護(hù)理文書的書寫演示文稿當(dāng)前第1頁\共有52頁\編于星期三\5點優(yōu)選護(hù)理文書的書寫當(dāng)前第2頁\共有52頁\編于星期三\5點摘要：

㈠護(hù)理文書的概念㈡護(hù)理文書書寫基本要求㈢護(hù)理文書的內(nèi)容㈣各種表格的書寫要求當(dāng)前第3頁\共有52頁\編于星期三\5點㈠護(hù)理文書的概念：

是患者在醫(yī)院中接受護(hù)理過程的護(hù)理文書資料是病歷中的重要客觀資料之一是醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛和鑒定醫(yī)療事故時的重要依據(jù)當(dāng)前第4頁\共有52頁\編于星期三\5點㈡護(hù)理文書書寫基本要求：

1.護(hù)理文書應(yīng)打印或使用藍(lán)黑墨水書寫，手寫簽全名，蓋章無效。2.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。當(dāng)前第5頁\共有52頁\編于星期三\5點

3.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。打印后出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。當(dāng)前第6頁\共有52頁\編于星期三\5點4.每種表格的眉欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼，頁碼設(shè)置于各表格底部居中。5.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，避免使用自編縮略語、俗語、習(xí)語。當(dāng)前第7頁\共有52頁\編于星期三\5點6.護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日歷用公歷年，時間用北京時間24小時記錄。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。當(dāng)前第8頁\共有52頁\編于星期三\5點7.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)由合法的執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名。8.實習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽署全名。當(dāng)前第9頁\共有52頁\編于星期三\5點9.護(hù)士長審閱修改護(hù)理文書后，應(yīng)簽名，并保持記錄清晰可辨。10.為了保持醫(yī)療護(hù)理記錄一致性，護(hù)士與主管醫(yī)師應(yīng)多溝通和交流。當(dāng)前第10頁\共有52頁\編于星期三\5點㈢護(hù)理文書的內(nèi)容：①進(jìn)病歷的護(hù)理文書：（1）體溫單（2）醫(yī)囑單（3）危重患者護(hù)理記錄單（4）手術(shù)清點記錄單（5）手術(shù)安全核查表當(dāng)前第11頁\共有52頁\編于星期三\5點②不進(jìn)病歷的護(hù)理文書：（科室保留二年）（1）病室交班報告（2）生命體征記錄單（3）護(hù)理計劃當(dāng)前第12頁\共有52頁\編于星期三\5點㈣各種表格的書寫要求1.體溫單

①體溫單為表格式。由軍衛(wèi)1號工程自動生成。護(hù)士每天應(yīng)按時輸入患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重（每周一次）、手術(shù)（分娩）后天數(shù)等。當(dāng)前第13頁\共有52頁\編于星期三\5點②在體溫單40—42℃之間，每字一格縱向填寫。

⑴入院時間；

⑵手術(shù)（不寫名稱）；

⑶轉(zhuǎn)科；

⑷分娩；

⑸出院；當(dāng)前第14頁\共有52頁\編于星期三\5點⑹死亡時間（時間一律用中文書寫×?xí)r×分）；⑺外出；⑻體溫拒測應(yīng)寫“拒測”。手術(shù)日寫“手術(shù)”字樣，次日為第一日，在術(shù)后天數(shù)欄內(nèi)填1，依次記錄一周。如系第二次手術(shù)，體溫單打印后，用手寫羅馬數(shù)字“Ⅱ-”在1前，如：Ⅱ-1，第二天寫成Ⅱ-2，以此類推。當(dāng)前第15頁\共有52頁\編于星期三\5點③體溫測試：

⑴新入院患者連測三天體溫、脈搏，2次/日，如正常改為1次/日（≤十四歲新入院患兒，4次/日，連測三天正常改為2次/日，3歲以下免測脈搏、呼吸）；

⑵一級護(hù)理測體溫、脈搏、呼吸，4次/日；

當(dāng)前第16頁\共有52頁\編于星期三\5點⑶發(fā)熱者增加測量次數(shù)，37.1-38.9℃，4次/日，連測三天體溫正常，該為1次/日；⑷39℃以上，測體溫、脈搏、呼吸，6次/日，連測三天體溫正常，改為4次/日，繼續(xù)連測三天體溫正常，改為1次/日。⑸手術(shù)前一天測體溫、脈搏，2次/日；當(dāng)前第17頁\共有52頁\編于星期三\5點⑹體溫≥39℃時，均應(yīng)有物理降溫表示（體溫單打印后在相應(yīng)溫度點用手畫紅色“○”，以紅色虛線與降溫前體溫連接）；⑺體溫＜35℃，則于34-35℃橫線之間寫“不升”。當(dāng)前第18頁\共有52頁\編于星期三\5點

