食管癌病人的護(hù)理【流行病學(xué)】食管癌是常見的消化道癌腫，發(fā)生在食管黏膜上皮的惡性腫瘤。全世界每年約有30萬人死于食管癌，我國(guó)每年約達(dá)15萬人，我國(guó)是食管癌高發(fā)地區(qū)，我國(guó)以太行山南段的**、****三省交界的地區(qū)發(fā)病率最高，此外，**、**、**、**、**、**、**等地尚有相對(duì)集中的高發(fā)區(qū)。發(fā)病年齡多在40歲以上，男性多于女性，男女比例約1.3~2.7:1。【解剖生理】1.食管是一輸送飲食的肌性管道，成人食管長(zhǎng)約25—28cm，門齒距食管起點(diǎn)約15cm，食管上連咽部，前在環(huán)狀軟骨下緣水平，后相當(dāng)于第6頸椎，在氣管后面向下進(jìn)入后縱膈，約在第11胸椎水平穿過膈肌的食管裂孔連賁門，2.食管分段頸段食管：食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口處，內(nèi)鏡檢查距門齒15～<20cm。胸上段食管：胸廓入口至氣管分叉平面，內(nèi)鏡檢查距門齒20～<25cm。胸中段食管：氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)的上1／2〔交界處大致在下肺靜脈水平〕，內(nèi)鏡檢查距門齒25～<30cm。

