第八章局部麻醉

Localanesthesia鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院麻醉學(xué)系全守波當(dāng)前第1頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)了解：局部麻醉的概念及分類熟悉：上肢神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯的適應(yīng)證、禁忌證、操作方法、注意事項(xiàng)及麻醉前準(zhǔn)備掌握：局麻藥中毒反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及治療頸叢阻滯、臂叢阻滯的方法、優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)癥及并發(fā)癥當(dāng)前第2頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)第一節(jié)概述局部麻醉也稱部位麻醉，是指將局麻藥應(yīng)用于身體局部，使機(jī)體某一部位的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)被阻滯，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)保持完好或者程度不等的被阻滯狀態(tài)。阻滯應(yīng)完全可逆，不產(chǎn)生組織損害當(dāng)前第3頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)局部麻醉的分類表面麻醉(surfaceanesthesia)局部靜脈麻醉(intravenousregionalanesthesia)局部浸潤(rùn)麻醉(infiltrationanesthesia)區(qū)域阻滯麻醉(fieldanesthesia)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯(nerveblock)神經(jīng)干阻滯椎管內(nèi)麻醉(nervetrunksblock)(intraspinalanesthesia)硬膜外阻滯(epiduralanesthesia)

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(spinalanesthesia)當(dāng)前第4頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)局部麻醉的優(yōu)點(diǎn)：對(duì)病人生理功能干擾小安全性大，并發(fā)癥少簡(jiǎn)便易行效果確定，有效地抑制應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)用于創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛疼痛治療學(xué)的基礎(chǔ)當(dāng)前第5頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)局部麻醉的適應(yīng)證各種小型手術(shù)，以及全身情況差或伴有其他嚴(yán)重病變而不宜采用其他麻醉方法的病例作為其他麻醉方法的輔助手段，增強(qiáng)其麻醉效果，減少全麻藥量，減輕麻醉對(duì)機(jī)體生理功能的干擾對(duì)于小兒、精神病或神志障礙者，不宜單獨(dú)使用局部麻醉完成手術(shù)，必須輔助基礎(chǔ)麻醉或淺全身麻醉當(dāng)前第6頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)局部麻醉的禁忌證對(duì)局麻藥過(guò)敏、穿刺部位感染、腫瘤或其它不宜者當(dāng)前第7頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)局部麻醉的一般原則合理選擇麻醉方式，確保麻醉作用完善充分解釋取得合作適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，以降低大腦皮質(zhì)興奮性選擇適當(dāng)?shù)木致樗帩舛群陀昧渴煜ぞ致樗幍膭┝俊⑿再|(zhì)和不良反應(yīng)，具有處理意外事件的能力熟悉周圍神經(jīng)的解剖、生理及其分布當(dāng)前第8頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)第二節(jié)常用局麻藥ProcineDicaineLido.Bupi.Ropi.強(qiáng)度低高中高高毒性低中中高中使用濃度脊麻少用10mg少用7.5~15mg7.5~15mgCEA少用0.2~0.3%1~2%0.5~0.75%0.5~1%粗N2%0.3%2%0.75%1%細(xì)N1%0.1%1%0.25%0.25%浸潤(rùn)0.5~1%少用0.2~0.5%0.2~0.25%0.2~0.25%表麻無(wú)0.5%~1%2%~4%弱弱PCEA不用不用(少用)0.1~0.25%0.1~0.25%持續(xù)T45120~18060~1205~7h5~7hMaxdose1000mg75mg500mg150mg200mg當(dāng)前第9頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)一、局麻藥作用機(jī)制使神經(jīng)細(xì)胞興奮閾升高，動(dòng)作電位降低，傳導(dǎo)速度減慢，直至完全喪失興奮性和傳導(dǎo)性，對(duì)任何刺激均不引起去極化，但仍保持正常的跨膜靜息電位局麻藥通過(guò)阻止產(chǎn)生動(dòng)作電位所必需的鈉離子內(nèi)流而引起局部麻醉作用當(dāng)前第10頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)二、藥理作用當(dāng)前第11頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)(一)局部麻醉作用局麻藥阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)阻滯程度與劑量、濃度、神經(jīng)纖維的類別及刺激強(qiáng)度等有關(guān)局麻藥必須與神經(jīng)直接接觸才發(fā)生作用獲得滿意的神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的條件足夠的濃度、充分的時(shí)間、有效接觸長(zhǎng)度當(dāng)前第12頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)(二)吸收作用給藥部位吸收后可引起全身效應(yīng)最重要的是CNS和HVS的反應(yīng)，劑量過(guò)大易出現(xiàn)毒性反應(yīng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響抑制與興奮作用并存，中樞抑制性神經(jīng)元比興奮性神經(jīng)元對(duì)局麻藥更敏感對(duì)心血管系統(tǒng)的影響抗心律失常作用直接負(fù)性肌力作用同CNS相比，HVS具有更大的耐受性當(dāng)前第13頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)三、局麻藥的毒性反應(yīng)血液中局麻藥的濃度過(guò)高，可引起毒性反應(yīng)臨床主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心血管功能不全當(dāng)前第14頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)(一)毒性反應(yīng)的癥狀中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)癥狀：舌或唇麻木、頭痛頭暈、耳鳴、視力模糊、注視困難或眼球震顫、言語(yǔ)不清、肌肉顫搐、語(yǔ)無(wú)倫次、意識(shí)不清、驚厥、昏迷、呼吸停止、全身性強(qiáng)直陣攣性驚厥心臟毒性反應(yīng)：心率、心力抑制致心功能不全當(dāng)前第15頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)(二)毒性反應(yīng)的預(yù)防應(yīng)用安全劑量開放可靠靜脈加用腎上腺素防止誤入血管警惕先驅(qū)癥狀糾正麻前病理充分麻前用藥當(dāng)前第16頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)(三)毒性反應(yīng)的治療停止繼續(xù)用藥保持氣道通暢吸氧控制驚厥維持有效通氣靜脈注射安定維持循環(huán)穩(wěn)定