④入院時血壓正常者，連測三天，每天1次；血壓升高或降低者，遵醫(yī)囑增加測量次數(shù)。七歲以下小孩不測血壓（有醫(yī)囑者除外）。當(dāng)前第19頁\共有52頁\編于星期三\5點

⑤大便次數(shù)：護(hù)士應(yīng)每天詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，填寫在大便格內(nèi)。無大便用“0”表示；人工肛門、大便失禁用“※”表示；灌腸用“E”表示；如2/3E表示灌腸三次排便二次。當(dāng)前第20頁\共有52頁\編于星期三\5點⑥攝入液量、排出液量、尿量：根據(jù)醫(yī)囑記錄前一天的總量（液體單位為ml）。⑦體重每周測量一次（特殊情況遵醫(yī)囑），單位為kg，記錄在當(dāng)日欄內(nèi)。因故不能測量者，須注明原因，如“臥床”。⑧空格作機動用，可記錄痰量、抽出液量、腹圍等（長度單位為cm）。當(dāng)前第21頁\共有52頁\編于星期三\5點2.醫(yī)囑單

①醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、執(zhí)行時間、醫(yī)師簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、醫(yī)師簽名等。當(dāng)前第22頁\共有52頁\編于星期三\5點②所有醫(yī)囑必須在軍衛(wèi)1號醫(yī)生工作站中下達(dá)、執(zhí)行。護(hù)士應(yīng)隨時進(jìn)入醫(yī)囑單查閱有無新醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容及起始時間、停止時間由醫(yī)師輸入。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)正確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)日期、時間，具體至分鐘。當(dāng)前第23頁\共有52頁\編于星期三\5點

③護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)查對醫(yī)囑格式、內(nèi)容的正確性及開始執(zhí)行時間，區(qū)分臨時（白色）、長期醫(yī)囑（灰色）。臨時醫(yī)囑必須在規(guī)定時間15分鐘內(nèi)執(zhí)行，要求先處置，后簽名。執(zhí)行醫(yī)囑后根據(jù)治療需要確定用藥時間，打印出每個患者的輸液單、藥療單、小治療單等。當(dāng)前第24頁\共有52頁\編于星期三\5點④各種過敏試驗醫(yī)囑，必須先處置，待觀察結(jié)果后再輸入試驗結(jié)果“+”或“-”，試驗結(jié)果應(yīng)報告醫(yī)師。

⑤每班護(hù)士必須校對上一班執(zhí)行的醫(yī)囑并簽名，N班查對當(dāng)日全部醫(yī)囑，護(hù)士長對所有醫(yī)囑每周總查對一次。當(dāng)前第25頁\共有52頁\編于星期三\5點⑥臨時醫(yī)囑取消時，由醫(yī)師用紅色墨水筆，在執(zhí)行時間欄內(nèi)標(biāo)注“取消”字樣，并由下達(dá)取消該醫(yī)囑的醫(yī)師簽名，護(hù)士無需簽名。

⑦一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)及時補錄醫(yī)囑。當(dāng)前第26頁\共有52頁\編于星期三\5點3.危重患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重癥患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。當(dāng)前第27頁\共有52頁\編于星期三\5點①醫(yī)生開病危、病重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時書寫危重患者護(hù)理記錄。②日間、夜間均用藍(lán)黑筆書寫。③日期記錄為：“-月-日”，時間具體到“分鐘”。首次記錄和跨年的第一次記錄應(yīng)寫“年-月-日”。當(dāng)前第28頁\共有52頁\編于星期三\5點④記錄內(nèi)容：

⑴體溫單位為℃；

⑵脈搏單位為“次/分”；

⑶呼吸單位為“次/分”；

⑷血壓單位為“mmHg”；

⑸神志記錄為清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；

當(dāng)前第29頁\共有52頁\編于星期三\5點⑹瞳孔的觀察包括大小和對光反射，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔欄的正下方，對光反射靈敏用“+”，對光反射消失用“-”，對光反射遲鈍用“±”表示。

當(dāng)前第30頁\共有52頁\編于星期三\5點⑺入量包括輸液、輸血、飲食含水量及飲水量等。

⑻出量包括大小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)，大便的單位“g”，水樣大便或便血時單位用“ml”。

