2023心力衰竭(HF，簡滿足衰)是由于心臟構(gòu)造和(或)功能特別導(dǎo)致心室充盈和(或)射血力氣受損的一組臨床綜合征，其病理生理學(xué)特征為肺淤血和(或)體循環(huán)淤血、伴或不伴有組織器官低灌注，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力(活動耐量受限)和(或)液體潴留(外周水腫)，以及血漿利鈉肽水平上升。35歲萬。急性心力衰竭(AHF)是指繼發(fā)于心臟功能特別而快速發(fā)生或惡化的病癥和體征，并伴有血漿利鈉肽水平的上升，臨床上可以表現(xiàn)為發(fā)的AHF(左心或右心衰竭)以及急性失代償心力衰竭(ADHF)，其中ADHF70%。AHF病因和誘因病變［狹窄和(或)關(guān)閉不全、容量或阻力負(fù)荷過重(如高血壓、肺動脈高壓等)、機(jī)械性梗阻(嚴(yán)峻主動脈狹窄、左房黏液瘤、心包壓塞等)等，其中發(fā)急性左心衰竭最常見的病因包括由急性心肌缺血、機(jī)體嚴(yán)峻感染和急性中毒等導(dǎo)致的急性心肌細(xì)胞損傷或壞死，以及急性心瓣膜功能不全和急性心包壓塞；ADHF大多是由一個或多個誘因所致，例如感染、嚴(yán)峻性差)及靜脈輸入液體(尤其是含鈉液體)過多過快等。臨床表現(xiàn)、初始評估和緊急處理臨床表現(xiàn)AHF臨床表現(xiàn)以肺淤血/肺水腫、體循環(huán)淤血及低心排血量和組織器官低灌注為特征，嚴(yán)峻者并發(fā)急性呼吸衰竭、心源性休克。肺淤血/肺水腫的病癥和體征體循環(huán)淤血的病癥和體征低心排血量與組織器官低灌注的表現(xiàn)心源性休克初始評估與緊急處理AHF(FMC)時的首要措施都是緊急評估循環(huán)、呼吸(包括氣道)和意識狀態(tài)，并賜予必要的支持治療。院前階段樂觀實(shí)行以下措施可能帶來早期獲益完善心電圖，檢測血漿利鈉肽和心肌肌鈣蛋白I/T，無創(chuàng)監(jiān)測脈搏血氧飽SpO2假設(shè)SpO2＜90%，應(yīng)準(zhǔn)時賜予常規(guī)氧療如鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，對于呼吸困難明顯的患者除非禁忌證可盡早使用無創(chuàng)正壓通氣治療或經(jīng)鼻高流量濕化氧療，必要時可考慮氣管插管行有創(chuàng)通氣支持。建立靜脈通路，假設(shè)需要應(yīng)用升壓藥物，可首選去甲腎上腺素，也可酌情使用多巴胺、間羥胺，維持循環(huán)根本穩(wěn)定；亦或依據(jù)患者高血壓和(或)淤血程度打算血管擴(kuò)張劑、利尿劑的應(yīng)用。盡快轉(zhuǎn)診至四周有完備急診科、心內(nèi)科和(或)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的大中型醫(yī)院或區(qū)域醫(yī)療中心。在急診科循環(huán)和(或)呼吸評估與支持根本穩(wěn)定的同時，盡快實(shí)行綜合措施快速識別出AHF的致命性病因以及促使心功能惡化的各種可逆性因素［如急性冠脈綜合征(ACS)、高血壓急癥、嚴(yán)峻心律失常、急性機(jī)械性損T，賜予相應(yīng)緊首次醫(yī)療接觸(FMC無創(chuàng)監(jiān)測C低氧血癥患者賜予吸氧，呼吸困難明顯者除非禁忌證可應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療B藥和(或)利尿劑，維持循環(huán)根本穩(wěn)定C盡快轉(zhuǎn)送至四周有完備急診科、心內(nèi)科和(或)ICU的大中型醫(yī)院或區(qū)域醫(yī)療中心C快速識別出AHF的致命性病因及促使心功能惡化的各種可逆性因素(如ACS、高血壓急癥、嚴(yán)峻心律失常、急性肺栓塞、急性機(jī)械性損傷、急性感染、心包壓塞等)，并緊急處理C診斷與進(jìn)一步綜合評估AHF的最初診斷(疑診)大多是以呼吸困難為突出臨床表現(xiàn)開頭的。早評AHF的診斷應(yīng)具備三個要素：AHF診斷的界值)。AHF并發(fā)的呼吸衰竭與心源性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)見2.1。病史與臨床表現(xiàn)發(fā)AMI或病毒性心肌炎等心臟病變，既往根底心臟病和(或)心衰史、有前述誘因，以夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸為主要病癥，假設(shè)咯出粉紅色泡沫痰伴兩肺濕啰音，根本可明確急性心源性肺水腫。S3和(或)S4奔馬律是心衰較為特異的體征。