當(dāng)前第17頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)(四)加用腎上腺素的目的減慢局麻藥的吸收速率降低血內(nèi)局麻藥的濃度完善對(duì)神經(jīng)深層的阻滯延長(zhǎng)局麻或阻滯的時(shí)效減少全身性的毒性反應(yīng)當(dāng)前第18頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)(五)加用腎上腺素的注意事項(xiàng)末梢動(dòng)脈部位不用如手指、足趾、陰莖等處，以防組織壞死氣管內(nèi)表麻不用腎上腺素可引起氣管平滑肌擴(kuò)張，加速局麻藥的吸收對(duì)老年病人、甲亢、糖尿病及周圍血管痙攣性疾病病人，局麻藥中不加或少用氟烷全麻時(shí)，可發(fā)生嚴(yán)重心律失常當(dāng)前第19頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)腎上腺素反應(yīng)局麻藥中加用腎上腺素，有時(shí)可引起腎上腺素反應(yīng)病人表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁不安、心悸、氣短、惡心嘔吐、血壓升高注意與局麻藥中毒反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)相區(qū)別發(fā)生腎上腺素反應(yīng)后可對(duì)癥處理，如應(yīng)用巴比妥類藥物或吸氧對(duì)有嚴(yán)重高血壓者可用酚妥拉明等血管擴(kuò)張藥治療當(dāng)前第20頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)第三節(jié)局部麻醉方法當(dāng)前第21頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)一、表面麻醉

(surfaceanesthesia)概念將滲透性能強(qiáng)的局麻藥與局部粘膜接觸，穿透粘膜作用于神經(jīng)末梢而產(chǎn)生局麻作用適應(yīng)證：適用于眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的淺表手術(shù)或內(nèi)鏡檢查術(shù)當(dāng)前第22頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)常用的表面麻醉及麻醉方法眼部滴入法表面麻醉鼻腔粘膜棉片浸藥填敷法表面麻醉咽喉、氣管及支氣管內(nèi)噴霧法表面麻醉環(huán)甲膜穿刺注藥法表面麻醉尿道內(nèi)灌入法表面麻醉當(dāng)前第23頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)二、局部浸潤(rùn)麻醉

(infiltrationanesthesia)概念沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢，稱為局部浸潤(rùn)麻醉適應(yīng)證體表手術(shù)、介入性檢查的麻醉當(dāng)前第24頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)三、區(qū)域阻滯麻醉

