合理用藥抗菌藥物合理運用1第一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五一、臨床抗菌藥物的

合理應用2第二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五抗生素選擇時需考慮的因素藥物感染部位濃度對細菌MIC結果微生物學抗菌機制抗菌譜藥代動力學吸收、分布、代謝、排泄給藥方案藥效學時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時效臨床效果細菌清除患者依從性耐受性耐藥產(chǎn)生3第三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五優(yōu)化抗菌治療的重要理論依據(jù)是抗菌藥物藥動學/藥效學（PK/PD）的研究成果。4第四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五●藥動學定義：在經(jīng)典的藥理學中的定義是機體對藥物的作用（Whatthebodydoestothedrug）即藥物體內(nèi)過程，A.D.M.E。決定著藥物在血清、體液和組織中濃度隨時間的變化過程?！袼巹訉W參數(shù)：通過血藥濃度-時間曲線可計算出AUC、Cmax、Tmax、Vd、CL及t1/2等PK參數(shù)，對新藥開發(fā)、制訂抗生素的臨床治療方案，并為新藥人體生物利用度、生物等效性測定，個體與群體藥代動力學輪廓提供了十分有益的資料?？咕幬锏乃幋鷦恿W5第五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五評價抗菌藥物治療作用的PK參數(shù)Cmaxmg/L：最高血藥濃度（maximumplasmaconcentration）tmaxh：給藥后達到最高血藥濃度的時間，簡稱達峰時間（timeafterdoingatwhichmaximumplasmaconcentrationisreached）T1/2h：藥物的消除半衰期，簡稱半衰期（eliminationhalflifeofdrug）AUCmgh/L：藥時曲線下面積（areaundertheplasmaconcentration－timecurve）VdL：表觀分布容積（apparentvolumeofdistribution）6第六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五PKparameters時間（μg/mL）CmaxBCTmaxAUC血藥濃度7第七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五Vd表觀分布容積體內(nèi)的藥物按血漿濃度分布時，所需體液的理論容積。是藥物的特征參數(shù)，對某一具體藥物而言，Vd是個確定的值。不具有直接的生理意義，不涉及真正的容積。例：某藥物iv1g，Cmax100mg/L8第八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五例：伊曲康唑Vd>700L，血漿蛋白結合率99.8%9第九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五抗菌藥物的藥效動力學(PD)參數(shù)●藥效學定義是藥物對機體的作用(Whatthedrugdoestothebody)，著重于研究劑量與藥理效應作用關系，即藥物對機體的生理、生化及病理生理等功能影響。也就是藥物的作用機制以及藥物濃度與藥物效果、藥物毒性的關系?！窨股氐乃幮W包括體內(nèi)外MIC、MBC、MPC、Sub-MIC、PAE、PALE以及體內(nèi)的ED50與LD50/ED50（TI）等。10第十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五評價抗菌藥物治療作用的PD參數(shù)MICmg/L：最低抑菌濃度(minimalinhibitoryconcentration)MIC50,MIC90,MICmode,MICrangeMBCmg/L：最低殺菌濃度(minimalbactericidalconcentration)MBC50,MBC90,Killingeffect,KillingCurveMPCmg/L：防突變濃度（mutantpreventionconcentration）

MSW,突變選擇窗(mutantselectionwindow)，即MIC與MPC之間的濃度范圍11第十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五最低抑菌濃度(MIC)測定是將細菌與系列稀釋的抗菌藥物共同孵育18－24h，觀察能抑制細菌生長的最低濃度。最低殺菌濃度(MBC)則是在此條件下，使受試菌99.9%被殺滅的最低藥物濃度。MBC測定需要進行菌落計數(shù)。12第十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五13第十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五

細菌延遲期（速度）計數(shù)

殺菌期（持續(xù)時間）恢復再生長期

殺菌曲線藥物作用時間14第十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五3種抗菌藥物對銅綠假單胞菌的殺菌曲線15第十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五通過殺菌曲線可以發(fā)現(xiàn)，在低于MIC值時，殺菌曲線斜率為正值，隨著藥物濃度的增加，斜率逐漸減??；當抗生素濃度為MIC時，殺菌曲線有兩種情況，一為曲線斜率呈負值，另一為曲線近水平狀，表明前者有殺菌作用，為殺菌劑，而后者則只是具有抑菌作用，為抑菌劑。16第十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五

