p中國冠心病患者血壓控制現(xiàn)狀調(diào)查顯示，61.7%冠心病患者合并高血壓1.李靜，李希，高巖等.中國冠心病患者血壓控制現(xiàn)狀調(diào)查【J】.中國心血管雜志.2011,16(3):161-165安慰劑組心血管事件發(fā)生率情況（

例數(shù)/100患者/年)血壓正常組高血壓組

/血壓正常組盡管高血壓已明確為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但冠心病合并高血壓患者血壓管理仍存在爭議p

適宜藥物選擇p

不同類型冠心病患者，血壓管理策略有何不同p

是否存在對IHD有確切二級預(yù)防的降壓藥物p

降壓獲益來自于單純降壓本身還是降壓藥物的2015年AHA/ACC/ASH聯(lián)合發(fā)布“冠心病患者高血壓治療的科學(xué)聲明”就這些問題給予了推薦意見AHA：美國心臟學(xué)會(huì)

ACC：美國心臟病學(xué)會(huì)

ASH：美國高血壓學(xué)會(huì)<140/90mmHg（Ⅰ，A）既往有心梗、卒中、TIA、PAD等患者：<130/80mmHg（Ⅱb，B）急性期：積極處理缺血、挽救心肌的同時(shí)緩慢降壓，出院時(shí)血壓目標(biāo)<130/80mmHg是合理的（Ⅱb，C），且防止舒張壓<60mmHg，尤其是糖尿病患者及年齡＞60歲的患者（Ⅱa，C）長期二級預(yù)防：<140/90mmHg（Ⅱa，C）Hypertension.2015Mar31.pii:HYP.0000000000000018.###非二氫吡啶類CCB二氫吡啶類CCB醛固酮受體拮抗劑硝酸鹽類&&*ACEI/ARB尤其適用于既往心梗史，或伴發(fā)左室功能不全、心衰、糖尿病、CKD的患者，#優(yōu)選氯胺酮。伴有心衰或CKD（GFR＜30mL·min·m2）應(yīng)使用噻嗪類利尿劑&β受體阻滯劑禁忌或不耐受者，可用非二氫吡啶類CCB替代，但如果存在左心室功能障礙或HF，則不能使用，合用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB應(yīng)謹(jǐn)慎。Hypertension.2015Mar31.pii:HYP.0000000000000018.1.無β受體阻滯劑禁忌證的ACS患者起始降壓治療應(yīng)包括一種短效β1選擇性且無內(nèi)在擬交感活動(dòng)的β受體阻滯劑（酒石酸美托洛爾或比索洛爾）。

β受體阻斷劑通常口服給藥，且應(yīng)在起病24小時(shí)內(nèi)給予（I,A），若患者存在嚴(yán)重高血壓或缺血表現(xiàn)，可考慮靜脈給予

β受體阻滯劑（Ⅱa,B

），存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或失代償性心衰的患者應(yīng)暫緩β受體阻斷劑治療，直至病情穩(wěn)定（

I.A）2.前壁心梗、持續(xù)高壓、存在左室功能障礙或心衰以及合并糖尿病者，加用ACEI（Ⅰ,A）或ARB（Ⅰ,B）3.以上兩藥聯(lián)用后仍

不能控制心絞痛或血壓，可加用長效二氫吡啶類CCB（Ⅱa,B

）4.醛固酮拮抗劑可用于已接受β受體阻斷劑和ACEI/ARB治療的合并左室功能障礙、心衰或糖尿病的心梗后患者，但血肌酐升高或血鉀升高者禁用（Ⅰ,A）5.合并心衰或CKD且eGFR＜30ml/min的ACS患者首選袢利尿劑，噻嗪類利尿劑可用于血壓持續(xù)升高且經(jīng)β受體阻斷劑、ACEI和醛固酮拮抗劑治療未獲控制者（Ⅰ,B）6.可考慮硝酸鹽類藥物，以降壓、改善缺血或肺淤血（Ⅰ,C

），初始治療首選舌下或靜脈制劑，有適應(yīng)癥者可轉(zhuǎn)換為長效劑型。疑為右室梗塞或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)避免使用硝酸鹽類7.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的ACS患者血壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg(Ⅱa,