胸下段食管：氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)的下1／2，通常將食管腹段包括在胸下段內(nèi)，內(nèi)鏡檢查距門齒30～40cm3．食管的三個(gè)生理狹窄第一處：食管入口，環(huán)狀軟骨下緣第二處：主動(dòng)脈弓水平第三處：穿過膈肌處是腫瘤、憩室、瘢痕狹窄等好發(fā)處。4．構(gòu)造：黏膜層、黏膜下層、肌層、外膜層。食管無漿膜覆蓋，而漿膜層是最有利的愈合組織，對(duì)胃腸手術(shù)尤其重要；食管的肌纖維呈縱形走向，比擬脆弱，容易撕裂。食管的血液供給來自不同的動(dòng)脈，來自不同動(dòng)脈，上端有甲狀腺下動(dòng)脈的分支，氣管分叉處有支氣管動(dòng)脈的分支，較下有降主動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈的分支，下端有胃左動(dòng)脈的分支。雖然這些動(dòng)脈有交通支，但不豐富，特別是主動(dòng)脈弓以上的部位血液供給較差，所以術(shù)后容易造成吻合口缺血，愈合差。5．胸導(dǎo)管是全身最大的淋巴管，起于腹主動(dòng)脈右側(cè)的乳麋池，向上經(jīng)主動(dòng)脈裂孔入后縱隔，位于椎骨和食管之間，較粗，承受乳糜。包括：隔以下所有器官、組織的淋巴液，左上肢、頭和頸的左半、胸壁、縱隔器官、左肺、左隔的一局部淋巴液。破裂時(shí)將損失血液中大量的血漿蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。6、神經(jīng)支配食管橫紋肌—喉返神經(jīng)食管平滑肌----迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)食管對(duì)機(jī)械刺激敏感，對(duì)不同的食物有不同的運(yùn)動(dòng)反響，食物越粗糙，蠕動(dòng)越有力。【病因】食管癌的病因至今尚未完全明確，以下因素被認(rèn)為是重要的致癌因素。1.慢性刺激長(zhǎng)期飲烈性酒、吸煙、食物過熱、過硬、進(jìn)食過快等易致食管上皮損傷，增加了對(duì)致癌物的敏感性。2.化學(xué)因素亞硝胺是公認(rèn)的致癌物，在高發(fā)區(qū)的糧食和飲水中，其含量顯著增高，且與當(dāng)?shù)厥彻馨┖褪彻苌掀ぶ囟仍錾幕疾÷食收嚓P(guān)。3.生物因素長(zhǎng)期進(jìn)食發(fā)霉、變質(zhì)的含有真菌的食物，有些真菌自身有致癌作用，有些真菌促進(jìn)亞硝胺及前體的形成。一些食品的腌制過程中常有霉菌污染。霉菌能促使亞硝酸鹽含量增加。4.缺乏*些營(yíng)養(yǎng)元素飲食缺乏動(dòng)物蛋白、新鮮蔬菜和水果，造成維生素A、B2、C等缺乏；飲水、食物和土壤中的微量元素如鉬、錳、鐵、鋅、鈉、氯、碘等含量低。5.遺傳因素食管癌的發(fā)病常表現(xiàn)為家族聚集性，**林縣食管癌有陽(yáng)性家族史者占60%。食管癌高發(fā)家族中，染色體數(shù)目及構(gòu)造異常者顯著增多。6.食管自身疾病食管慢性炎癥、食管白斑、食管瘢痕狹窄、食管憩室、賁門失緩和癥等均有癌變的危險(xiǎn)?！静±砩怼啃刂卸问彻馨┹^多見，胸下段次之，胸上段較少。95%以上的食管癌屬鱗狀上皮細(xì)胞癌，其次是腺癌。按病理形態(tài)，中晚期食管癌可分為5型：⑴髓質(zhì)型：約占60%。管腔明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累計(jì)食管周徑的全部或絕大局部，惡性度高。切面呈灰白色，為均勻致密的實(shí)體腫塊。⑵蕈傘型：約占15%。瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。隆起的邊緣與周圍的黏膜境界清楚，瘤體外表多有淺表潰瘍，底部凹凸不平。⑶潰瘍型：約占10%。瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍的大小和外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕。⑷縮窄型〔硬化型〕：約占10%。瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞病癥。⑸腔內(nèi)型：較少見，約占2-5%。癌腫呈息肉樣向食管腔內(nèi)突出。食管癌起源于食管黏膜上皮，癌腫逐漸增大侵及肌層，并沿食管向上下、全周及管腔內(nèi)外方向開展，出現(xiàn)不同程度的食管阻塞。晚期癌腫穿透食管壁、侵入縱隔或心包。食管癌主要經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。【臨床表現(xiàn)】1.早期：常無明顯病癥，在進(jìn)粗硬食物時(shí)有不同程度的不適感，包括哽噎感、胸骨后出現(xiàn)燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣輕微疼痛。食物通過緩慢，并有停滯或異物感。上述病癥時(shí)輕時(shí)重，哽噎、停滯感常通過飲水而緩解，進(jìn)展緩慢。2．中晚期：典型病癥是進(jìn)展性吞咽困難，首先是難咽下干硬食物，繼而半流質(zhì)、流質(zhì)飲食，最后水和唾液也難以咽下。嚴(yán)重梗阻者食管內(nèi)分泌物及食物可反流入氣管，易引起嗆咳及肺內(nèi)感染。持續(xù)胸背部疼痛多表示癌腫已侵犯食管外組織。如侵犯喉返神經(jīng)，可發(fā)生聲音嘶啞；侵入氣管，形成食管氣管瘺；肺與胸膜轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)胸腔積液；侵入大血管可出現(xiàn)嘔血?！?〕體征：逐漸消瘦、貧血、乏力及營(yíng)養(yǎng)不良。中晚期病人可觸及鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝腫塊、腹水、胸水等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征?！据o助檢查】〔1〕纖維食管鏡和超聲內(nèi)鏡：纖維食管鏡檢查可直接觀察到腫塊的部位、形態(tài)，容易發(fā)現(xiàn)起源于食管黏膜的早期病灶，并可鉗取活組織作病理學(xué)檢查。超聲內(nèi)鏡可用于判斷食管的侵潤(rùn)層次、向外擴(kuò)展程度以及有無縱隔、淋巴結(jié)及腹腔內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移等?！?〕食管吞鋇造影：一般采用吞稀鋇*線雙重比照造影。早期食管癌可顯示：局部黏膜皺襞增粗、中斷，小的龕影，小的充盈缺損，局限性管壁僵硬。中晚期食管癌出現(xiàn)明顯的管腔狹窄、充盈缺損、管壁僵硬，嚴(yán)重狹窄者近端食管擴(kuò)*等?！?〕放射性核素檢查：利用*些親腫瘤的核素，如32磷、131碘、67鎵等檢查，對(duì)早期食管癌病變的發(fā)現(xiàn)有幫助?！?〕氣管鏡檢查：腫瘤在隆嵴以上應(yīng)行氣管鏡檢查?！?〕CT：了解食管癌向管腔外擴(kuò)展情況和有無腹腔內(nèi)器官或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)決定手術(shù)有參考價(jià)值?！咎幚碓瓌t】早期食管癌不易引起病人及非專業(yè)醫(yī)生的注意，確診的最正確手段是纖維食管鏡檢查。根據(jù)進(jìn)展性吞咽困難、消瘦等病癥，對(duì)中晚期食管癌可初步做出診斷，再結(jié)合纖維食管鏡、超聲內(nèi)鏡、吞鋇造影、CT檢查等進(jìn)展確診?！?〕手術(shù)治療：早、中期食管癌首選手術(shù)療法。方法有：①食管黏膜切除術(shù)：適用于原位癌、重度不典型增生。手術(shù)在食管鏡下完成。一般每次切除食管黏膜不應(yīng)超過局部食管周徑的1/2，否則易發(fā)生狹窄。②食管癌根治切除術(shù)：切除癌腫和上下5cm*圍內(nèi)的食管及所屬區(qū)域的淋巴結(jié)，然后將胃體提升至胸腔或頸部與食管近端吻合，或用一段結(jié)腸或空腸與食管吻合〔圖12-12，圖12-13〕。常采取的手術(shù)路徑有：①左側(cè)開胸切口：是最常用的手術(shù)路徑，適用于中、下段食管癌。優(yōu)點(diǎn)為食管癌及賁門癌提供了良好顯露；通過左側(cè)膈肌切口比擬易于游離胃，清掃胃賁門部及食管周圍淋巴結(jié)，即左開胸切口足以解決食管、胃局部切除及食管、胃吻合術(shù)兩項(xiàng)操作；主動(dòng)脈顯露好，不易誤傷。②右胸、上腹、左頸三切口：適用于中、上段食管癌切除，需行頸部重建術(shù)者，右后外側(cè)切口比左后外側(cè)切口便于清掃縱隔淋巴結(jié)。病人先左側(cè)臥，右后外開胸解剖游離病變段及正常食管，然后關(guān)胸。病人仰臥位，開腹游離胃或結(jié)腸，經(jīng)食管床上提達(dá)頸部，進(jìn)展消化道重建。