(fieldanesthesia)概念圍繞手術(shù)區(qū)四周和底部注射局麻藥，以阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱為區(qū)域阻滯麻醉。其主要優(yōu)點(diǎn)在于避免穿刺病理組織適應(yīng)證適用于門診小手術(shù)以及健康情況差的虛弱病人或高齡病人當(dāng)前第25頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)四、靜脈局部麻醉

(intravenousregionalanesthesia)概念及適應(yīng)證靜脈局部麻醉是指在肢體上結(jié)扎止血帶后，靜脈注入局麻藥，使止血帶遠(yuǎn)端肢體得到麻醉的方法。由于受止血帶結(jié)扎時(shí)間的限制，只能用于四肢肘或膝以下的1～1.5h之內(nèi)的短小手術(shù)已淘汰!當(dāng)前第26頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)五、神經(jīng)干及神經(jīng)叢阻滯

(nervetrunk&nerveplexusblock)概念傳導(dǎo)阻滯或傳導(dǎo)麻醉，將局麻藥注射至神經(jīng)干(叢)旁，可逆性阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，達(dá)到手術(shù)無(wú)痛的方法當(dāng)前第27頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)注意事項(xiàng)神經(jīng)阻滯為盲探性操作，要求病人清醒合作，能及時(shí)說(shuō)出異感并能辨別異感放射的部位操作者必須熟悉定位標(biāo)志，操作力求準(zhǔn)確、輕巧多種入路和方法中宜采用簡(jiǎn)便、安全和易于成功的方法但若穿刺點(diǎn)附近有感染、腫瘤或畸形時(shí)，則需變換入路神經(jīng)刺激器與傳統(tǒng)的穿刺成功標(biāo)志當(dāng)前第28頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)麻醉前準(zhǔn)備根據(jù)病人的精神狀態(tài)、手術(shù)范圍及時(shí)間等，決定是否采用神經(jīng)阻滯及阻滯方法術(shù)前訪視病人時(shí)應(yīng)向病人解釋神經(jīng)阻滯的特點(diǎn)、體位以及要求合作的內(nèi)容，使病人有充分思想準(zhǔn)備熟悉病史和必要的體檢，注意病人軀體上與穿刺有關(guān)的解剖標(biāo)志，做到心中有數(shù)術(shù)前用藥應(yīng)包括足夠的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，但不能過(guò)量，以保持病人清醒為宜當(dāng)前第29頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)（一）頸神經(jīng)叢阻滯

(cervicalplexusblock)當(dāng)前第30頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)由C1～C4脊神經(jīng)的前支組成，C1以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為主，C2～C4神經(jīng)后根均為感覺神經(jīng)纖維淺支由胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)穿出后形成四個(gè)分支：枕小N耳大N頸橫N鎖骨上N頸深支多分布于頸前及頸側(cè)方的深層組織中頸叢解剖當(dāng)前第31頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)頸叢皮支分布當(dāng)前第32頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)頸部淺表和較深部位手術(shù)，如甲狀腺大部分切除術(shù)及頸部大塊組織清除手術(shù)適應(yīng)證&禁忌證√×難以保持上呼吸道通暢者雙側(cè)頸深叢阻滯當(dāng)前第33頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)仰臥位，去枕、頭偏向?qū)?cè)，胸鎖乳頭肌后緣中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，遇一刺破紙張樣的落空感后表示針尖已穿透肌膜，將局麻藥液注射到肌膜下。也可以在胸鎖乳突肌淺表向乳突、鎖骨和頸前方向作浸潤(rùn)注射，以分別阻滯枕小、耳大、頸前和鎖骨上神經(jīng)頸淺叢神經(jīng)阻滯

(Superficialcervicalplexusblock)當(dāng)前第34頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)頸深叢神經(jīng)阻滯

(Deepcervicalplexusblock)

體位、定位仰臥，頭偏向?qū)?cè)，乳突尖至鎖骨中點(diǎn)連線中點(diǎn)為第4頸椎橫突位置，乳突尖下方1－1.5cm處為第2頸椎橫突，2、4橫突之間為第3頸椎橫突阻滯方法在2、3、4頸椎橫突點(diǎn)分別行神經(jīng)阻滯，各點(diǎn)注射局麻藥3－4ml改良頸叢阻滯技術(shù)以C4橫突作穿刺點(diǎn)，一次性注入局麻藥10－15ml當(dāng)前第35頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)頸神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥藥液誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙局麻藥毒性反應(yīng)膈神經(jīng)阻滯喉返神經(jīng)阻滯Homer’ssyndrom椎動(dòng)脈損傷引起血腫當(dāng)前第36頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)（二）臂神經(jīng)叢阻滯