抗生素后效應（postantibioticeffects，PAE）系指細菌與抗菌藥物短暫接觸，當藥物清除后，細菌生長仍然受到持續(xù)抑制的效應，是抗菌藥物對其作用靶細菌特有的效應。

PAE的機理可能因藥物清除后，藥物在細菌靶位仍長時間結合，而致細菌非致死性損傷、恢復再生長時間延遲所致。

抗生素后效應（PAE）17第十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五PAE更新了傳統(tǒng)的認為抗菌藥物血藥濃度必須高于MIC水平的給藥模式替卡西林、亞胺培南、環(huán)丙沙星對金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌的PAE18第十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五評價抗菌藥物PK/PD相關參數(shù)AUC/MIC(AUIC)：藥時曲線下面積與MIC90之比值Cmax/MIC：最高血濃度與MIC90之比值Time>MIC(T>MIC)（1）timeaboveMIC(h)：超過MIC90的濃度維持時間，用小時表示（2）time>MIC(%)：超過MIC90濃度維持時間占給藥間隔時間的百分率（%）19第十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五根據(jù)抗菌藥物PK，PD特點，抗菌藥物大致可分為兩大類濃度依賴性抗菌藥物

concentrationdependentantimicrobialagents時間依賴性抗菌藥物

timedependentantimicrobialagents20第二十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五21第二十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五

一.為什么要合理應用抗菌藥物抗菌藥物是臨床上用于治療感染性疾病不可缺少的藥物，也是應用最廣泛的一類藥物。文獻報道，我國使用抗菌藥物門診病人比例為53.1%，而住院病人比例高達70%以上。

22第二十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五總體評價是：1.抗菌藥物在臨床上治療感染性疾病發(fā)揮了非常重要的作用。2.由于抗菌藥物的廣泛應用，臨床上不合理應用和濫用現(xiàn)象也十分嚴重，目前在臨床上抗生素治療性用藥的濫用比例占40%，預防性的濫用藥的比例占50%以上。23第二十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五

抗菌藥物不合理應用的情況有：(1)病毒感染；(2)病因或發(fā)熱原因不明；(3)局部應用；(4)抗菌藥物劑量過大或過小以及療程過短或過長；(5)常規(guī)使用廣譜抗菌藥物和新上市的藥物。24第二十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五這些不合理應用和濫用而導致了：①

細菌對抗菌藥物的敏感性下降，療效差；②

藥源性疾病日趨增多；③耐藥菌株增多，耐藥性增加；④將最終導致“無藥可用”。25第二十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五目前抗菌藥物的發(fā)展速度、品種、產(chǎn)量及銷售量均處于所有藥品中的第一位發(fā)展速度、品種1907年發(fā)現(xiàn)磺胺藥物，1929年發(fā)現(xiàn)青霉素G生物來源天然的抗生素衍生物9000種人工化學半合成的抗菌藥衍生物10萬多種每年以200-300種速度遞增臨床實際應用的抗菌藥只有200多種26第二十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五年產(chǎn)量70年代年產(chǎn)量1.2萬噸，80年代年產(chǎn)量2.5萬噸90年代年產(chǎn)量4-5萬噸，2000年產(chǎn)量7萬噸年銷售量1982年世界藥品銷售800億美元，其中抗菌藥為110億美元，占12.5%。2000年世界藥品銷售2700億美元，其中抗菌藥為405億美元，占15%。27第二十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五二、抗菌藥物合理應用的目的1.發(fā)揮抗菌藥物應有的療效。2.安全用藥，減少和避免藥物的不良反應產(chǎn)生，特別是毒性作用的產(chǎn)生。3.減少抗菌藥物耐藥株及耐藥性的產(chǎn)生。28第二十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五三、抗菌藥物臨床合理應用的基本原則

