ICU

的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛華中科技大學同濟醫(yī)院麻醉學教研室萬

里ICU的患者處于強烈的應激環(huán)境之中（l）自身嚴重疾病的影響（2）環(huán)境因素（3）隱匿性疼痛（4）對未來命運的憂慮極度的“無助”和“恐懼”，構成對患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及其生命安全不實施有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果u休息睡眠不足?疲勞、定向力模糊、易激惹?出現幻覺、恐懼、絕望、抑郁等異常心理u應激反應加重?心率增快、血壓升高，心肌耗氧增加?呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞?免疫功能降低?持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)，病情加重甚至導致MODS治療軀體疾病和心理安撫同步?

搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感?

使患者不感知或者遺忘其在危重階段的各種痛苦?

避免這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療?

鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜應作為ICU內患者的常規(guī)治療重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護的重要組成部分v

解除焦慮、恐懼v

減輕生理應激反應v

解除疼痛v

使機械通氣容易進行v

完成床邊護理、診斷與治療v

恢復患者的晝夜生理節(jié)律鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療并不等同?

對于同時存在疼痛因素的患者，應首先實施有效的鎮(zhèn)痛治療?

鎮(zhèn)靜治療則是在祛除疼痛因素的基礎之上幫助患者克服焦慮，誘導睡眠和遺忘的進一步治療?

實施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療之前，應盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮躁

動?

躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)?

在綜合ICU中，70%以上的患者發(fā)生過躁動?

躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經鼻或經口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等?

躁動可導致患者與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導管，甚至危及生命?

及時發(fā)現躁動，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況譫

妄?

譫妄：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。短時間內出現意識障礙和認知能力改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵?

ICU患者因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經系統(tǒng)病變等原因，可以出現譫妄癥狀，且長時間置身于陌生而嘈雜的ICU環(huán)境會加重譫妄的癥狀?

表現為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變；伴有或不伴有躁動狀態(tài)；還可以出現整個白天覺醒狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒睡眠障礙睡眠障礙包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等原因包括：（l）多種原因造成的持續(xù)噪音（2）燈光刺激（3）高強度的醫(yī)源性刺激（4）疾病本身的損害以及患者對自身疾病的擔心和不了解n患者在ICU睡眠的特點是短暫睡眠，覺醒和快速動眼（REM）睡眠交替?；颊呖靹友鬯呙黠@減少，睡眠質量下降。使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動，延緩疾病的恢復鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜評估定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達到預期目標。1.

Ramsay評分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準，分別反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)。2.

Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（sedation-agitationscale,SAS）:根據患者七項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分3.

肌肉活動評分法（motoractivityassessmentscale,MAAS）：自SAS演化而來，通過7項指標來描述患者對刺激的行為反應，對危重病患者也有很好的可靠性和安全性Ramsay評分分描

述值1

患者焦慮、躁動不安患者配合，有定向力、安靜23

患者對指令有反應嗜睡，對輕叩眉間或大4聲聽覺刺激反應敏捷嗜睡，對輕叩眉間或大5聲聽覺刺激反應遲鈍6

嗜睡，無任何反應Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS分

值描

述定義拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉掙扎7危險躁動654非常躁動

需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管躁動

焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜安靜合作

安靜，容易喚醒，服從指令嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并服從指簡單指令，但又迅速入睡3鎮(zhèn)靜21非常鎮(zhèn)靜

對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動不能喚醒

對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令肌肉活動評分法

MAAS分

值定義描

述無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來6危險躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或將肢體伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或將肢體伸出床沿）5躁動43煩躁但能配合

無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動觸摸、叫姓名有反應2僅對惡性刺激有反應10可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，惡性刺激時有肢體運動惡性刺激時無運動無反應術后疼痛評分法分描

述值0

咳嗽時無疼痛1

咳嗽時有疼痛安靜時無疼痛，234深呼吸時有疼痛安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受腦電圖雙頻譜指數(BIS)以數千患者EEG資料為基礎，經統(tǒng)計學處理后得到的腦電信息定量反映麻醉藥/鎮(zhèn)靜藥對皮層的抑制情況(鎮(zhèn)靜程度)，已被FDA認可用于ICU患者鎮(zhèn)靜程度評估BIS做ICU鎮(zhèn)靜程度測定100鎮(zhèn)靜過度80鎮(zhèn)靜適度60402054%鎮(zhèn)靜不足30.6%15.4%0在ICU有69%的患者鎮(zhèn)靜不當鎮(zhèn)靜不足并發(fā)癥§恐懼和焦慮感增強§產生不良記憶§不能耐受某些特殊治療§相關并發(fā)癥增多§治療時間延長鎮(zhèn)靜過度并發(fā)癥§延長機械通氣時間§增加住院時間§掩蓋病情變化§診斷/治療/護理費用增加§相關并發(fā)癥增多鎮(zhèn)靜程度分級標準分度鎮(zhèn)靜情況患者處于清醒或朦朧狀態(tài)，焦慮、躁動不安；血壓往往偏高、心率較快；吞咽活躍，自主呼吸強烈、人機對抗明顯；呼吸機及其他治療難以正常實施輕度患者處于安靜或睡眠狀態(tài)，對各種較強刺激有反應；血壓、心率穩(wěn)定；有自主呼吸，但無人機對抗；各種治療能夠正常實施中度患者處于完全抑制狀態(tài)，瞳孔縮小，對外界刺激