當(dāng)前第31頁\共有52頁\編于星期三\5點

⑼臥位用左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等記錄于病情欄內(nèi)；

⑽皮膚記錄可用完好、破損、褥瘡等，后兩項應(yīng)記錄部位、范圍、深度、局部處理及效果。當(dāng)前第32頁\共有52頁\編于星期三\5點⑤詳細(xì)記錄生命體征、病情變化、護(hù)理措施及效果。記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點。手術(shù)患者應(yīng)重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房情況、傷口情況、引流情況等?？陀^記錄24小時內(nèi)病情的動態(tài)變化。每班總結(jié)記錄一次，病情發(fā)生變化時隨時記錄。

⑥日間至少1小時記錄一次，夜間至少2小時記錄一次，病情變化隨時記錄。當(dāng)前第33頁\共有52頁\編于星期三\5點⑦每日分別于18:00、6:00進(jìn)行“日間小結(jié)”、“24小時總結(jié)”出入液量。并將24小時出入量記錄于體溫單上。

⑧因故停止或更換液體時，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄液體及丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如“-100”），并在病情欄內(nèi)說明原因。

⑨每次記錄應(yīng)簽全名，一次記錄多行在最后一行簽名。當(dāng)前第34頁\共有52頁\編于星期三\5點⑩危重病人的搶救應(yīng)與醫(yī)生積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時、準(zhǔn)確、客觀、真實。當(dāng)前第35頁\共有52頁\編于星期三\5點特殊監(jiān)測結(jié)果表示：⑴spo2的記錄以數(shù)字表示，計量符號位“%”⑵cvp的記錄以數(shù)字表示，計量單位為“cmH2O”⑶血糖的記錄以數(shù)字表示，計量單位為“mmol/L”當(dāng)前第36頁\共有52頁\編于星期三\5點⑷氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開的護(hù)理，包括氣道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥。記錄時，以“滴藥”、“換藥”表示。當(dāng)前第37頁\共有52頁\編于星期三\5點4.手術(shù)清點記錄單手術(shù)清點記錄單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。當(dāng)前第38頁\共有52頁\編于星期三\5點5.手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對患者身份、患者血型、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點、用血量等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄。應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。當(dāng)前第39頁\共有52頁\編于星期三\5點6.病室交班報告①交班報告填寫時間應(yīng)在各班下班前完成。②一律使用藍(lán)黑墨水筆書寫或打印，不得涂改，書寫后簽全名。③準(zhǔn)確填寫交班日期、本班患者病情動態(tài)。當(dāng)前第40頁\共有52頁\編于星期三\5點④交班報告書寫順序如下：

⑴出院；

⑵轉(zhuǎn)出；

⑶死亡；

⑷入院；

⑸轉(zhuǎn)入；當(dāng)前第41頁\共有52頁\編于星期三\5點⑹手術(shù)；

⑺分娩；

⑻病危；

⑼病重；

⑽特殊檢查、治療及護(hù)理。

⑾有異常情況或病情突變的患者。

⑤若同一患者在本班內(nèi)有2項或兩項以上的項目需要填寫時，可在同一項目欄內(nèi)填寫。

當(dāng)前第42頁\共有52頁\編于星期三\5點⑥交班報告內(nèi)容要重點突出，簡明扼要，醫(yī)學(xué)術(shù)語確切，語句通暢，文理清楚；不允許中英文夾雜書寫，如P快。病人的診斷、藥品要按醫(yī)師的書寫，不得任意更改。交班內(nèi)容中若有化驗結(jié)果、出入量、血壓、用藥等，均應(yīng)注明單位或濃度、劑量及方法。報告第一行寫診斷。第二行開始寫具體內(nèi)容。

當(dāng)前第43頁\共有52頁\編于星期三\5點⑦轉(zhuǎn)出患者交班報告的內(nèi)容及層次：⑴患者當(dāng)時的一般情況：生命體征、主訴等不適癥狀；

⑵患者正在進(jìn)行的治療、護(hù)理措施；

⑶將轉(zhuǎn)入的科室名稱。當(dāng)前第44頁\共有52頁\編于星期三\5點⑧入院及轉(zhuǎn)入患者交班報告的內(nèi)容及層次：

⑴性別、年齡、入院時間、入院方式；

⑵主訴的不適癥狀；

⑶生命體征；

⑷護(hù)理查體獲得的陽性體征；

當(dāng)前第45頁\共有52頁\編于星期三\5點⑸生活處理情況（包括異常情況或殘疾）；

⑹護(hù)理級別；

⑺醫(yī)囑飲食要求；

⑻治療、護(hù)理措施實施情況及效果；

⑼重要的告知項目、效果。當(dāng)前第46頁\共有52頁\編于星期三\5點

⑨手術(shù)患者交班報告的內(nèi)容：包括入手術(shù)室時間、行何種手術(shù)、采用