但需要反復(fù)鋪巾，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。③非開胸食管癌切除術(shù)：又稱之為食管內(nèi)翻拔脫術(shù)。該方法不需要開胸，創(chuàng)傷小，但不能進(jìn)展胸腔淋巴結(jié)清掃，僅適用于早期癌，心、肺功能差不宜開胸手術(shù)者。④其他手術(shù)：對(duì)于晚期食管癌病人，為解決進(jìn)食，可作姑息性減狀手術(shù)，如胃或空腸造瘺術(shù)、食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管分流術(shù)等，以到達(dá)改善營(yíng)養(yǎng)、延長(zhǎng)生命的目的?！?〕放射治療：?jiǎn)渭兎暖煻嘤糜陬i段、胸上段食管，也可用于有手術(shù)禁忌癥，尚能耐受放療的病人。與手術(shù)治療綜合應(yīng)用：術(shù)前放療，使癌腫縮小，間隔2～3周再做手術(shù)。對(duì)手術(shù)切除不完全的殘留癌組織作金屬標(biāo)記，一般在術(shù)后3～6周開場(chǎng)放療?！?〕化學(xué)治療：食管癌對(duì)化學(xué)藥物敏感性差，適于與其他療法聯(lián)合應(yīng)用，或用于晚期食管癌，以緩解病癥?！?〕其他：中醫(yī)中藥及免疫治療等亦有一定療效?！咀o(hù)理問題】1.清理呼吸道低效與手術(shù)、麻醉有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食減少和機(jī)體代謝增加有關(guān)。3.有引流不暢的可能4.疼痛與手術(shù)有關(guān)。5.焦慮與恐懼與對(duì)癌癥和手術(shù)的恐懼，擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：心律失常、吻合口瘺、乳糜胸。【護(hù)理措施】一、呼吸道護(hù)理清理呼吸道低效與呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有關(guān)。清理呼吸道低效是指?jìng)€(gè)體由于不能及時(shí)、有效地去除呼吸道內(nèi)的分泌物和阻塞物而導(dǎo)致呼吸道受阻的狀態(tài)。相關(guān)因素：①麻醉藥物抑制咳嗽反射，同時(shí)使呼吸道分泌物增加；②手術(shù)創(chuàng)傷大咳嗽無力；③疼痛使患者不敢咳嗽。1.術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備：對(duì)吸煙者，術(shù)前2周應(yīng)勸其嚴(yán)格戒煙。指導(dǎo)病人進(jìn)展腹式深呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練。①腹式呼吸：用鼻吸氣，吸氣時(shí)腹部向外彭起，屏氣1-2秒，以使肺泡*開，呼氣時(shí)讓氣體從口中慢慢呼出②有效咳嗽排痰〔病人盡可能坐直，進(jìn)展深而慢的腹式呼吸，咳嗽時(shí)口半*，吸氣后屏氣3—5秒，用力從肺部深處咳嗽，不要從口腔或咽喉部咳嗽，胸痛的病人，可先輕輕地進(jìn)展肺深處咳嗽，將痰引至大氣管時(shí)，再用力咳出。必要時(shí)使用抗生素控制呼吸道感染。2.術(shù)后呼吸道護(hù)理〔1〕氧氣吸入：食管癌切除術(shù)后病人會(huì)有不同程度的缺氧，常規(guī)給予鼻塞或面罩吸氧，注意監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血?dú)夥治鼋Y(jié)果?！?〕觀察：密切觀察呼吸的頻率、幅度及節(jié)律，有無氣促、發(fā)紺、血氧飽和度等，聽診肺部呼吸音，有無痰鳴音，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師?！?〕深呼吸和有效咳嗽：病人清醒后鼓勵(lì)并協(xié)助其進(jìn)展深呼吸和有效咳嗽，每1～2小時(shí)1次?？人郧敖o病人叩背，順序由下向上，由外向內(nèi)輕叩震蕩，頻率約100次/分。病人咳嗽時(shí)，協(xié)助固定傷口，以減輕震動(dòng)引起的疼痛，方法如下：①護(hù)士站在病人健側(cè)，雙手緊托傷口部位以固定胸部傷口，固定胸部時(shí)，手掌*開，手指并攏。②護(hù)士站在病人患側(cè)，一手放在術(shù)側(cè)肩膀上并向下壓，另一手置于傷口下協(xié)助支托胸部。當(dāng)病人咳嗽時(shí)，護(hù)士的頭在病人身后，可保護(hù)自己防止被咳出的分泌物濺到〔圖12-10〕。也可按壓刺激胸骨上窩處的頸部氣管以誘發(fā)病人的咳嗽反射。吹氣球練習(xí)：通過作深而慢的呼吸，促進(jìn)胸腔引流液的排出，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥。〔4〕稀釋痰液：A.霧化吸入：可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶堿、抗菌藥物等行超聲霧化，以到達(dá)稀釋痰液、解痙、抗感染的目的。痰液粘稠患者可先行霧化吸入，在予物理治療必要時(shí)給予電動(dòng)吸痰或纖維支氣管鏡吸痰，以及時(shí)清理呼吸道分泌物。做霧化時(shí)，囑病人吸入時(shí)*大口，作深而慢的吸氣，吸氣后屏氣3s在做較深的呼吸動(dòng)作，使藥液隨深而慢的呼吸沉降于終末支氣管及肺泡，到達(dá)濕化痰液的效果。B.祛痰藥物：溴己新具有較強(qiáng)溶解粘液作用，可使痰中的粘多糖纖維斷裂，粘多糖分解，稀釋痰液，還可抑制粘多糖的合成，減少痰中唾液酸〔酸性粘多糖成分之一〕含量，降低痰粘度，便于排出；能促進(jìn)纖毛排空運(yùn)動(dòng)，有利于氣道分泌物排出。氨溴索：為粘液溶解劑，能增加呼吸道黏膜漿液腺的分泌，減少粘液腺分泌，從而降低痰液粘度；還可促進(jìn)肺外表活性物質(zhì)的分泌，增加支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，使痰液易于咳出。〔5〕吸痰：對(duì)于咳痰無力，呼吸道分泌物滯留者予以吸痰。必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰。二、改善營(yíng)養(yǎng)狀況營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食減少和機(jī)體代謝增加有關(guān)1.術(shù)前護(hù)理病人因吞咽困難而出現(xiàn)攝入缺乏，營(yíng)養(yǎng)不良，水、電解質(zhì)失衡，機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受降低，故應(yīng)積極改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，保證營(yíng)養(yǎng)的攝入。指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如雞湯、魚湯、米湯、菜汁、牛奶、雞蛋羹等，防止刺激性飲食。對(duì)僅能進(jìn)流食營(yíng)養(yǎng)狀況較差者，可遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體、電解質(zhì)或提供腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)。2.術(shù)后護(hù)理⑴靜脈高營(yíng)養(yǎng)護(hù)理可以提供機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，提高機(jī)體抵抗力，加速傷口愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。包括周圍靜脈和中心靜脈途徑，其選擇需視病情、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)液組成、輸液量及護(hù)理?xiàng)l件等而定。當(dāng)短期(<2周)、局部補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)或中心靜脈置管和護(hù)理有困難時(shí)，可經(jīng)周圍靜脈輸注；但當(dāng)長(zhǎng)期、全量補(bǔ)充時(shí)則以選擇中心靜脈途徑為宜。靜脈營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥：①糖代謝紊亂：主要表現(xiàn)為血糖異常升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)滲透性利尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、神志改變，甚至昏迷。