沒有反應；血壓偏低、心率緩慢；沒有或偶有自主呼吸，主要由呼吸機輔助呼吸重度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則！ICU中常用的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥

嗎啡

哌替啶

阿芬太尼

安定

芬太尼

氟哌利多

咪唑安定

異丙嗪使用最廣泛的藥物：v

苯二氮卓類藥物v

異丙酚n

短期鎮(zhèn)靜（≤3d），丙泊酚與咪唑安定產生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快，拔管時間明顯早于咪唑安定；但未能縮短患者在ICU的停留時間n

長期（>3d）鎮(zhèn)靜，與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早n

在誘導期丙泊酚較易出現低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制；用藥期間咪唑安定可產生更多的遺忘n

在鎮(zhèn)靜過程中實施每日喚醒計劃，即每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進行），以評估患者的精神與神經功能狀態(tài)n

為防止戒斷癥狀，停藥不應快速中斷而是有計劃地逐漸減量咪唑安定之主要特征v

消除半衰期短v

水溶性v

鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強v

順行性遺忘作用強v

易于與其他藥物聯(lián)合應用咪唑安定之主要特征n

咪唑安定起效快，持續(xù)時間短，清醒相對較快n

適用于治療急性躁動患者n

注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量患者尤其顯著n

咪唑安定長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰患者尤為明顯n

部分患者還可產生耐受現象咪唑安定ICU中的長程鎮(zhèn)靜a.

鎮(zhèn)靜誘導：0.03～0.1mg/Kgb.

持續(xù)輸注：0.03～

0.2mg/Kg/hr,以達到Ramsay評分3

～

4級c.

每日暫停給藥一次，以評估患者恢復進度可用生理鹽水配成0.1%濃度(1mg/ml)，微量泵注入☆

用藥原則：適量、個體化、經常檢查鎮(zhèn)靜深度☆

經常間歇嘗試減量或停藥丙泊酚n

丙泊酚起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，容易控制n

丙泊酚亦可產生遺忘作用和抗驚厥作用n

丙泊酚單次注射時可出現暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩n

丙泊酚使用時可出現外周靜脈注射痛n

部分患者長期使用后可能出現耐藥現象，肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學參數影響不明顯n

丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，長期或大量應用可能導致高甘油三醋血癥n

乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過12hn

丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內壓（ICP），降低腦氧代謝率（CMRO2）的作用。用于顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高n

丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，利于進行神經系統(tǒng)評估n

丙泊酚還有直接擴張支氣管平滑肌的作用得普利麻用法?適用于正在接受有創(chuàng)機械通氣的患者?因半衰期短，因此最好采用持續(xù)輸注的辦法來達到鎮(zhèn)靜的目的?具體用法

首先靜脈注射負荷量(1～2mg/kg)，然后給予維持量[0.5～4.0mg/(kg.h)]持續(xù)泵入。輸注速率可根據所需要的鎮(zhèn)靜深度進行調節(jié)a2-受體激動藥?劑量依賴性鎮(zhèn)靜和抗焦慮（腦和藍斑核）?鎮(zhèn)痛（脊髓和脊髓上部位）?減少血漿兒茶酚胺濃度?中樞性降壓和減慢心率?利尿（抑制ADH分泌和拮抗ADH腎小管作用）?抑制涎腺分泌Physiologyof

Adrenoceptors2Alpha

AdrenergicReceptor2Pharmacologyn

Adrenergicreceptors¨

Regulatereleaseofneurotransmitters¨

Controlepinephrine,norepinephrine

release¨

Modulatesympatheticresponse“negativefeedbackloop”Dexmedetomidine

andtheCNSCEREBRUMn

Sitesofaction¨

Brain(locus

ceruleus)¨

Spinalcord¨

Autonomicnervesn

CNSPONSCEREBELLUM¨

Sedation/hypnosis¨

Anxiolysis¨

AnalgesiaDexmedetomidineFOURTHVENTRICLELOCUSCERULEUSSpinal

Cordn

Autonomicnerves

Sympatheticactivity¨

BP,

HR常用

激動劑2可樂定右美托咪定選擇性:

:

200:1

n

選擇性:

:

1620:1n2

12

1n

t

5

minn

t

10

min1/21/2n

t

2

hrs1/2靜脈n

t

8

hrs1/2nn

PO,

帖片,

硬膜外n

抗高血壓藥n

鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛主要是鎮(zhèn)靜nn

輔助鎮(zhèn)痛可樂寧右美托咪啶HHCH3ClNNNNCH3NCH3Cl右美托咪啶-血流動力學雙向、劑量依賴性血壓反應低劑量?阻斷交感活性?主要作用:

降低血壓?降低循環(huán)中兒茶酚胺的含量?降低外周神經節(jié)神經遞質的傳遞右美托咪啶

-

血流動力學高劑量血壓升高-

α

激活2B血管收縮α1

激活Ebert,

Anesthesiology,

2000右美托咪啶

-

血流動力學劑量依賴性地減慢心率交感張力迷走張力右美托咪啶遺忘催眠抗焦慮鎮(zhèn)痛右美托咪啶呼吸穩(wěn)定止涎心血管穩(wěn)定ACC/AHA推薦?

圍術期

激動劑的使用為Ⅱb級推薦2?

用來控制圍術期高血壓?

降低冠心病或冠心病高?；颊叩膰g期風險?

降低總死亡率和心肌缺血的發(fā)生率?

術后應該持續(xù)使用72小時以上右美托嘧定適應癥鎮(zhèn)靜、催眠、麻醉作用?

DEX獨特的“清醒鎮(zhèn)靜”的?

類似于自然睡眠的非快速動眼相?

患者在無外界刺激的情況下處于睡眠狀態(tài)?

但很容易被言語刺激喚醒，并與醫(yī)護人員進行合作與交流?

刺激消失后很快又進人睡眠狀態(tài)ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛?

DEX的患者呈現獨特的“清醒鎮(zhèn)靜”作用?

能很好的耐受氣管導管和機械通氣?

對鎮(zhèn)痛藥的需求大大減少?

譫妄發(fā)生率低于咪達唑侖?

喚醒后能進行良好的合作、交流?

尤其適用于需不斷進行神經功能評估的患者?

A

new

era

for

sedation

in

ICU

patients：JAMA.2009;301(5):542-4ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛?

DEX不延長患者的拔管時間和出室時間，不抑制呼吸功能?

血流動力學更易于維持穩(wěn)定，對于心功能受損的患者尤其有利?

用于感染、膿毒血癥、全身炎癥反應的患者不增加風險?

不影響皮質類固醇激素的合成?

不抑制白細胞功能ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛?輸注易于控制，起效、清除快?有特異性拮抗劑?在腎功能嚴重受損人群清除不受影響?長時間應用能很好耐受，且無撤藥反應?在兒童及嬰兒均已得到安全的應用Dexmedetomidine

Caveats(1)n

Dexmedetomidine

mayproducesympatholysis

withhypotensionandbradycardia.Therapeuticapproacheswhenrequiredinclude:?

Decrease/stoptheinfusion?

IVfluidadministration?

Elevatethelowerextremities?

Administer

vasopressor

agentsDexmedetomidine

Caveats(2)n

Usewithcautioninpatientswithadvancedheartblockn

Usewithcautionin

hypovolemic

patientsn

Donotuseifthepatientisin

shockn

TransientincreasesinbloodpressuremayoccurduringtheloadinginfusionDexmedetomidine

Caveats(3)n

Dexmedetomidine

maypotentiatetheeffectsofotheragentsincluding¨Opioids¨Sedatives/hypnotics¨Anesthetics¨Vasoactive

agentsDexmedetomidine

Caveats(4)n

Patientscanbe

arousable,alert,andanswerquestionswhenstimulated,butthisshouldnotbeconsideredalackofefficacyn

Patientscanreturntotheirpreviouslevelofsedationwhenleftalone,andaretranquilandtolerantoftheendotracheal

tubeExtubation

inDexmedetomidinen

Dexmedetomidine

hasbeencontinuouslyinfusedinmechanicallyventilatedpatientspriorto

extubation,duringextubation,andpost-extubationn

Itisnotnecessarytodiscontinuedexmedetomidine

priorto

extubation.治療撤藥反應n

阿片類及苯二氮革類藥是ICU患者的常用藥物，長期應用而產生的依賴性往往用逐漸減量的撤藥方法難以戒除n

有報道在兒童及嬰兒，應用阿片類及苯二氮革類藥物長達7個月后，用DXM可平

穩(wěn)而迅速地撤藥，而無煩躁、高血壓、心動過速等撤藥反應n

對有濫用藥物史，并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、呼吸機相關肺炎而長時間用多種藥物鎮(zhèn)靜的成人,DXM亦成功實現了撤機及撤藥多中心、前瞻性、雙盲、隨機、對照n