1.正確的病原學診斷是抗菌藥物合理應用的基礎，嚴格掌握用藥的指征。診斷對于病人和醫(yī)生都非常重要，首先要分清是否為細菌感染，至少要有80%以上的把握認為是細菌感染，才能是抗菌藥物的適應癥。29第二十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五2.分析致病菌并根據(jù)其敏感度選藥（對因下藥）(1)掌握不同抗菌藥物的抗菌譜如青霉素G(2)熟悉細菌對藥物產(chǎn)生耐藥性變遷情況青霉素G對耐藥金葡菌無效；溶血性鏈球菌對慶大霉素耐藥；30第三十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五

大腸桿菌對氨芐西林耐藥率巳達60%以上；在我國大腸桿菌對環(huán)丙沙星的耐藥性巳達到60%，而國外在5%以下。(3)細菌藥敏試驗31第三十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五3.熟悉藥物的抗菌活性、藥動學特點選擇用藥成功的抗菌藥治療必須了解抗菌藥物的抗菌活性及藥代藥動學特點和規(guī)律，從而建立最佳的給藥方案。32第三十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五(1)抗菌藥物是殺菌藥還是抑菌藥，藥物對繁殖期，靜止期的作用。(2)抗菌藥物的吸收、分布、排泄等藥動學特點。血腦屏障，細胞內(nèi)外的分布。33第三十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五(3)泌尿系統(tǒng)感染：氨基苷類、頭孢菌素類、喹諾酮類；(4)前列腺炎：喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類；(5)肝膽濃度較高的藥物：大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、頭孢菌素類(頭孢哌酮、頭孢曲松)。34第三十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五4.正確設定劑量和給藥方案藥物劑量太小，給藥間隔太長，療程太短，給藥途徑不當，均可導致治療的失敗。35第三十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五(1)用藥量：用藥量的原則是要保證血液和組織達到有效殺菌或抑菌濃度而又不引起明顯的毒性反應。氨基甙類藥、喹諾酮類藥具有濃度依賴性，加大劑量可提高抗菌活性。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物不具有濃度依賴性，殺菌作用具有全和無的關系。36第三十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五(2)給藥方案①給藥途徑：對輕度感染口服給藥，中、重度感染最好選用靜脈給藥；提倡先用口服給藥途徑。病情允許時，抗菌藥物應該由靜脈給藥轉換為口服給藥。37第三十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五②給藥體積：多數(shù)抗菌藥物應加入100-200ml液體中。氯霉素、林可霉素、萬古霉素+250ml，紅霉素+500ml。38第三十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五

③給藥次數(shù)應根據(jù)藥物的血漿t1/2

及抗菌活性而定。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物t1/2短于2h以內(nèi)，殺菌作用呈時間依賴性，給藥時間越長，療效越好，最好6-8h給藥一次。氨基甙類、喹諾酮類t1/2長