對(duì)此，護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理：停輸葡萄糖溶液或含有大量糖的營(yíng)養(yǎng)液；輸入低滲或等滲氯化鈉溶液，內(nèi)加胰島素，使血糖逐漸下降；另一種主要表現(xiàn)為脈搏加速、面色蒼白、四肢濕冷和低血糖性休克；應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)師積極處理，推注或輸注葡萄糖溶液。故腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，葡萄糖的輸入速度應(yīng)小于5mg／(kg·min)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)糖代謝紊亂征象時(shí)，先抽血送檢血糖值再根據(jù)結(jié)果予以相應(yīng)處理。②脂肪代謝紊亂：表現(xiàn)為發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾腫大、骨骼肌肉疼痛等。一旦發(fā)現(xiàn)類似病癥，應(yīng)立即停輸脂肪乳劑。通常，20％的脂肪乳劑250ml約需輸注4～5小時(shí)。③血栓性淺靜脈炎：多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)?？梢娸斪⒉课坏撵o脈呈條索狀變硬、紅腫、觸痛，少有發(fā)熱現(xiàn)象。一般經(jīng)局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂可經(jīng)皮吸收的具抗凝、消炎作用的軟膏后可逐步消退。護(hù)理措施：①保證營(yíng)養(yǎng)液及輸注器具清潔無菌：營(yíng)養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，現(xiàn)用現(xiàn)配，不能及時(shí)輸入時(shí)，放置于4.C以下的冰箱內(nèi)暫存，在輸注前0.5-1小時(shí)取出，置室溫下復(fù)溫后再輸，并于24小時(shí)內(nèi)用完。②控制輸注速度：防止輸注過快引起并發(fā)癥和造成營(yíng)養(yǎng)液的浪費(fèi)，葡萄糖輸注速度應(yīng)控制在5mg/〔kg.min〕以下，輸注20%的脂肪乳劑250ml約需4～5小時(shí)。③高熱的護(hù)理：腸外營(yíng)養(yǎng)輸注過程中可能出現(xiàn)高熱，其原因可能是營(yíng)養(yǎng)液產(chǎn)熱；也可能是營(yíng)養(yǎng)物的過敏；還可能是導(dǎo)管感染，需查明原因給以處理。④靜脈炎的觀察與護(hù)理措施，每班嚴(yán)格交接，觀察有無靜脈炎的發(fā)生。發(fā)生靜脈炎，如屬一般留置針應(yīng)拔除，更換穿刺部位，給予局部熱敷，病癥應(yīng)在3天內(nèi)改善，假設(shè)無改善跡象應(yīng)通知醫(yī)師評(píng)估是否細(xì)菌感染。⑵飲食護(hù)理①術(shù)后早期吻合口處于充血水腫期，需禁飲禁食3～4日，禁食期間持續(xù)胃腸減壓，同時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。②術(shù)后第4～5日待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少、引流液顏色正常后，停頓胃腸減壓。③停頓胃腸減壓24小時(shí)后〔第5～6日〕，病人無呼吸困難、胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的病癥，可開場(chǎng)進(jìn)食。先試飲少量水，無特殊不適進(jìn)全清流質(zhì)飲食，以水為主，每次不超過100毫升，每2小時(shí)一次，每日6次。④逐漸參加半流質(zhì)飲食，以清淡、易消化的食物為主，如蛋花湯、爛面條、米粥等。⑤術(shù)后2周改為軟食。⑥術(shù)后3周如無特殊不適可進(jìn)普食，但仍應(yīng)注意少食多餐。術(shù)后飲食應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，不必強(qiáng)求一致，飲食原則是循序漸進(jìn)，由稀到干，少食多餐。防止進(jìn)食刺激性食物與碳酸飲料，防止進(jìn)食過快、過量；質(zhì)硬的藥片碾碎后服用，防止進(jìn)食花生、豆類等，以免導(dǎo)致吻合口瘺。囑病人餐后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，以防食物反流，反流病癥嚴(yán)重者，睡眠時(shí)最好取半臥位，并服用減少胃酸分泌的藥物。三、引流管的護(hù)理有引流不暢的可能與術(shù)后留置胸管、胃管、頸部引流管、及尿管有關(guān)。1.胸腔閉式引流及護(hù)理胸腔閉式引流又稱水封閉式引流，胸腔內(nèi)插入引流管，管的下方置于引流瓶的水中，利用水的作用，維持引流單一方向，防止逆流，以排出氣體或液體，重建胸膜腔負(fù)壓，使肺復(fù)*?！?〕目的：①引流胸腔內(nèi)積血、積液和積氣；②恢復(fù)和保持胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，保持縱隔正常位置；③促進(jìn)肺復(fù)*，防止感染。〔2〕適應(yīng)證：①中、大量氣胸，開發(fā)性氣胸，*力性氣胸；②胸腔穿刺術(shù)治療下肺無法復(fù)*者；③需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血胸者；④剖胸手術(shù)。〔3〕置管和置管位置：①明確胸膜腔內(nèi)氣體、液體的部位:根據(jù)胸部體征、胸部*線、B超檢查。②置管位置選擇：氣體大局部積聚在胸腔上部，液體大局部位于下部。因此氣胸引流一般選在鎖骨中線第2肋間隙；血胸引流選在腋中線與腋后線間第6或第7肋間隙。〔4〕引流管的選擇：排液的引流管選用質(zhì)地較硬、管徑為1.5～2cm的硅膠或橡膠管，不易折疊和堵塞，利于通暢引流；排氣的引流管選用質(zhì)地軟，管徑為1cm〔5〕胸腔引流的種類及裝置：常見的胸腔閉式引流裝置有兩種，目前臨床上廣泛使用的是各種一次性使用的胸腔引流裝置。①單瓶水封閉式引流：集液瓶?jī)?nèi)裝無菌生理鹽水，上有兩個(gè)空洞的嚴(yán)密橡皮塞，兩根中空的管由橡皮塞上插入，短管為空氣通路，長(zhǎng)管插至水面下3～4cm，另一端與病人的胸腔引流管相連。②雙瓶水封閉式引流：分為集液瓶和水封瓶，集液瓶介于病人和水封瓶之間，其橡皮塞上插兩根短管，一根短管與病人的胸腔引流管連接，另一根用一短橡皮管連接到水封瓶的長(zhǎng)管上。(6)胸腔閉式引流及護(hù)理1〕保持胸腔閉式引流系統(tǒng)的密閉：①引流管周圍用油紗布嚴(yán)密包蓋，隨時(shí)檢查整個(gè)引流裝置是否密閉。假設(shè)引流管從胸腔滑脫，應(yīng)緊急壓住引流管周圍的敷料或捏閉傷口處皮膚，消毒后用油紗布，暫時(shí)封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)一步處理；假設(shè)引流管連接處脫落或引流瓶破碎，應(yīng)緊急雙重夾閉胸腔引流管，消毒并更換引流裝置。②保持引流瓶直立，水封瓶長(zhǎng)管沒入水中3～4cm。③更換引流瓶、搬動(dòng)病人或外出檢查時(shí)，需雙重夾閉引流管，但漏氣明顯的病人不可夾閉引流管。2〕嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染：①保持引流裝置無菌。定時(shí)更換胸腔閉式引流瓶，并嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。②保持引流管口敷料清潔、枯燥，一旦滲濕或污染，及時(shí)更換。③引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60～100cm，防止逆行感染。3〕保持引流管通暢：通暢時(shí)有氣體或液體排出，或長(zhǎng)管中的水柱隨呼吸上下波動(dòng)。①最常用的體位是半臥位。術(shù)后病人血壓平穩(wěn)，應(yīng)抬高床頭30°～60°，以利于引流。②定時(shí)擠壓引流管，防止引流管阻塞、受壓、扭曲、打折、脫出。③鼓勵(lì)病人咳嗽、深呼吸和變換體位，以利胸腔內(nèi)氣體和液體的排出，促進(jìn)肺復(fù)*。4〕觀察和記錄：①觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄，如每小時(shí)引流量超過200ml〔或4ml／〔kg·h〕〕，引流液為鮮紅或暗紅，連續(xù)3個(gè)小時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。②密切觀察水封瓶長(zhǎng)管內(nèi)水柱波動(dòng)情況，一般水柱上下波動(dòng)*圍是4～6cm。