Riker等進行的多中心臨床研究是一項前瞻性、雙盲、隨機對照研究，共納入375例需進行機械通氣時間＞24小時的ICU患者。使用RASS鎮(zhèn)靜評分和譫妄評定方法評價患者的鎮(zhèn)靜水平和發(fā)生譫妄的情況。n

納入者分別接受右美托咪定（每小時0.2～1.4μg/kg，244例）和咪達唑侖（每小時0.02～0.1mg/kg，122例）鎮(zhèn)靜，維持輕度鎮(zhèn)靜水平（RASS評分-2～1）直至拔管或開始用藥后30天。主要評估指標為達到目標鎮(zhèn)靜水平鎮(zhèn)靜時間的比例，次要評估指標包括譫妄發(fā)生率和持續(xù)時間，芬太尼和開發(fā)標簽的咪達唑侖的使用量，機械通氣時間，不良反應及護士的評估情況等。DEX機械通氣時間縮短，譫妄、高血壓和心動過速減少n

結果顯示，兩組患者達目標鎮(zhèn)靜水平的鎮(zhèn)靜時間百分比無顯著差異，分別為77.3%與75.1%（P=0.18）。右美托咪定組患者譫妄發(fā)生率為54%，而咪達唑侖組為76.6%（P<0.001）。右美托咪定組患者的平均拔管時間較咪達唑侖組短1.9天（P=0.01）。兩組患者的平均ICU住院時間相似，分別為5.9天與7.6天（P=0.24）。右美托咪定組患者更容易發(fā)生心動過緩，但需治療的心動過緩發(fā)生例增加無顯著意義。同時，右美托咪定組患者發(fā)生心動過速和需要治療的高血壓發(fā)生率降低。常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥副作用比較肌松藥在ICU中的應用在ICU中，肌松藥的適應證包括：(1)需要反比通氣或有二氧化碳蓄積的嚴重急性呼吸窘迫綜合征；(2)需要改善胸壁順應性的重度呼吸衰竭；(3)不適宜的反射性通氣過度(中樞神經系統(tǒng)疾病)；(4)過度顫抖；(5)需要靜止不動(為了便于MRI、CT掃描、氣管插管、氣管切開等操作)；(6)破傷風。肌松藥的選擇n

必須同時與鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥一起用肌松藥n

如果需要的肌松時間較長且患者的腎功能正常，則一般選用長效肌松藥，如潘庫溴銨、哌庫溴銨和杜庫氯銨n

如有心血管疾病尤其嚴重心臟缺血或腎功能不全，就該選用維庫溴銨、阿曲庫銨或順式阿曲庫銨n

由于阿曲庫銨獨特的代謝途徑，對于有顯著肝臟或腎臟疾病的病人，用阿曲庫銨或順式阿曲庫銨較安全；且ICU中持續(xù)輸注時引起組胺釋放的可能較小肌松藥的給藥方式n

常用肌松藥的一般輸注速度為：潘庫溴銨0.08～0.1mg·kg-1·h-1維庫溴銨0.8～

1.2μg·kg-1·h-1阿曲庫銨0.3～

0.6mg·kg-1·h-1如可能，每隔24～48小時必須停止輸注(即“

藥物假期”)，來重新估計是否繼續(xù)需要肌松。1.

維庫溴銨（萬可松Vecuronium）中效肌松藥。無心臟解迷走作用，無組胺釋放作用，對循環(huán)影響小。主要經肝臟排泄，腎衰時可以使用，蓄積作用少2.

阿曲庫銨（卡肌寧Atracurium）中效肌松藥。經Hoffman消除自行降解，可用于肝腎功能不全的患者。有輕度組胺釋放作用3.

順式阿曲庫銨（Cisatracuriumdesylate）效力是阿曲庫銨的2

～

3倍Metabolismof

NMBANMBALiverKidneyCommentsAtracuriumNoNoHofmanneliminationCisatracuriumVecuroniumPancuroniumNoYesYesNoYesYesHofmanneliminationEliminatedprimarilybyliverEliminatedprimarilybykidneyRocuroniumYesYesEliminatedprimarilybyliverSummaryofRecomme