膜：壞死區(qū)損傷區(qū)缺血區(qū)病理第七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五第八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五第九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五第十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五第十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五第十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五按病變發(fā)展過程

急性心梗陳舊性心梗

臨床分類按病變分布范圍分

心內(nèi)膜下心梗：透壁性心梗：

Q波性心梗

非Q波性心梗

第十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)誘因

缺O(jiān)2、應激、用力大便、過勞、心律失常情緒劇變、感染、高脂餐后好發(fā)時間

高峰期（上午6-12點）先兆(50-81.2%)不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作，隨時有進展至AMI可能發(fā)病前血流動力學紊亂癥狀第十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五癥狀嚴重心絞痛：持續(xù)、劇烈、伴煩躁、出汗、瀕死感。全身癥狀：發(fā)熱、心動過速胃腸道癥狀：惡心、嘔吐，上腹脹痛，腹瀉，呃逆（常見于下壁心梗）心律失常：(75-95%發(fā)生率)室早（最常見，頻發(fā)、成對出現(xiàn)或短陣室速為室顫的危險預兆）；AVB和BBB。第十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五低Bp和Shock(占20%，病后的數(shù)h-1w內(nèi)；40%以上的心肌壞死時)心力衰竭(約32-48%，病初的幾天內(nèi))

左心衰：

肺淤血癥狀(心功能Ⅱ級）肺水腫（心功能Ⅲ級）泵衰竭（心功能Ⅳ級）第十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五體征血壓：心臟體征呼吸系統(tǒng)體征:Bp下降HR增快或減慢，心音低鈍，S1減弱，S2逆分裂，心尖區(qū)粗糙SM或收縮中晚期喀喇音，病理性S3,心包磨擦音

肺淤血征：肺水腫征：雙肺底對稱性濕羅音雙肺滿布哮鳴音和水泡音第十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或乳頭肌斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤梗死后綜合征第十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五ECG

1.Q波性心肌梗死

2.無Ｑ波性心肌梗死(ST段在各導聯(lián)普遍壓低，繼而Ｔ波倒置)實驗室檢查

第十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五ECG(病例1)第二十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五ECG(病例2)第二十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

血心肌酶學改變

心肌酶

起病后開始升高高峰恢復

CK、CK-MB：

6h

24h3~4d

LDH1：

8~10h2~3d1~2w實驗室檢查

第二十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五實驗室檢查

血心肌壞死標記物檢查

1.心梗二項：cTnI、cTnT(+)病3-6h↑cTnI

11-20h達高峰（20-50倍）、5-7d降至正常cTnT10-24h達高峰（30-200倍）、10-14d

降至正?！\斷心梗敏感指標

2.肌紅蛋白：病后2h內(nèi)↑、12h內(nèi)達高峰(5-20倍）、24-48h內(nèi)恢復正常

第二十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五血液檢查：WBC(10-20)×109/L、NC、ESR↑冠脈造影（CAG）+心腔造影：金標準!UCG+Doppler實驗室檢查

第二十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五診斷要點臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變實驗室檢查的發(fā)現(xiàn)

第二十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五心絞痛和AMI的鑒別要點鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗死

疼痛1.部位胸骨上、中段之后相同．但可在較低位置或上腹部2.性質(zhì)壓榨性或窒息性相似。但更劇烈3.誘因勞力、激動、受寒、飽食等不常有4.時限短，1—5分或15分以內(nèi)長，數(shù)小時或1-2d5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁6.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓

升高或無顯著改變常降低，甚至休克

第二十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗死

心包摩擦音

無

可有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)I．發(fā)熱

無

常有2．血白細咆增加

無

常有3．血沉增快

無

常有4．血清心肌酶增高

無

有心電圖變化

無變化或暫時ST段有特征性和變和T波變化動態(tài)性變化

第二十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五急性期絕對臥床休息吸氧：中流量加壓面罩給氧病情及心電監(jiān)護解除疼痛再灌注心肌------溶栓療法(rt-PA,UK)