水柱波動(dòng)過大，超過10cmH?O，提示肺不*或胸膜腔內(nèi)殘腔大；深呼吸或咳嗽時(shí)水封瓶?jī)?nèi)出現(xiàn)氣泡，提示胸膜腔內(nèi)有積氣；水柱靜止不動(dòng)，提示引流管不通暢或肺已復(fù)*。5〕妥善固定：將引流瓶置于平安處，并妥善安置，以免意外踢倒，保持引流瓶位置低于胸壁引流口平面60～100cm。6〕拔管：①指征：24小時(shí)引流液少于50ml，或膿液少于10ml，無氣體溢出，病人無呼吸困難，聽診呼吸音恢復(fù)，胸部*線顯示肺膨脹良好，可考慮拔管。②拔管：協(xié)助醫(yī)師拔管，囑病人深吸氣，然后摒住，迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，包扎固定。③觀察：拔管后24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)注意觀察病人是否有胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲血、滲液和皮下氣腫等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。2.胃管的護(hù)理〔1〕術(shù)前留置胃管：術(shù)日晨常規(guī)留置胃管，行胃腸減壓，通過梗阻部位困難時(shí)，不能強(qiáng)行置入，以免戳穿食管，可將胃管置于梗阻食管上方，待手術(shù)中調(diào)整。〔2〕術(shù)后胃腸減壓的護(hù)理：①術(shù)后3～4日內(nèi)持續(xù)胃腸減壓，妥善固定胃管，防止脫出。②嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色、性狀、氣味并準(zhǔn)確記錄。假設(shè)引流出大量鮮血或血性液，病人出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏增快、尿量減少等，應(yīng)考慮吻合口出血，需立即通知醫(yī)師并配合處理。③經(jīng)常擠壓胃管，防止堵塞。假設(shè)胃管不通暢，可用少量生理鹽水沖洗并及時(shí)回抽。④胃管脫出后應(yīng)立即通知醫(yī)師，密切觀察病情，不應(yīng)盲目插入，以免戳穿吻合口部位，造成吻合口瘺。3.頸部引流管的護(hù)理⑴在保證妥善固定的前提下，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，頭多偏向左側(cè)〔左側(cè)頸部吻合〕防止吻合口*力過大，影響愈合，促進(jìn)引流。⑵定時(shí)擠壓引流管防止堵塞。⑶觀察傷口周圍及敷料滲血情況。⑷觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)。4.尿管的護(hù)理⑴保持引流通暢：防止導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞。⑵訓(xùn)練膀胱功能：進(jìn)展骨盆底肌訓(xùn)練，定時(shí)開放導(dǎo)尿管，3-4小時(shí)一次，使膀胱定時(shí)充盈、排空、促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。⑶防止逆行感染：定時(shí)更換尿袋，嚴(yán)格無菌操作；觀察記錄尿液量、顏色、性質(zhì)，假設(shè)發(fā)現(xiàn)尿液混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及時(shí)進(jìn)展膀胱沖洗；使尿管及尿袋低于恥骨聯(lián)合水平，切忌尿液逆流。⑷保持尿道口清潔，每日用0.1%新潔爾滅溶液清潔尿道口2次四、減輕疼痛疼痛與手術(shù)后組織損傷有關(guān)護(hù)理措施1．生理方面幫助病人處于舒適體位，使肌肉松弛，減少可能產(chǎn)生疼痛的肌肉阻力。及時(shí)評(píng)估病人疼痛的情況，幫助病人找到減輕疼痛的方法，保證病人的休息。2．心理支持應(yīng)盡量陪伴病人，允許并鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的感受，并對(duì)其感受表示理解。指導(dǎo)病人一些預(yù)防及減輕疼痛的技巧，讓其有自我控制的能力。此外，在進(jìn)展任何可能會(huì)引起疼痛的處置前都應(yīng)告知病人，讓其有思想準(zhǔn)備。3．藥物止痛及時(shí)為病人應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，藥物的劑量、給藥途徑等嚴(yán)格遵醫(yī)囑。使用止痛藥物的考前須知有：〔1〕使用前要了解止痛藥物的作用、給藥途徑、劑量、藥物副作用、適應(yīng)證和禁忌證?！?〕病人未明確診斷之前，勿隨意使用止痛藥，以免掩蓋或延誤病情?！?〕術(shù)后疼痛盡量做到疼痛發(fā)作前給藥，開場(chǎng)給足劑量，以后改為維持量。必要時(shí)聯(lián)合用藥?！?〕如果非麻醉性藥物能夠到達(dá)止痛效果，就不要使用麻醉性藥物?！?〕用藥后評(píng)估和記錄止痛效果。注意觀察病人用藥后的反響，根據(jù)個(gè)人情況調(diào)整用藥劑量。使用麻醉性藥物時(shí)盡量防止病人成癮。1.遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，并注意觀察是否出現(xiàn)呼吸抑制及鎮(zhèn)痛效果，根據(jù)需要適當(dāng)調(diào)整。4．胸帶約束、咳嗽時(shí)協(xié)助固定胸部，減輕咳嗽時(shí)切口的*力，減輕疼痛。5．安康教育有些病人認(rèn)為手術(shù)后疼痛是不可防止的，應(yīng)該忍受。所以，應(yīng)向病人講解與疼痛有關(guān)的知識(shí)，術(shù)后疼痛可能帶來的影響及應(yīng)對(duì)的方法，幫助病人舒適平安地渡過圍手術(shù)期。五、心理護(hù)理焦慮與恐懼與對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂疾病預(yù)后等有關(guān)護(hù)理措施1、建立良好的醫(yī)患關(guān)系建立良好的醫(yī)患關(guān)系是穩(wěn)定患者情緒的重要一環(huán).所以要主動(dòng)了解其心理狀態(tài),要主動(dòng)熱情與病人交談,以良好的言行神態(tài)給病人以溫暖,信心和力量,使病人產(chǎn)生信任感,平安感,減少顧慮,減少煩惱,以最正確心態(tài)承受手術(shù)。2、注重宣教和解釋工作指導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)疾病，手術(shù)能改善病人的進(jìn)食，提高生活質(zhì)量，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。針對(duì)患者的不同心理狀態(tài),主動(dòng)講解手術(shù)和各項(xiàng)治療，護(hù)理的意義、方法、大致過程，以及讓同病室病人進(jìn)展現(xiàn)身說法，往往這樣效果較好，盡可能的減輕其不良反響并和家屬一起向患者做一些勸解工作,鼓勵(lì)患者樹立起戰(zhàn)勝病魔,克制困難的信心,并爭(zhēng)取親屬在經(jīng)濟(jì)方面的積極支持和配合，以消除患者的各種思想顧慮，心理狀態(tài)趨向平穩(wěn).3、嚴(yán)格遵守職業(yè)紀(jì)律對(duì)癌癥病人,應(yīng)注意實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療制度,尊重理解病人隱私,不能當(dāng)著病人的面談?wù)摬∏榕c預(yù)后,不能有任何蔑視的表示和取笑的言行.并要鼓勵(lì)病人正確對(duì)待病情,鼓足生活勇氣,一心一意配合手術(shù).4、高質(zhì)量的完成術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理術(shù)前一日,麻醉醫(yī)生,巡回護(hù)士應(yīng)與病房醫(yī)護(hù)人員一起做好術(shù)前準(zhǔn)確工作，對(duì)精神緊*恐懼、焦慮猜疑等心理狀態(tài)嚴(yán)重者,于前一日晚給予鎮(zhèn)靜劑。5.食管癌術(shù)后，病人常因?yàn)樘弁?、短期?nèi)不能正常進(jìn)食和擔(dān)憂預(yù)后產(chǎn)生焦慮與恐懼，護(hù)士應(yīng)及時(shí)傾聽病人的主訴，講解各種治療和護(hù)理的意義，協(xié)助并鼓勵(lì)病人配合治療和護(hù)理。六、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理㈠吻合口瘺包括頸部吻合口瘺和胸內(nèi)吻合口瘺。其中胸內(nèi)吻合口瘺是食管癌術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后5～10日，死亡率高達(dá)50%，是造成病人死亡的主要原因。1.吻合口瘺發(fā)生原因