，每天給藥一次。39第三十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五④給藥療程給藥療程要適當，過早停藥易引起感染復發(fā)。一般感染：體溫恢復正常或癥狀消失后，再用藥1-2天可停藥；嚴重感染：體溫恢復正?；虬Y狀消失后，再用藥3-4天可停藥。40第四十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五5.按照患者的生理、病理狀態(tài)、免疫狀態(tài)合理用藥(1)新生兒用藥血漿蛋白結合能力低，血漿藥物游離濃度比兒童、成人高，禁用磺胺藥物，易引起核黃疸。肝藥酶功能不足，氯霉素代謝障礙，引起灰嬰綜合癥。呋喃類易引起溶血應禁用。41第四十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五(2)老年人用藥老年人血漿蛋白比年輕人低，血中藥物游離多；腎功能減退，藥物排泄慢，注意調(diào)整劑量和用藥間隔。(3)孕婦應禁用四環(huán)素、氯霉素、氨基苷類、氟喹諾酮類、磺胺類藥。42第四十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五（4）免疫缺陷患者用藥免疫缺陷患者易致感染，而且對藥物的敏感性低，耐藥率高，患者多數(shù)為混合性感染，病情發(fā)展快。應用抗菌藥的原則是：廣譜、殺菌、高效、低毒抗菌藥，劑量充足，持續(xù)給藥，聯(lián)合用藥。43第四十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五6.避免局部用藥、病毒性感染的用藥及預防用藥(1)應盡量避免局部應用抗菌素；嚴格控制皮膚、粘膜局部應用抗菌藥物，減少細菌耐藥性的產(chǎn)生。(2)病毒性感染用抗菌藥物無效，不宜應用;44第四十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五(3)嚴格掌握抗菌藥物的預防用藥臨床有很多情況用抗菌藥物來預防感染①術后預防感染；②閉塞性脈管炎患者，因截肢或外傷導致的氣性壞疽；③預防流行性腦膜炎、結核病、瘧疾或破傷風；④預防風濕熱復發(fā)或風濕病。45第四十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五7.抗菌素菌藥的聯(lián)合應用聯(lián)合用藥的目的：(1)發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用以提高療效；(2)延遲和減少耐藥菌的出現(xiàn)；(3)擴大抗菌范圍；(4)減少個別藥的劑量；(5)減少毒副反應。46第四十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五聯(lián)合用藥的指征：(1)嚴重感染而致病菌未明確的，先行聯(lián)合用藥治療。其目的是，擴大抗菌范圍，待明確診斷后調(diào)整用藥。(2)單一藥物不能控制嚴重混合性感染，如腸穿孔性腹膜炎。47第四十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五(3)單一藥物不能控制的心內(nèi)膜炎或敗血癥。(4)長期用藥有可能產(chǎn)生耐藥性者，如抗結核藥(5)感染部位抗菌藥物不能滲透者，結核性腦膜炎等48第四十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五聯(lián)合用藥可能產(chǎn)生的結果：(1)無關：兩藥各自發(fā)揮其療效，無協(xié)同作用。(1+1=1)(2)相加：指等效劑量時兩藥合用的效應等于各藥齊量的雙倍效應。(1+1=2)(3)增強：兩藥合用時產(chǎn)生的效應等于各單藥效應的總和。(1+1=2以上)(4)拮抗：兩藥合用后引起藥物效應降低。（1+1=-1）49第四十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五目前將抗菌藥物按作用性質分為四類：第一類：繁殖期殺菌藥如β-內(nèi)酰胺類；第二類：靜止期殺菌藥如氨基甙類、多粘菌素類、喹諾酮類；第三類：快效抑菌藥：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類；第四類：慢效抑菌藥：磺胺類。

50第五十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五第一類和第二類都是殺菌藥，合用產(chǎn)生增強作用。第一類和第三類合用產(chǎn)生拮抗作用。第二類和第三類合用可獲得增強或協(xié)同作用。第三類和第四類合用，由于都是抑菌藥可獲得相加。第一類和第四類合用可提高療效，如青霉素+SD治療腦膜炎。51第五十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五8.肝、腎功能障礙與抗菌藥應用的關系(1)腎功能對藥物的影響①多數(shù)抗菌藥物以原形或代謝型從腎排出，腎功能障礙，腎排減少，t1/2延長，應視腎功能情況調(diào)整劑量或延長間隔給藥時間。如氨基甙類、磺胺類。52第五十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五②對腎臟有毒的藥物應避免合并用藥如兩性霉素B、萬古霉素、氨基甙類、頭孢菌素。③抗菌藥在腎功能減退時應用A.可使用正常劑量或劑量略減者

氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氯霉素、多西環(huán)素、異煙肼、利福平、甲硝唑、克霉唑、乙胺丁醇

53第五十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五B.可選用，劑量需中等程度減少者

青霉素、阿洛西林、頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、氟喹諾酮類、林可霉素、亞胺培南

C.禁用的藥物氨基糖苷類、（去甲）萬古霉素、替考拉寧、兩性霉素B、氟胞嘧啶、SMZ-TMP。54第五十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五(2)肝功能對藥物的影響①有些藥物經(jīng)肝臟代謝，肝功能障礙時易引起藥物在體內(nèi)蓄積，可引起不良反應。藥物經(jīng)肝臟代謝，會加重肝臟負擔或損害；②有些抗菌藥對肝臟有直接損害作用；55第五十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五③抗菌藥在肝功能減退時應用A.正常量應用：青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類、萬古霉素、氟喹諾酮類。

