微小肝癌MR診療

內(nèi)容微小肝癌的定義高危人群微小肝癌檢查及早期診斷臨床病例圖像解讀附：談?wù)劤Ｒ?jiàn)腫瘤檢出與影像學(xué)檢查選擇微小肝癌的定義微小肝癌（MHCC）的定義和診斷：參照中國(guó)肝癌病理研究協(xié)作組1977年制定的分類(lèi)和2011年版的“原發(fā)性肝癌診療規(guī)范”，對(duì)瘤體直徑＜1.0cm稱(chēng)為微小肝癌。確診依據(jù)：①新發(fā)病灶有術(shù)后病理診斷②原發(fā)肝癌病理診斷明確，治療后肝內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)病灶，在MR短期隨訪(fǎng)中有增大，伴或不伴AFP值的異常③原發(fā)肝癌病理診斷明確，肝內(nèi)新發(fā)病灶在微創(chuàng)治療后，臨床檢測(cè)高于基礎(chǔ)的AFP值回落至正常范圍。肝癌的高危人群有慢性肝炎病史；特別是慢性乙肝病人肝癌家族史肝硬化肝癌治療術(shù)后微小肝癌影像學(xué)檢查超聲檢查：

可作為篩查的手段，但是，超聲成像的多種主客觀(guān)因素，使之對(duì)微小肝癌檢查的敏感性和特異性有很大的差異。

微小肝癌影像學(xué)檢查CT檢查1、對(duì)肝癌的漏診率50%以上；僅平掃沒(méi)有診斷意義2、對(duì)乏血供的肝癌不能診斷3、CT碘油造影，雖然可以發(fā)現(xiàn)小肝癌，但有時(shí)癌灶不能與肝損傷等區(qū)分微小肝癌影像學(xué)檢查血管造影檢查1、通過(guò)顯示腫瘤的血管而定位及定性2、配合腫瘤的介入性治療，屬于有創(chuàng)檢查3、可顯示微小癌灶“腫瘤染色”4、往往作為配合檢查手段微小肝癌影像學(xué)檢查MRI檢查1、軟組織分辨率高；對(duì)微小癌灶敏感；可檢出0.3cm的癌灶2、獲得信息多：T2WI、T1WI、DWI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)3、乏血供、富血供癌灶均可檢出4、3.0T設(shè)備更具有優(yōu)勢(shì)PET-CT檢查

對(duì)原發(fā)性癌灶特別是微小肝癌不及轉(zhuǎn)移瘤敏感微小肝癌的臨床病例影像解讀3年中，我們共由MR確診217例肝癌，其中微小肝癌有24例共30個(gè)病灶（原發(fā)性癌灶和術(shù)后隨訪(fǎng)新發(fā)的癌灶）同一病人多發(fā)性微小肝癌（0.4cm）？？