C),

出院時(shí)將血壓控制于＜130/80mmHg(Ⅱb,C)應(yīng)緩慢降壓，避免DBP＜60mmHg導(dǎo)致冠脈灌注下降或加重缺血聲明繼續(xù)強(qiáng)調(diào)β受體阻滯劑在冠心病治療中的基礎(chǔ)地位，包括心絞痛、心梗史和左室功能障礙患者中的應(yīng)用聲明同時(shí)建議，RAAS抑制劑（ACEI/ARB）應(yīng)用于所有心?；颊?，以預(yù)防或改善心衰，延緩CKD進(jìn)展β受體阻滯劑，RAAS系統(tǒng)抑制劑在高血壓伴冠心病患者的二級預(yù)防中起重要作用優(yōu)先考慮選用的藥物穩(wěn)定性心絞痛β受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB、ACEI或ARB、HCTZST抬高M(jìn)Iβ受體阻滯劑、ACEI或ARBACEI或ARB或CCB或HCTZ2013ESC/ESH高血壓指南冠心病β受體阻滯劑、ACEI/ARB冠脈疾病RAAS系統(tǒng)參與動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制pAngⅡ引起血管收縮、導(dǎo)致高血壓，繼發(fā)性引起動(dòng)脈粥樣硬化pAngⅡ引起內(nèi)皮細(xì)胞依賴性舒血管功能減弱pAngⅡ促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖與血管重構(gòu)pAngⅡ?qū)е卵装Y作用p促進(jìn)氧化應(yīng)激pRAAS抗纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)內(nèi)源性纖溶，防治血栓形成VALIANT研究結(jié)果顯示，ARB降低心梗合并左室功能障礙和/或心衰患者的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)及心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與ACEI相當(dāng)纈沙坦

vs

卡托普利

P=0.98纈沙坦

vs

卡托普利，P=0.20NEnglJMed2003;349:1893-906.p以蛋白尿?yàn)槔?，研究表明，尿白蛋白升高增加冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)B:U-Prot150–300mg/L00

10

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90MiettinenHetal.Stroke.1996;27:2033–2039.p更新：需更加關(guān)注無癥狀性靶器官損害對臨床事件的預(yù)測價(jià)值，包括心臟，血管，腎臟，眼和腦p需增加以靶器官損害為導(dǎo)向高血壓治療包括MAU，PWV，LVH和頸動(dòng)脈斑塊MAU：微量白蛋白尿PWV：脈搏波速度LVH：

左心室肥大G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357聲明強(qiáng)調(diào)血壓長期達(dá)標(biāo)是降低心血管事件發(fā)生率的關(guān)鍵3.Hypertension.2015Mar31.pii:HYP.0000000000000018.中國冠心病患者血壓控制不佳，達(dá)標(biāo)率僅30%中國冠心病患者血壓控制現(xiàn)狀調(diào)查顯示30.1%李靜，李希，高巖等.中國冠心病患者血壓控制現(xiàn)狀調(diào)查【J】.中國心血管雜志.2011,16(3):161-165ESH/ESC

2013

提高患者對醫(yī)生建議依從性的方法p使服藥更簡單、方便p包裝提醒p密集的健康護(hù)理（監(jiān)測血壓，電話隨訪，提醒，家訪，電話監(jiān)控家庭血壓，社會(huì)支持，計(jì)算機(jī)為輔助的咨詢，包裝）p藥劑師直接參與的干預(yù)p全科醫(yī)生參與高血壓評估和治療的激勵(lì)策略G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357p

應(yīng)重視對冠心病危險(xiǎn)因素的綜合治理。p

冠心病不同發(fā)展階段，降壓策略&降壓藥物選擇有所不同p

重視靶器官損害的早期篩查及選擇有效藥物p

出院后通過自我監(jiān)測、隨訪管理等措施，使血壓長期達(dá)標(biāo)是降低心血管事件發(fā)生率的關(guān)鍵p

71%的冠心病患者伴有血糖異常，其中僅31%為已知的糖尿病患者BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–189023中國心臟調(diào)查：約80%冠心病患者合并高血糖77%24Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.25JuutilainenAetal.DiabetesCare.2005,28:2901–2907p

把握時(shí)機(jī)，及時(shí)起始胰島素治療p

基礎(chǔ)胰島素治療方案，兼顧療效與安全性的起始選擇26血糖控制目標(biāo)：ADA/EASD要求對于CVD患者應(yīng)選擇較寬松的血糖管理方案不夠主動(dòng)，不支持，自我保健能力差預(yù)期壽命27InzucchiSE,etal.Diabetologia.2012Jun;55(6):1577-96.《中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí)》推薦的我國T2DM患者HbA1c控制目標(biāo)強(qiáng)化降糖并未發(fā)現(xiàn)大血管獲益；而低血糖卻可能誘發(fā)心血管事件…28《中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí)》寬松（mmol/L）29中華內(nèi)分泌代謝雜志，

2013，

29:189-1952015ADA最新指南指出：二甲雙胍失效后即可考慮聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療ADA.

Diabetes

Care2015;38:140–149p

口服降糖藥控制不佳需及時(shí)起始胰島素治療口服降糖藥+胰島素治療保護(hù)殘存胰島素抵抗β細(xì)胞功能1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用共識(shí)

20132、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病