1)生理解剖學(xué)原因：食管缺乏漿膜層，且肌纖維呈縱形走向，容易發(fā)生撕裂。食管血液供給呈節(jié)段性，缺乏豐富的血管網(wǎng)，易造成吻合口缺血。假設(shè)術(shù)中損傷食管的營(yíng)養(yǎng)血管或縫合等原因，都會(huì)形成吻合口血運(yùn)不良而發(fā)生吻合口瘺。

2〕吻合口*力太大：縫合處*力過大及縫合技術(shù)欠佳都是造成吻合口瘺的原因。術(shù)后護(hù)理不當(dāng)：最常見的是胃腸減壓管受壓、打折導(dǎo)致不暢，負(fù)壓不夠，造成腸腔胃內(nèi)過度膨脹，致使吻合口*力增高。其次，進(jìn)食過早，過量，導(dǎo)致胃過度扭轉(zhuǎn)引起幽門梗阻而致胃極度擴(kuò)*，造成吻合口瘺。

3〕感染、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等：患者營(yíng)養(yǎng)不良是吻合口瘺的重要因素。術(shù)前由于食管癌患者長(zhǎng)時(shí)間不同程度的進(jìn)食困難，絕大局部患者術(shù)前入量缺乏。全身?xiàng)l件差，術(shù)前未予糾正嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、貧血，加之手術(shù)打擊大,代謝增高,術(shù)后要求禁食1周,加重患者營(yíng)養(yǎng)不良,嚴(yán)重影響了吻合口的愈合并增加吻合口瘺的發(fā)生2.臨床表現(xiàn)：頸部吻合口瘺表現(xiàn)為頸部切口紅、腫、疼痛,切口滲液或切口有似營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)滲出。胸內(nèi)吻合口瘺表現(xiàn)：①高熱：體溫突然升高，到達(dá)38.6℃～39.5℃，心率增快、胸悶、氣促、胸痛、不能平臥、末梢血氧飽和度降低、吸氧后不能緩解、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，伴有中毒病癥。②胸腔引流液為渾濁液，有食物殘?jiān)?。?.護(hù)理1〕頸部吻合口瘺的護(hù)理：①確定吻合口瘺后立即開放傷口，充分引流，以防分泌物及食物殘?jiān)M(jìn)入胸腔，造成膿胸。隨時(shí)更換敷料，保持切口清潔②減輕吻合口*力術(shù)后病情穩(wěn)定后指導(dǎo)病人將床頭抬高，保持頭、頸前曲位，限頸部后伸并囑病人頭頸部不要左右搖動(dòng)，減少頸部活動(dòng)，減輕吻合口*力，促進(jìn)吻合口愈合。2〕胸內(nèi)吻合口瘺的護(hù)理：①囑病人立即禁飲食。②協(xié)助醫(yī)師行胸腔閉式引流并常規(guī)護(hù)理。③合理應(yīng)用抗生素：對(duì)傷口分泌物進(jìn)展細(xì)菌培養(yǎng)，在發(fā)熱頂峰期抽取血培養(yǎng)加藥敏，選擇敏感的抗生素。④嚴(yán)密觀察生命體征，對(duì)高熱患者及時(shí)降溫。出現(xiàn)休克，應(yīng)積極抗休克治療。⑤遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。⑥心理護(hù)理：護(hù)理人員要及時(shí)進(jìn)展心理疏導(dǎo)，撫慰鼓勵(lì)患者，講明術(shù)后吻合口瘺是治療中可能發(fā)生的并發(fā)癥。不會(huì)危及生命，只要積極配合治療，切口就會(huì)很快愈合，去除緊*情緒，主動(dòng)配合治療。㈡乳糜胸是食管癌切除術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多因手術(shù)傷及胸導(dǎo)管或其小的分支，多發(fā)生于術(shù)后2～10日。輕者可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，機(jī)體免疫功能下降，重者可致呼吸循環(huán)衰竭甚至死亡。因此食管癌術(shù)后加強(qiáng)胸引管的觀察與護(hù)理，及早發(fā)現(xiàn)乳糜胸征象，并采取積極有效的治療和護(hù)理措施，顯得尤為重要。