(brachialplexusblock)解剖臂神經(jīng)叢主要由C5—C8及T1脊神經(jīng)前支組成，有時(shí)C4及T2脊神經(jīng)前支分出的小分支也參與適應(yīng)證臂神經(jīng)叢阻滯適用于上肢及肩關(guān)節(jié)手術(shù)或上肢關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)當(dāng)前第37頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)當(dāng)前第38頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)臂神經(jīng)叢阻滯方法肌間溝阻滯法視頻6’腋路阻滯法視頻15’鎖骨上阻滯法鎖骨下阻滯法當(dāng)前第39頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)1.肌間溝阻滯法

interscaleneblock體位和定位操作方法成功的標(biāo)志定位正確，出現(xiàn)異感，碰到橫突使用神經(jīng)刺激器時(shí)可見上臂肌抽搐當(dāng)前第40頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)易于掌握，對(duì)肥胖或不易合作的小兒較為適用小容量局麻藥即可阻滯上臂及肩部不引起氣胸當(dāng)前第41頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)缺點(diǎn)尺神經(jīng)阻滯起效遲損傷椎動(dòng)脈誤入蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外間隙不宜同時(shí)進(jìn)行兩側(cè)阻滯低位肌間溝法可刺破胸膜產(chǎn)生氣胸Homer’ssyndrom喉返神經(jīng)被阻滯當(dāng)前第42頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)2.鎖骨上阻滯法

supraclavicularblock

氣胸發(fā)生率高，臨床上已較少采用當(dāng)前第43頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)3.腋路臂叢阻滯法

axillaryblock體位與定位“舉手禮”狀，先在腋窩處觸及腋動(dòng)脈搏動(dòng)，再沿動(dòng)脈走向，向上觸及胸大肌下緣腋動(dòng)脈搏動(dòng)消失處，略向下取動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)為穿刺點(diǎn)操作方法穿刺針與動(dòng)脈呈20°夾角，緩慢進(jìn)針，直到出現(xiàn)刺破紙樣的落空感，表明針尖已刺入腋部血管神經(jīng)鞘，松開針頭，針可隨動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng)，即可認(rèn)為針已進(jìn)入腋鞘內(nèi)當(dāng)前第44頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)腋路臂叢阻滯成功的標(biāo)志針隨腋動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng)回抽無(wú)血注藥后呈梭形擴(kuò)散同時(shí)病人可訴上肢發(fā)麻上肢尤其前臂不能抬起皮膚表面血管擴(kuò)張當(dāng)前第45頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)易于阻滯不會(huì)引起氣胸不會(huì)阻滯膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)無(wú)誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙的危險(xiǎn)優(yōu)點(diǎn)當(dāng)前第46頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)缺點(diǎn)上肢外展困難或腋窩部位有感染、腫瘤或骨折無(wú)法移位病人不能應(yīng)用此法局麻藥毒性反應(yīng)發(fā)生率較高上臂阻滯效果較差橈神經(jīng)阻滯可能較差當(dāng)前第47頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)4.鎖骨下血管旁阻滯法因仍有氣胸的可能性，穿刺時(shí)若無(wú)異感，失敗率達(dá)50％，臨床上也已少采用當(dāng)前第48頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)5.常見并發(fā)癥及處理當(dāng)前第49頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)氣胸多見于鎖骨上法，穿刺針?lè)较虿粚?duì)，刺入過(guò)深，定位偏低，或穿刺時(shí)病人咳嗽使肺尖過(guò)度膨脹，胸膜及肺尖均被刺破，使肺內(nèi)氣體漏至胸膜腔，此類氣胸發(fā)展緩慢，有時(shí)數(shù)小時(shí)之后病人才出現(xiàn)癥狀行胸腔抽氣或行胸腔閉式引流當(dāng)前第50頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)出血及血腫各徑路穿刺時(shí)均有可能分別刺破頸內(nèi)、外靜脈，鎖骨下動(dòng)脈，腋動(dòng)脈或腋靜脈，引起出血如穿刺時(shí)回抽有血液，應(yīng)拔出穿刺針，局部壓迫止血，然后再改變方向重