中國骨質(zhì)疏松診治指南指南內(nèi)容概述危險因素臨床表現(xiàn)診斷預(yù)防與治療概述定義－WHO（世界衛(wèi)生組織）

骨質(zhì)疏松癥是全身性的骨量降低，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。正常的骨骼是由皮質(zhì)骨和支狀骨構(gòu)造而成的。疏松的骨骼概述定義－NIH（美國國立衛(wèi)生研究院）骨質(zhì)疏松是一種以骨強度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨強度反映了骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。NIHConsensusDevelopmentConferenceonOsteoporosis，2000正常骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥患者，骨骼內(nèi)部會出現(xiàn)骨小梁變細(xì)、穿孔和斷裂，易于發(fā)生微骨折或骨折。

骨軟化：有機質(zhì)不變，礦物質(zhì)減少骨硬化：有機質(zhì)不變，礦物質(zhì)增多骨質(zhì)疏松：有機質(zhì)減少，礦物質(zhì)減少骨質(zhì)疏松分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（Ⅰ型）：絕經(jīng)后5~10年內(nèi)老年性骨質(zhì)疏松（Ⅱ型）：指70歲后發(fā)生骨松特發(fā)性骨質(zhì)疏松：主要指發(fā)生在青少年繼發(fā)性骨質(zhì)疏松：危險因素不可控制因素人種老齡女性絕經(jīng)母系家族史危險因素可控制因素低體重性激素低下吸煙、過度飲酒、咖啡及碳酸飲料體力活動缺乏飲食中鈣和維生素D缺乏有影響骨代謝疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物臨床表現(xiàn)疼痛腰背酸痛或周身酸痛脊柱變形嚴(yán)重者身高縮短和駝背骨折胸椎、腰椎、髖部（股骨頭）、橈骨尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端為常見部位發(fā)生過一次骨折，再次骨折風(fēng)險明顯增加骨代謝和骨轉(zhuǎn)換測定常用檢測：血清鈣、磷、VitD3骨形成指標(biāo)：血清堿性磷酸酶、骨鈣素（OC、BGP）、骨源性堿性磷酸酶、Ⅰ型前膠原C端肽（PICP）、Ⅰ型前膠原N端肽（PINP）。骨收吸指標(biāo)：空腹2小時的尿鈣/肌酐比值、血漿抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）、Ⅰ型膠原C端肽（S-CTX）、尿吡啶啉（Pyr）、脫氧吡啶啉（d-Pyr）、尿Ⅰ型膠原C端肽（U-CTX）、尿Ⅰ型膠原N端肽（U-NTX）診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)：BMD測定方法：DXA測定（TScore，T值）BMD測定部位：腰椎1~4和股骨頸正常：T值≥-1.0骨量減少：-2.5＜T值＜-1.0骨質(zhì)疏松：T值≤-2.5嚴(yán)重骨質(zhì)疏松T值≤-2.5同時伴有骨折診斷臨床通用指標(biāo)：脆性骨折（低BMD，同時伴其它危險因素骨折發(fā)生危險增加）骨密度（BMD）（反映70％骨強度）其它方法（定量超聲，X線攝片）實驗室檢查（骨形成和骨吸收指標(biāo)）骨量下降30％才能顯現(xiàn)，對早期診斷意義不大診斷骨質(zhì)疏松癥的診斷流程分析和治療骨質(zhì)疏松的流程15預(yù)防預(yù)防最終目的：避免發(fā)生第一次骨折初級預(yù)防：未發(fā)生骨折但有骨松危險因素，或骨量減少（-2.5＜TScore≤-1）者二級預(yù)防和治療：已有骨松（TScore≤-2.5）或已發(fā)生骨折骨質(zhì)疏松可以預(yù)防，預(yù)防意義大于治療治療措施基礎(chǔ)治療抗骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它治療鈣劑VitD雙膦酸鹽降鈣素SERM雌激素PTH中藥植物雌激素預(yù)防和治療策略基礎(chǔ)措施：調(diào)整生活方式骨健康基本補充劑鈣劑（成人800MG/天，絕經(jīng)后婦女和老年人1000MG/天）維生素D（成人200IU/天，老年人400－800IU/天）目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其它抗骨質(zhì)疏松藥物治療。維生素D用于治療骨松時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。預(yù)防和治療策略藥物治療適應(yīng)癥：已有骨質(zhì)疏松癥（T≤-2.5）已發(fā)生脆性骨折已有骨量減少（-2.5＜T≤-1）并伴有骨質(zhì)疏松癥危險因素者預(yù)防和治療策略抗骨吸收藥物：雙磷酸鹽：阿侖膦酸鹽（福善美）降鈣素：鮭魚降鈣素（密蓋息）、鰻魚降鈣素（益蓋寧）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）：雷羅昔芬（60mgqd）雌激素：阿侖膦酸鈉（福善美）有效抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。大樣本的隨機雙盲對照臨床試驗研究證據(jù)表明阿侖膦酸鈉（福善美）明顯提高腰椎和髖部骨密度，顯著降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的危險福善美是骨質(zhì)疏松治療方案中首個且唯一具有十年臨床使用研究資料的藥物預(yù)防及治療22抗骨吸收藥物－雙磷酸鹽阿侖膦酸鈉對椎體骨折的影響預(yù)防及治療23抗骨吸收藥物－雙磷酸鹽阿侖膦酸鈉對非椎體骨折的影響抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換提高腰椎及髖部骨密度降低椎體與非椎體骨折危險預(yù)防及治療阿侖膦酸鈉24抗骨吸收藥物－雙磷酸鹽

抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量。可預(yù)防骨量丟失并增加骨量。能降低椎體骨折常用制劑：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物中樞性止痛作用可能與增加β內(nèi)啡肽釋放以及對下丘腦有直接作用，促進(jìn)PGE2合成，減少鈣離子流出細(xì)胞有關(guān)。適合有嚴(yán)重疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松患者。降鈣素降鈣素臨床應(yīng)用鮭魚降鈣素50IU/次，皮下或肌肉注射，根據(jù)病情每周2-5次，鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/日鰻魚降鈣素20IU/周，肌肉注射。應(yīng)用療程視病情及患者的其它條件而定不良反應(yīng)：面部潮紅、惡心，偶有過敏現(xiàn)象骨質(zhì)疏松的治療27抗骨吸收藥物－降鈣素鮭魚降鈣素顯著降低新發(fā)椎體骨折的危險性安慰劑N=203鮭魚降鈣素200IU/日N=20729.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危險性降低至少一次新發(fā)椎體骨折百分比200IU/日鮭魚降鈣素鼻噴劑有效降低既往已有1-5次椎體骨折患者新發(fā)骨折危險性36％PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276*RR=0.6495%CI:0.43~0.97P=0.0336%選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平。能阻止骨丟失，增加骨密度，明顯降低椎體骨折發(fā)生率，對于髖部骨折預(yù)防無效只用于女性患者，少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀。潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女暫時不宜使用。有靜脈栓塞病史，有血栓傾向者，長期臥床和久坐期間禁用雷洛昔芬：抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換降低椎體骨折發(fā)生率對髖部骨折證據(jù)不充分骨質(zhì)疏松的治療29抗骨吸收藥物－SERMs骨質(zhì)疏松的治療30抗骨吸收藥物－SERMs雷洛昔芬—骨以外的作用

尚沒有增加心血管事件的證據(jù)對乳房、子宮內(nèi)膜無不良反應(yīng)輕度增加靜脈血栓的危險（與

HRT

和三苯氧胺相似）雌激素類此類藥物只能用于女性患者適應(yīng)癥：有絕經(jīng)期癥狀（潮熱、出汗等）及/或骨質(zhì)疏松癥及/或骨質(zhì)疏松危險因素的婦女，絕經(jīng)早期開始用收益大于風(fēng)險注意事項：激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等應(yīng)根據(jù)患者情況個體化應(yīng)用最低有效劑量堅持定期隨訪和安全檢測（尤其是乳腺和子宮）建議全面評估利弊骨質(zhì)疏松的治療32抗骨吸收藥物－雌激素類雌激素治療與骨質(zhì)疏松對BMD有益預(yù)防椎體骨折可能也預(yù)防非椎體骨折絕經(jīng)早期效果更好(<60歲)骨質(zhì)疏松的治療33抗骨吸收藥物－雌激素類HRT利與弊再評估風(fēng)險乳腺癌 心臟事件 （絕經(jīng)早期？） 中風(fēng) 血栓和栓塞老年癡呆受益絕經(jīng)癥狀泌尿生殖道萎縮