b=100

b=800

b=800b=100癌灶1癌灶2T2WIDWI動(dòng)脈早期平衡期再看一下肝左葉病灶的放大圖富血供MHCC（小于1.0cm），MRI表現(xiàn)特點(diǎn)如下：1、T2WI略高信號(hào)結(jié)節(jié)；2、高b值DWI（b=800s/mm2）為高信號(hào)；3、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)為“快進(jìn)快退”：即動(dòng)脈期，呈強(qiáng)化的結(jié)節(jié)灶、平衡期,病灶廓清并見(jiàn)“假包膜征”此例微小肝癌具有典型的影像學(xué)表現(xiàn)，診斷高信任度MRI檢查發(fā)現(xiàn)肝Ⅳ段微小病變，0.3cm，無(wú)強(qiáng)化，為乏血供病灶，低b值為高信號(hào)，高b值未見(jiàn)顯示，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化；實(shí)驗(yàn)室檢查AFP為50ng/ml，MR診斷意見(jiàn)：高度可疑癌灶。男，50歲，乙肝，肝癌手術(shù)后，AFP輕度升高3個(gè)月后，有連續(xù)兩層顯示病灶，提示較前增大，測(cè)量約0.5cm，仍然無(wú)強(qiáng)化，為乏血供病灶；低、高b值均可見(jiàn)高信號(hào)。經(jīng)射頻治療后（凝固性壞死），AFP迅速降至正常。此例屬于乏血供病灶，CT增強(qiáng)掃描及碘油造影均不能診斷術(shù)后定期隨訪(fǎng)MRI：T2WI為略高信號(hào)結(jié)節(jié)，0.9cm，動(dòng)脈期，結(jié)節(jié)灶強(qiáng)化；門(mén)脈期為低信號(hào)結(jié)節(jié)灶，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)為“快進(jìn)快退”男，62歲，乙肝，肝癌手術(shù)后6個(gè)月后復(fù)查MRI：病灶較前增大，約1.2cm男，61歲，影像號(hào)：492084，乙肝病史10年，AFP為71ng/ml。CT未見(jiàn)異常，MRI診斷微小肝癌CTMR平掃M(jìn)R增強(qiáng)射頻消融治療后凝固性壞死，AFP為9.4ng/ml6個(gè)月前MR圖：病灶0.5cm6個(gè)月后MR圖：病灶0.7cmCT碘油造影女，58歲，影像號(hào)：172469，有乙肝、肝硬化病史男，47歲，影像號(hào)：188520，乙肝，有肝癌行碘油栓塞+射頻治療史。MRI隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)0.4cm病灶，并在隨后的數(shù)月中逐漸增大。0.4cm0.5cm0.9cm？CT碘油造影：碘沉積小結(jié)新型的MR設(shè)備特別是高場(chǎng)強(qiáng)MR設(shè)備對(duì)微小肝癌的敏感性和特異性?xún)?yōu)于多層螺旋CT沒(méi)有輻射；MR的釓對(duì)比劑比CT碘對(duì)比劑更安全MRI檢查方法要求必須規(guī)范MRI與AFP結(jié)合對(duì)肝癌高危人群的定期篩查是最有效、實(shí)用的方法

《實(shí)用放射學(xué)雜志》3.0T

MR檢出和診斷<1.0cm

微小肝癌應(yīng)用體會(huì)

楊景震，王成健，霍英杰，張玉，袁靜，楊?yuàn)^有，趙永強(qiáng)，2014年08期

百度快照

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評(píng)價(jià)《中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志》

3.0TMR在早期強(qiáng)化的非腫瘤結(jié)節(jié)與微小肝癌的診斷與鑒別診斷

楊景震

王成健

霍英杰

張玉

2013年07期

《中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志》3.0TMRI在肝癌隨訪(fǎng)中檢出新發(fā)微小癌灶的影像研究

霍英杰

袁靜

楊景震

王成健

2014年第2期相關(guān)文章|搜索全網(wǎng)|引用

相關(guān)論文：談?wù)劤Ｒ?jiàn)腫瘤檢出與影像學(xué)檢查選擇附：腫瘤的早期檢出癥狀和體征自查與醫(yī)生的傳統(tǒng)物理檢查腫瘤標(biāo)記物檢驗(yàn)：最終仍需影像或內(nèi)鏡檢出醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查1、以上各類(lèi)檢查的客觀(guān)評(píng)判？2、醫(yī)學(xué)影像檢查中，哪類(lèi)檢查更有效、快捷？3、醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的多元化、腫瘤的復(fù)雜化、醫(yī)生知識(shí)的更新程度等等因素，使醫(yī)學(xué)影像檢查的選擇與應(yīng)用極不規(guī)范

常見(jiàn)腫瘤診斷與影像學(xué)檢查方法選擇超聲：探頭；手法與圖像解析；設(shè)備；新技術(shù)等相關(guān)因素制約X線(xiàn)：平片；造影CT：與設(shè)備；檢查方法；后處理等因素有關(guān)磁共振（MRI）：設(shè)備；實(shí)施的檢查方式等因素及差異更大核素掃描：?jiǎn)喂庾影l(fā)射體層（目前多與CT融機(jī)設(shè)備）PET-CT：應(yīng)該注意與其他影像檢查方法的有機(jī)結(jié)合PET-MR：敏感性及價(jià)值更優(yōu)于PET-CT常見(jiàn)的腫瘤：肺癌、乳腺癌、肝癌、胃腸道癌、子宮癌、卵巢癌、前列腺癌、腎癌、膀胱癌、胰腺癌等發(fā)現(xiàn)癌標(biāo)檢測(cè)值高，怎么辦？有的為一時(shí)性，與飲食或代謝有關(guān)癌與非腫瘤病變有重疊（例如，膽道疾病與CA-199，結(jié)核性腹水與CA-125，等）腫瘤標(biāo)記物多缺乏特異性根據(jù)可疑的臟器選擇內(nèi)窺鏡或醫(yī)學(xué)影像檢查