1.臨床表現(xiàn)

乳糜胸患者均有不同程度的胸悶、氣短、心悸、呼吸困難等病癥；在體征上，有縱隔移位、脈率加快、血壓下降，患側(cè)呼吸音降低、叩診濁音。從胸腔引流管可引出大量液體，術(shù)后早期胸液多呈血性、淡紅或淡黃色。如已進(jìn)食，特別是進(jìn)食乳劑類之后，則出現(xiàn)典型的乳白色液體。因?yàn)榇罅苛馨鸵旱膯适?，在較短時(shí)期內(nèi)，患者可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、不同程度的貧血、低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂。2．護(hù)理：⑴觀察生命體征變化：耐心傾聽患者主訴，注意病人有無胸悶、氣促、心悸、甚至血壓下降。⑵協(xié)助處理：假設(shè)診斷成立，應(yīng)迅速處理，留置胸腔閉式引流，及時(shí)引流胸腔內(nèi)乳糜液，確保引流管的通暢及有效引流，使肺膨脹。⑶囑病人禁飲食，并給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。發(fā)生乳糜胸后機(jī)體會(huì)喪失大量的脂肪，淋巴液及電解質(zhì)，容易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，免疫力低下，易感染，因此禁食期間，應(yīng)遵醫(yī)囑給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸或卡文，及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)，白蛋白、血漿等，合理安排輸液順序，保持均衡營(yíng)養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡，提高機(jī)體免疫功能。⑷發(fā)生乳糜胸后機(jī)體免疫功能下降，容易繼發(fā)感染，應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用抗生素，定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，指導(dǎo)有效的咳嗽，咳痰方法，預(yù)防肺不*及肺部感染，及時(shí)檢查電解質(zhì)，維持酸堿平衡，防止繼發(fā)吻合口瘺的發(fā)生。⑸保守治療無效者，手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管。⑹心理護(hù)理：發(fā)生乳糜胸后患者體質(zhì)虛弱，加上胸悶氣短，呼吸困難，會(huì)引起患者及家屬的焦慮，疑心，加之術(shù)后全身管道，活動(dòng)不便會(huì)造成患者情緒低落，對(duì)治療有抵觸心理，我們應(yīng)該做好解釋工作，鼓勵(lì)并幫助患者樹立信心，講解心理問題對(duì)疾病恢復(fù)的不利影響及積極配合治療的重意義，介紹成功病例和藥物治療的作用、效果及治療中的考前須知，解除恐懼心理，多給予關(guān)心和心理支持，取得患者的信任。㈢心律失常是食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后4日內(nèi)，常見的有心動(dòng)過速、心房纖顫、室性或室上性期前收縮等。假設(shè)處理不當(dāng)，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命。