心臟生物學(xué)標(biāo)志物檢查利鈉肽(鈉尿肽)I/T(cTnI/T)其他心電圖AHF患者的心電圖極少完全正常，其陰性評價意義較高，對于呼吸困難的快速診斷不行或缺。X超聲心動圖與肺部超聲動脈血?dú)夥治鐾婆e意見AHF的診斷應(yīng)具備三個要素：心衰的病因或誘因、發(fā)生或惡化的心衰CAHFC全面評估肺淤血、體循環(huán)淤血和(或)組織器官低灌注的表現(xiàn)C常規(guī)進(jìn)展血漿利鈉肽(BNPNT-proBNP)檢查，關(guān)心AHF助于病情嚴(yán)峻程度和預(yù)后的評估ABNPNT-proBNP的診斷和預(yù)后評估的準(zhǔn)確性相當(dāng)AI/T(或高敏肌鈣蛋白I/TAX線檢查C常規(guī)動脈血?dú)夥治?，明確呼吸衰竭診斷C盡早(24～48h內(nèi))行超聲心動圖檢查，明確心臟構(gòu)造、運(yùn)動與功能B肺超聲檢查對于診斷AHF以及監(jiān)測肺淤血/水腫、評價病情變化有重要價值A(chǔ)常規(guī)試驗(yàn)室檢查(全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、乳酸、電解質(zhì)、肌酐、尿素氮、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等)，綜合評估病情C2(sST2)有助于評估不良預(yù)后aBPCT，D-二聚體，T3、T4、TSH等aCACSCT成像(可疑肺栓塞時)aC臨床分型與分級AHFAHFADHF表現(xiàn)、血流淌力學(xué)特征等進(jìn)展AHF臨床分型與分級，以利于臨床醫(yī)師進(jìn)行恰當(dāng)?shù)牟∏樵u估和制定個體化治療方案。依據(jù)是否存在肺/體循環(huán)淤血(干濕)和組織分為四型(見表暖而濕型最常見。AHF管擴(kuò)張劑的應(yīng)用與否以及評估近期預(yù)后。依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，心衰可分為LVEF降低(＜40%)的心衰(HFrEF)、LVEF保存(50%)的心衰(HFpEF)以及EF輕度降低(40%～49%)的心衰(HFmrEF)；此外，基線LVEF≤40%，再次測量時＞40%，且較10%，稱為射血分?jǐn)?shù)改善的心衰(HFimpEF)。AMIAHFKillip表4。推舉意見AHF情、指導(dǎo)治療和推斷預(yù)后C依據(jù)不同收縮壓的AHF臨床分型有利于急診確定血管擴(kuò)張劑治療和初步評估預(yù)后。C依據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的AHF臨床分型有助于評價心衰機(jī)制，指導(dǎo)正性肌力藥物的應(yīng)用aC監(jiān)測與持續(xù)評估AHFSpO2的變化等。嚴(yán)格把握與記錄出入液量，條件允許可每日稱體重，動態(tài)監(jiān)測腎功能、血乳酸和電解質(zhì)，反復(fù)評估患者的淤血證據(jù)與容量狀態(tài)。推舉意見SpO2、腎功能、電解質(zhì)等，反復(fù)評估患者的淤血證據(jù)和容量狀態(tài)C血流淌力學(xué)狀態(tài)持續(xù)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)峻且治療效果不抱負(fù)、心功能惡化機(jī)制不明的患者可盡早使用有創(chuàng)血流淌力學(xué)監(jiān)測aB中心靜脈壓可不作為常規(guī)監(jiān)測bB治療AHF力學(xué)狀態(tài)、訂正低氧、改善病癥、維護(hù)重要器官灌注和功能為主，后續(xù)階段應(yīng)進(jìn)一步明確與訂正心衰的病因和誘因、把握病癥和淤血、預(yù)防血栓栓塞，病情趨穩(wěn)定后優(yōu)化治療方案，制定隨訪打算，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。AHF治療原則為減輕心臟前后負(fù)荷、改善心臟收縮與舒張功能、樂觀去除誘因AHF危及生命，對疑診AHF同時即應(yīng)開頭藥物和非藥物治療。