此時(shí)可要注意一些異常癥狀：例如：明顯消瘦；吞咽困難；聲音嘶啞；貧血；大便習(xí)慣改變；便血；尿血；黃疸；持續(xù)加劇的腰背痛；無(wú)名原因水腫；痰中帶血；陰道出血；乳頭異?；蜃詸z乳房腫塊；等等

肺癌X線(xiàn)平片：密度分辨率低、存在盲區(qū)、重疊的成像方式等固有因素，注定使其對(duì)早期癌灶可以漏診CT：提倡使用高分辨成像、低劑量掃描MRI：作為配合手段使用，但有時(shí)很重要PET-CT：根據(jù)情況需要而使用支氣管超聲內(nèi)鏡：氣道內(nèi)超聲（EndobronchialUltrasonography,EBUS）；經(jīng)支氣管壁針吸活檢（EBUS-TBNA）高分辨CT篩查肺癌：1、可以檢出＞5mm的肺癌結(jié)節(jié)（100%）；2、發(fā)現(xiàn)早期肺泡癌（即磨玻璃病變，稱(chēng)GGO）并與炎性灶鑒別，這在其他影像手段包括PET、MRI所不及；3、能清楚顯示癌灶的惡性特征，如分葉、毛刺、血管集束等；4、發(fā)現(xiàn)早期的支氣管腔內(nèi)病灶或管壁侵潤(rùn)；5、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可用于顯示腫塊的血供特征而有助于定性；6、發(fā)現(xiàn)肺癌引起的繼發(fā)病變敏感，如因肺癌引發(fā)的早期肺氣腫、肺膨脹不全、阻塞性肺炎、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺動(dòng)脈的侵犯等；7、高分辨CT篩查出的非腫瘤性良性結(jié)節(jié)灶可以達(dá)到90%以上。文獻(xiàn)介紹肺癌篩查的檢出率為0.4-2.7%，本院2011年對(duì)一組中老年人篩查結(jié)果：肺癌的檢出率卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出3%。CT對(duì)較小并缺乏相應(yīng)特征的結(jié)節(jié)灶定性困難。大多國(guó)內(nèi)學(xué)者觀(guān)點(diǎn)：對(duì)＜5mm的小結(jié)節(jié)可在年度篩查中予以關(guān)注；對(duì)5-9mm缺乏特征的結(jié)節(jié)可按照3-6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月的方式隨訪(fǎng)觀(guān)察；對(duì)＞10mm的結(jié)節(jié)應(yīng)納入積極的診斷過(guò)程（比較影像學(xué)檢查或影像導(dǎo)向下活檢）。本院病例，64層CT顯示右肺磨玻璃灶（密度均勻，無(wú)惡性征象，診斷炎性灶，2周后吸收）