心律失常原因分析：年齡

高齡是食管癌術(shù)后發(fā)生心律失常的重要原因之一。術(shù)前合并疾患

與患者心肺代償功能差，對(duì)手術(shù)的耐受力差密切相關(guān)3.手術(shù)因素

1)麻醉及手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)易引起術(shù)后心臟并發(fā)癥。

2)開胸手術(shù)致胸腔負(fù)壓消失，血流動(dòng)力學(xué)改變，心臟負(fù)荷加重，牽拉肺組織致通氣／血流比值下降，兒茶酚胺大量釋放引起心律失常。

3)食管癌的慢性消耗和吞咽困難使患者術(shù)前已存在貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、失血代償能力低下等。一旦術(shù)中失血過多，往往創(chuàng)面滲血滲液更多，手術(shù)創(chuàng)傷更大。而這些客觀原因，均可導(dǎo)致患者術(shù)后低血容量或貧血不能及時(shí)糾正，從而增加心律失常的發(fā)生率。4.缺氧

食管癌開胸術(shù)后，由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛等刺激，影響患者的肺通氣和換氣功能，致低氧血癥及CO2潴留，激發(fā)心律失常。5.水電解質(zhì)、酸堿失衡術(shù)前術(shù)中失水，術(shù)后引流及創(chuàng)面滲血、滲液未能及時(shí)補(bǔ)足，以及心功能不全患者控制補(bǔ)液、使用利尿劑，均可導(dǎo)致水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。尤其是低血鉀，能增加心肌應(yīng)激性，誘發(fā)心律失常。6.其他

術(shù)后疼痛、焦慮、發(fā)熱、咳嗽、補(bǔ)液速度過快、肺部感染，以及術(shù)后并發(fā)吻合口瘺，胸腔積液、膿胸、氣胸等使縱隔、心臟受壓，容易導(dǎo)致心律失常。

護(hù)理：

1.術(shù)前護(hù)理：

(1)合并高血壓者給予適當(dāng)降壓，控制血壓較根底血壓降低20～30mmHg為宜；合并冠心病者應(yīng)用擴(kuò)血管藥物及鈣拮抗劑。糾正貧血，適當(dāng)補(bǔ)液，防止術(shù)后低血容量。鉀攝入缺乏者，適量補(bǔ)鉀，使血鉀維持在4.0mmol／L以上。

(2)加強(qiáng)心肺功能鍛煉。通過腹式呼吸、有效咳嗽咳痰，提高肺通氣情況，防止心肌缺血、缺氧誘發(fā)心律失常的發(fā)生。

2．術(shù)后護(hù)理：

1)呼吸系統(tǒng)護(hù)理：①密切觀察呼吸、SPO2的變化，充分有效給氧，維持SPO2在95%以上。②加強(qiáng)呼吸道管理：術(shù)后病情平穩(wěn)后取半臥位，給予霧化吸入，定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)咳嗽咳痰，及時(shí)有效清理呼吸道分泌物，保持通暢、預(yù)防誤吸，防止低氧和