一般處理推舉意見氧療適用于呼吸困難明顯伴低氧血癥(SaO2＜90%或PaO2＜60mmHg)的患者C壓通氣(NIPPVA有NIPPV適應(yīng)證而又不能良好耐受NIPPV的輕-中度低氧型呼吸衰竭患者可應(yīng)用經(jīng)鼻高流量濕化氧療(HFNCaBNIPPVNIPPV證者，應(yīng)準(zhǔn)時氣管插管，行有創(chuàng)機(jī)械通氣C心源性休克的救治超聲心動圖檢查冠狀動脈再灌注治療擴(kuò)容治理正性肌力藥與血管收縮藥推舉意見疑似心源性休克，盡早行超聲心動圖檢查確定病因AACS并發(fā)心源性休克，盡早實(shí)施冠脈再灌注治療策略A心源性休克患者的容量狀態(tài)需慎重評估，并在治療中觀看病情變化bC心排血量嚴(yán)峻降低導(dǎo)致組織器官低灌注，可靜脈使用正性肌力藥bB持續(xù)存在組織器官低灌注，可使用血管收縮藥，首選去甲腎上腺素bB可考慮使用短期循環(huán)支持裝置治療難治性心源性休克或?yàn)橹委熜脑葱孕菘说牟∫蚣暗却呐K移植爭取時機(jī)aBIABP治療心肌梗死后心源性休克A識別并緊急處理導(dǎo)致AHF的急性可逆病因和誘因推舉意見AHFCHAMPIT，可避愉快功能的進(jìn)一步惡化C藥物治療推舉意見AHFA有組織器官低灌注表現(xiàn)的AHF患者，在到達(dá)足夠的灌注前應(yīng)避開用利尿劑CAHF的一線藥物B對正在使用呋塞米或有大量水鈉潴留或高血壓的AHF患者，袢利尿劑首劑量可加倍aBAKI與電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥等C應(yīng)早期評價利尿劑反響，識別利尿劑抵抗BAHF患者aB血管擴(kuò)張劑硝酸甘油與硝酸異山梨酯硝普鈉烏拉地爾rh-BNP推舉意見血管擴(kuò)張劑可降低靜脈張力(優(yōu)化前負(fù)荷)和動脈張力(降低后負(fù)荷)，治療AHF有效BSBP＜90mmHg或有病癥性低血壓的患者避開使用血管擴(kuò)張劑C血管擴(kuò)張劑在初始治療時常選擇靜脈用藥，依據(jù)血壓變化等準(zhǔn)時調(diào)整劑量110mmHg左右aC避開過度降壓，其與預(yù)后不良相關(guān)C正性肌力藥兒茶酚胺類磷酸二酯酶抑制劑鈣增敏劑(左西孟旦)洋地黃類藥推舉意見靜脈正性肌力藥可用于心排血量降低導(dǎo)致組織器官低灌注的LVEF患者aB在氧療、利尿和可耐受血管擴(kuò)張劑治療的狀況下仍有肺水腫，可應(yīng)用靜脈正性肌力藥bC正在應(yīng)用β-受體阻滯劑的患者不宜應(yīng)用多巴酚丁胺CC推舉意見無承受抗凝治療史和無抗凝治療禁忌證的AHF患者，應(yīng)用低分子肝素以降低深靜脈血栓和肺血栓栓塞風(fēng)險A伴發(fā)房顫的AHF患者，除非有禁忌證，應(yīng)承受維生素K拮抗劑或型口服抗凝藥治療AHFrEFbB其他藥物治療阿片類藥物β-受體阻滯劑血管緊急素-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)伊伐布雷定推舉意見不常規(guī)使用嗎啡A嗎啡可用于煩躁擔(dān)憂又除外持續(xù)低血壓、意識障礙、嚴(yán)峻慢性堵塞性肺疾病的患者，小劑量緩慢靜脈注射，留意個體化用藥bCAHFβ-受體阻滯劑aC住院患者，在血流淌力學(xué)穩(wěn)定后即應(yīng)起始使用沙庫巴曲/纈沙坦治療，簡化治理流程AAHF75/min，假設(shè)臨時無法耐受β-受體阻滯劑時，可小劑量起始使用伊伐布雷定aB不常規(guī)使用茶堿類藥物CAHF患者bC推舉意見AHF的一線治療bA對于難治性容量負(fù)荷過重、利尿劑反響不佳者，可行超濾治療aAAKI、液體復(fù)蘇無效的少尿，可行腎臟替代治療aB(K+≥6.5mmol/LpH≤7.1aC藥物轉(zhuǎn)換、出院治理AHF患者藥物治療的轉(zhuǎn)換推舉意見AHF證據(jù)的口服藥物C血管緊急素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/ARNI、β-受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑的三聯(lián)作為HFrEF的根底治療，除非有禁忌證或不能耐受A/ARNIβ-受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療的HFrEF患者無論是否患有糖SGLT2抑制劑A的安康治理方案，可考慮出院CAHF30天再住院風(fēng)險BLVEF減低的終末期或進(jìn)展期心衰患者可嘗試定期間歇靜脈輸注正性肌力藥bA急性右心衰竭臨床表現(xiàn)診斷與評估推舉意見ARHFRHF和(或)功能特別、或心內(nèi)壓增加的客觀依據(jù)CARHF多同時存在組織低灌注與體循環(huán)淤血，行血流淌力學(xué)監(jiān)測與評估是有益的aC針對急性右心室梗死、急性肺栓塞等病因的治療是至關(guān)重要的A容量治理是ARHF綜合治療的重要局部aBAHF臨床表現(xiàn)診斷與評估急診治理推舉意見老年AHF的診斷與評估應(yīng)特別留意多