本院體檢查出肺泡癌（左：軸位，上：冠狀重組，下：矢狀重組）。右中肺磨玻璃結(jié)節(jié)1.1cm，具有毛刺、血管集束、胸膜牽拉等表現(xiàn)。本院體檢查出肺泡癌（左：軸位，右：矢狀重組）右上葉后段0.4cm肺癌結(jié)節(jié)。本院的肺癌病例。CT圖（右上）示左上肺軟組織結(jié)節(jié)灶，小于1.0cm，CT不能定性。PET圖（左上、右下）、融合圖（左下）示結(jié)節(jié)灶18F-FDG高攝取，定性肺癌。病例：女，51歲，右側(cè)肺周?chē)拖侔?。a）CT顯示右肺外圍結(jié)節(jié)狀癌灶，右肺門(mén)有無(wú)轉(zhuǎn)移不能確定。b）PET-CT檢查（18F-FDG）融合圖示右肺原發(fā)癌灶及右肺門(mén)均未見(jiàn)異常攝取。c）MRI的T2WI也明確顯示病變。d）MRI彌散圖（不同b值均顯示右肺門(mén)淋巴結(jié)高信號(hào)）；高b值圖清晰顯示原發(fā)癌灶高信號(hào)，提示細(xì)胞密集度大，具有定性意義。e）彌散加權(quán)成像的ADC圖顯示肺門(mén)淋巴結(jié)低值，證明病灶具有彌散受限。（來(lái)源：Kim等，EurRadiol.2012，22：7）左肺門(mén)小細(xì)胞肺癌a)胸片僅見(jiàn)左肺門(mén)增大；b)CT顯示左肺門(mén)血管影？腫塊？c）MRT1WI顯示左肺門(mén)血管的“流空影（黑影）”外側(cè)明顯高信號(hào)的腫塊結(jié)節(jié)。乳腺癌紅外線(xiàn)掃描不能發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌鉬靶X線(xiàn)照相：屬于傳統(tǒng)的檢查方法可用于早期乳腺癌檢查，特別適于脂肪型乳腺，對(duì)于早期乳腺癌的診斷，鉬靶診斷符合率為46%(30/65)。致密性乳腺不適用。超聲：常用于篩查，高頻超聲可提高敏感性，超聲診斷符合率為64.6%(42/65)超聲與X線(xiàn)鉬靶聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)早期乳腺癌的診斷正確率可達(dá)83%(54/65)。但對(duì)小于1.0cm病灶不敏感。CT：不敏感，基本不實(shí)用MRI：信息多，是檢查和定性較小癌灶的敏感方法2005年美國(guó)外科協(xié)會(huì)關(guān)于MRI檢查適應(yīng)癥已確診乳腺癌病變范圍及侵潤(rùn)深度的判斷新輔助化療療效及殘余病變的評(píng)估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌而原發(fā)灶不明新診斷乳腺癌，除外對(duì)側(cè)乳腺癌保乳手術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)乳房成形術(shù)后的乳腺檢查高位病人的乳腺癌篩查乳腺臨床檢查和傳統(tǒng)影像學(xué)檢查均不能明確病變時(shí)的診斷平掃增強(qiáng)后1分鐘增強(qiáng)后2分鐘增強(qiáng)后7分鐘MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-密度曲線(xiàn)MR彌散加權(quán)成像癌灶治療中治療后乳腺癌MR波譜檢查肝癌高危人群：甲胎蛋白（AFP）定期檢測(cè)超聲篩查CTMRI血管造影PET-CT（前面已經(jīng)講過(guò)不再重復(fù)）胃腸道癌胃腸鋇餐造影：仍是很重要的手段，但檢查需要有質(zhì)量?jī)?nèi)窺鏡：對(duì)粘膜下病變、鄰近器官侵犯而來(lái)的病變無(wú)能為力超聲內(nèi)鏡：優(yōu)于普通內(nèi)鏡，可同時(shí)進(jìn)行早期癌灶的治療CT水（氣）造影：可用于胃小腸、結(jié)腸癌灶檢查，但接受一定劑量的輻射MR水造影：無(wú)創(chuàng)、無(wú)副作用；可用于胃小腸、結(jié)腸癌灶檢查。適宜有目標(biāo)性的檢查PET-CT不宜首選，主要用于觀(guān)察轉(zhuǎn)移性癌灶，或有助于原發(fā)灶定性診斷（注意：良惡性也有重疊）結(jié)腸MR水造影：結(jié)腸癌胃的MR水造影：胃癌小腸癌：CT水造影PET-CT檢查MR水造影PET-CT體檢發(fā)現(xiàn)胃竇局限性代謝增高，MR顯示局部的胃壁增厚。內(nèi)鏡檢查不支持癌，抗幽門(mén)螺桿菌治療2周后復(fù)查MR，病變消失。治療2周后前列腺癌指診、PSA檢測(cè)、活檢超聲：對(duì)小于1.0cm的病灶診斷困難CT：信息單一MR：特異性、敏感性高，但必須規(guī)范檢查，方有可能達(dá)到診斷目的PET-CT：不宜作為首選在MRI應(yīng)用中，采取T2加權(quán)像、彌散加權(quán)成像、MR波譜三種方法結(jié)合，使得前列腺癌的診斷敏感性、特異性分別是96.1%、96.5%。而MRS意義較大。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)也是另一種重要手段T2WIDWIADC圖腎癌、胰腺癌、宮頸癌、宮體癌、卵巢癌、膀胱癌超聲、癌標(biāo)檢查作為篩選對(duì)可疑者直接選擇MRI膀胱癌超聲敏感，早期者可在內(nèi)窺鏡下治療右側(cè)腎盂癌T2WI增強(qiáng)掃描T1WI