B.減量慎用：肝代謝腎排泄藥如哌拉西林、頭孢噻吩、頭孢哌酮、頭孢曲松、培氟沙星；C.避免使用的藥物：主要通過肝代謝的藥物四環(huán)素類、氯霉素類、紅霉素及其酯化物、林可霉素類、利福霉素類。56第五十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五9.治療藥物監(jiān)測（therapeuticdrugmoni-toring,TDM）

TDM：簡單理解是指血液濃度測定，指導臨床合理用藥。具體講是指測定血液中和其他體液（如腦脊液、唾液、尿液）中藥物濃度，根據(jù)藥動學原理和計算方法制定個體化給藥方案，包括藥物劑量、給藥間期和給藥途徑，以提高療效和降低不良反應，達到有效和安全治療的目的。57第五十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五需要進行TDM的抗菌藥物：(1)藥物毒性大，其治療濃度與中毒濃度接近，氨基甙類：慶大霉素、阿米卡星、奈替卡星、萬古霉素等。(2)新生兒期使用易發(fā)生嚴重毒性反應者，如氯霉素。58第五十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五(3)腎功能減退易發(fā)生毒性反應，如磺胺、甲硝唑、TMP、第一代頭孢、氨基甙類。(4)某些特殊部位的感染，確定感染部位是否達到有效濃度，或藥濃過高有可能導致毒性反應者，需要測定藥物濃度。如腦膜炎時青霉素在腦脊液中的濃度。59第五十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五10.危重感染的抗菌藥物的使用危重感染的早期往往缺乏病原學依據(jù)，不知道是什么細菌感染的，所以應及早開始經(jīng)驗性抗菌藥物治療。選藥時，要依據(jù)全面覆蓋的方針，即所選用的藥物應能控制常見G-腸道桿菌、綠膿桿菌和G-

球菌。60第六十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五以下幾種經(jīng)驗用藥方案：1.哌拉西林+氯唑西林+阿米卡星；2.第三代頭孢如頭孢他啶+阿米卡星或奈替米星；3.亞安培南，有必要加一種氨基甙類；4.氨曲南+萬古霉素。以上方案可酌情加β-內(nèi)酰酶抑制劑。61第六十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五

二、合理用藥新常態(tài)62第六十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五合理用藥工作的新常態(tài)1、嚴格控制醫(yī)藥費用不合理增多63第六十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五合理用藥工作新常態(tài)

治理目標到2017年底，使醫(yī)療費用不合理增長的勢頭得到有效遏制，確保實現(xiàn)“兩降兩控兩規(guī)范”目標。“兩降”就是降低藥品收入占業(yè)務收入的比重在38%以下，降低衛(wèi)生耗材支出占醫(yī)療支出的比重在20%以下；“兩控”就是控制門人均診費用增長率在3%以內(nèi)，控制住院次均醫(yī)藥費用增長率在3%以內(nèi)；“兩規(guī)范”就是規(guī)范檢查和用藥行為，大型設備檢查陽性率達到85%以上，處方點評合格率達到95%以上，規(guī)范臨床路徑和

治療項目，二級及以上醫(yī)療

機構實行臨床路徑管理的病

種數(shù)不少于40個。64第六十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五合理用藥工作的新常態(tài)2、進一步改善醫(yī)療服務行動和的實施方案

加強合理用藥管理。

健全完善處方醫(yī)囑和檢查檢驗單動態(tài)監(jiān)測、分析點評、公示通報、約談整改四項制度，落實《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，達到抗菌藥物臨床應用管理控制指標要求。規(guī)范激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應用，加強臨床應用干預，推行個體化用藥，降低藥物損害。至2017年，綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天40DDDs以下，其他類別醫(yī)院達到抗菌藥物臨床應用專項整治指標。三級醫(yī)院、二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上分別不超過50、35種。65第六十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期五合理用藥工作的新常態(tài)3、全市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)行業(yè)不正之風專項治理活動為切實糾正行業(yè)不正之風，著力解決群眾反映強烈、損害群眾利益的突出問題，建設人民滿意的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。近日，市衛(wèi)生局決定在全市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展行業(yè)不正之風專項治理活動。本次專項治理活動從4月10日開始，重點整治過度醫(yī)療、亂收費、藥品耗材回扣以及新農(nóng)合政策不落實等問題。通過宣傳動員、自查自糾、監(jiān)督查處、建章立制