骨質(zhì)疏松結(jié)腸癌骨質(zhì)疏松的治療34抗骨吸收藥物－雌激素類絕經(jīng)早期開始明確的適應(yīng)證和禁忌證最低有效劑量局部問題局部治療個體化加強安全性監(jiān)測短期？HRT的使用原則促骨形成藥物甲狀旁腺素（PTH）：適用于嚴(yán)重骨松者20ug/d肌肉注射用藥期間監(jiān)測血鈣水平治療時間不宜超過2年骨質(zhì)疏松的治療36促進(jìn)骨形成藥物－PTHrhPTH(1-34)降低新發(fā)椎體骨折危險*p<0.001vs.PlaceboRiskReductionPlacebo(n=448)rhPTH20(n=444)rhPTH40(n=434)642219100%75%50%0%25%%ofWomen80246101214RR0.31(0.19,0.50)*RR0.35(0.22,0.55)*65%69%No.ofwomenwhohad>1fractureNEnglJMed.2001May10;344(19):1434-41.

骨質(zhì)疏松的治療37促進(jìn)骨形成藥物－PTHrhPTH(1-34)降低非椎體骨折危險

*p=0.02vs.Placebo**p=0.01vs.Placebo01234567Placebo(n=544)rhPTH40(n=552)%ofWomen30141453%54%No.ofwomenwhohad>1non-vertebralfragilityfractureRR0.46(0.25,0.86)**RR0.47(0.25,0.88)*NEnglJMed.2001May10;344(19):1434-41.

rhPTH20(n=541)骨質(zhì)疏松的治療38促進(jìn)骨形成藥物－PTHPTH治療骨質(zhì)疏松小劑量rhPTH(1-34)有促進(jìn)骨形成的作用降低椎體和非椎體骨折的危險

適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松的治療39其他藥物－活性維生素DVitaminD

和椎體骨折EndocrineReviews23(4):560-569RRwith95%CI

FavorsVitaminDFavorsPlacebo骨質(zhì)疏松的治療40其他藥物－活性維生素DVitaminD

和非椎體骨折EndocrineReviews23(4):560-569RRwith95%CI

FavorsVitaminDFavorsPlacebo骨質(zhì)疏松的治療41其他藥物－活性維生素D對BMD有益活性維生素D降低跌倒危險，進(jìn)而減少骨折危險應(yīng)與其他治療骨質(zhì)疏松癥藥物合用其它治療中藥植物雌激素療效觀察脆性骨折BMD：每年測定一次骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)：主要指標(biāo)如骨鈣素、CTX、NTXⅠ型：骨高轉(zhuǎn)換Ⅱ型：骨低轉(zhuǎn)換臨床藥物應(yīng)用的觀點

對于骨質(zhì)疏松性骨折的內(nèi)科處理，其實涉及兩個重要問題，也是處理2個不同階段:預(yù)防骨折階段

發(fā)生骨折后預(yù)防再次骨折階段骨質(zhì)疏松的治療45藥物藥物的選擇BMD椎體骨折非椎體骨折益處風(fēng)險雌激素++NS絕經(jīng)癥狀乳腺癌,血栓，出血降鈣素++NS止痛雷洛昔芬++(+)乳腺癌心血管病血栓,潮熱阿侖磷酸鹽+++上消化道刺激PTH+++升高骨的作用骨以外的作用幾種骨質(zhì)疏松治療藥物對骨折危險的影響薈萃分析：最強效的骨質(zhì)疏松藥物—福善美ORAG=骨折疏松癥研究顧問組；V=椎骨;NV=非椎骨*福善美的評估劑量為5–40mg(椎骨骨折)和10–40mg(非椎骨)摘自CranneyAetalEndocrRev2002;23(4):570-578.01020304050非椎骨骨折的相對危險減少情況維生素D

(37%V,23%NV)降鈣素(21%V,20%NV)鈣劑

(23%V,14%NV)利噻膦酸鈉{36%V,(27%NV,P<0.01)}HRT(34%V,13%NV)etidronate(37%V,1%NV)0102030405060椎骨骨折的相對危險減少情況福善美{48%V.(49%NV,P<0.01)}雷洛昔芬(40%V,9%NV)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松

SecondaryOsteoporosis疾病是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松最常見的原因內(nèi)分泌代謝疾病結(jié)締組織疾病慢性腎臟疾病胃腸及營養(yǎng)性疾病血液系統(tǒng)疾病神經(jīng)肌肉疾病長期制動或太空旅行

器官移植術(shù)后藥物糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑，甲狀腺激素內(nèi)分泌代謝疾病甲旁亢，甲亢，cushing綜合癥，性腺功能減退癥，糖尿病，腺垂體功能減退癥

垂體泌乳素瘤臨