溶栓成功的指征：

a.抬高的ST段于2h內(nèi)回降>50%；b.胸痛2h內(nèi)基本消失；c.２h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；d.血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h內(nèi))治療要點第二十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五第二十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五消除心律失常室速：利多卡因、美西律、胺碘酮室顫：非同步直流電除顫緩慢性心律失常：Artopic或人工心臟起搏控制心源性Shock：在用藥同時有條件醫(yī)院主張用主動脈內(nèi)氣囊反搏術進行輔助循環(huán)即可進行急診介入治療或手術治療治療急性左心衰竭防治梗死范圍擴大：β1-R-blocker、CCB、ACEIorARBs促進心肌能量代謝的藥物：FDP、極化液抗凝第三十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五慢性期積極抗凝擴冠并逆轉(zhuǎn)心室重構的藥物(長效制劑)第三十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五介入治療

PTCA第三十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五冠脈支架第三十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五PTCA方法第三十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五PTCA前后第三十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五常用護理診斷

1．疼痛與心肌缺血壞死有關2．活動無耐力與氧的供需失調(diào)有關。3．有便秘的危險與進食少、活動少、不習慣床上排便有關。4．潛在并發(fā)癥心律失常。5．潛在并發(fā)癥心力衰竭。第三十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五護理措施1．疼痛(1)休息—痛時絕對臥床，環(huán)境安靜，限制探視(2)給氧

間斷或持續(xù)吸氧

(3)心理護理

痛劇烈時盡量保持有一名護士陪伴，病人表達出內(nèi)心感受，接受病人的行為反應如呻吟、易激怒等。介紹CCU環(huán)境、監(jiān)護儀的作用等，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護人員應有條不紊的方式工作，不要表現(xiàn)出慌張而忙亂。更不要在病人面前討論其病。第三十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五(4)止痛治療的護理遵醫(yī)囑給嗎啡或哌替啶止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩躁不安者可肌注地西泮；注意有無呼吸抑制、脈搏加快等不良反應，隨時監(jiān)測血壓(5)溶栓治療的護理—

迅速建立靜脈通道，心梗6h內(nèi)，遵醫(yī)囑溶栓治療

詢問近期有無溶栓禁忌證

溶栓前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時間和血型，配血備用；

準確、迅速地配制并輸注溶栓藥物第三十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五用藥后觀察副反應，并定時描記心電圖、抽血查心肌酶，詢問病人胸痛有無緩解溶栓后判斷溶栓是否成功指標：①胸痛2h內(nèi)基本消失；②抬高的ST段于2h

內(nèi)回降>50％；③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h以內(nèi))，或根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷冠脈是否再通。第三十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2．活動無耐力

(1)評估康復治療的適應證生命體征平穩(wěn)，無心絞痛，安靜心率低于110次／分，無嚴重心律失常、心衰和休克(2)解釋合理活動的意義

(3)指導病人進行康復訓練根據(jù)病情和活動中反應，逐漸增加活動量、活動持續(xù)時間和次數(shù)1周內(nèi)：前3天絕對臥床，第4天起進行關節(jié)主動運動，坐位洗漱、進餐，床上靜坐，床邊使用坐便器第四十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、過渡到床邊步行、室內(nèi)行走、走廊散步、做醫(yī)療體操第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓梯第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進，可考慮出院，或考慮行冠狀動脈造影檢查，進一步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術第四十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五急性心梗的護理原則：第1w：臥床休息第2w：可床邊活動第２～3w：可逐步室外活動第四十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五(4)訓練時的監(jiān)測

開始必在醫(yī)務人員監(jiān)測下,最好有心電監(jiān)護以不引起任何不適為度

心率增加10-20次／分鐘為正常反應，心率增加小于10次／分可加大運動量，進入高一階段的訓練。若心率增加超過20次／分，收縮壓降低超過15mmHg，出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段降0.1mV或上升≥0.2mV，則應退回到前一運動水平，若仍不能糾正，應停止活動。第四十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五3.有便秘的危險

(1)評估排便狀況排便次數(shù)、性狀、難易程度，有無習慣性便秘，是否已服通便藥物，是否適應上排便(2)心理疏導(3)指導病人采取通便措施進食清淡易消化含纖維素豐富的食物,每日清晨給蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適當腹部按摩(按順時針方向)；遵醫(yī)囑通便藥物如麻仁丸、果導等,必要時含服硝酸甘油,使用開塞露第四十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

4.潛在并發(fā)癥心律失常

急性期持續(xù)心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)，多源性的、