床旁重癥超聲臨床應(yīng)用吳立春2023/5/27當(dāng)前第1頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)床旁超聲在創(chuàng)傷中的臨床應(yīng)用

外傷患者病情危重且復(fù)雜，部分患者外傷后昏迷或被動體位，不能有效配合檢查，而各種危重外傷患者的救治都有一個(gè)“黃金時(shí)段”。20世紀(jì)80年代末，國外提出針對創(chuàng)傷的超聲快速評估法，即FAST(focusedassessmentwithsonographyfortrauma)技術(shù)2023/5/27當(dāng)前第2頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)FAST檢查目前已成為急重癥醫(yī)師快速床旁評估急性胸腹部閉合性損傷患者病情最重要的工具。傳統(tǒng)FAST檢查主要利用超聲快速判斷腹腔有無游離積液，擴(kuò)展的FAST檢查(EFAST)內(nèi)容擴(kuò)展到包括胸腔、心包檢測[6,7]。FAST通過對胸腔、心包、腹腔以及骨盆等部位檢查，判斷是否存在積液(圖21)。FAST可識別由于臟器損傷而溢出的游離液體及氣體，而游離液體/氣體往往是器官損傷的標(biāo)志。

2023/5/27當(dāng)前第3頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)EFAST探頭檢查部位2023/5/27當(dāng)前第4頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)創(chuàng)傷常見疾病的超聲影像特點(diǎn)胸腹腔出血：可表現(xiàn)為胸腔、心包、肝周切面、脾腎間隙、恥骨上/盆腔切面存在無回聲區(qū)，提示胸腹腔出血可能。氣胸：可表現(xiàn)為肺滑動征消失伴A線，其診斷氣胸的敏感度、特異度分別為95%和94%。M型超聲下可見條碼征。肺點(diǎn)為局灶性氣胸的特異度征象，其敏感度為79%，特異度可達(dá)100%2023/5/27當(dāng)前第5頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)創(chuàng)傷常見疾病的超聲影像特點(diǎn)心臟壓塞：可表現(xiàn)為心外膜和心包壁層間無回聲區(qū)，舒張期的右心室或右心房有塌陷。其他的征象還包括心臟擺動，心臟逆時(shí)針轉(zhuǎn)位運(yùn)動類似于舞蹈樣動作。心臟左側(cè)受壓也可出現(xiàn)左房或左室壁塌陷。另外擴(kuò)張的下腔靜脈進(jìn)一步高度提示心臟壓塞。2023/5/27當(dāng)前第6頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)創(chuàng)傷患者床旁超聲檢查部位①右上腹，也叫肝周切面、莫里森窩切面或右上1/4切面。如出現(xiàn)無回聲區(qū)提示腹腔內(nèi)出血②左上腹脾腎間隙，如出現(xiàn)無回聲區(qū)亦提示腹腔內(nèi)出血；③恥骨上/盆腔切面，如顯示膀胱后或子宮后無回聲區(qū)，提示盆腔出血可能；④劍突下切面，常用于探查心包有無無回聲區(qū)，心包積液征象⑤肺部超聲，主要用于探查有無血?dú)庑?、肋骨骨折?/p>

2023/5/27當(dāng)前第7頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)肝腎隱窩部位及正常超聲影像2023/5/27當(dāng)前第8頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)肝腎隱窩出現(xiàn)無回聲區(qū)2023/5/27當(dāng)前第9頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)脾腎間隙部位及正常超聲影像2023/5/27當(dāng)前第10頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)脾腎間隙出現(xiàn)無回聲區(qū)2023/5/27當(dāng)前第11頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)恥骨上/盆腔探查部位及正常超聲影像2023/5/27當(dāng)前第12頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)盆腔出現(xiàn)無回聲區(qū)2023/5/27當(dāng)前第13頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)心包積液(箭頭示心包無回聲區(qū))2023/5/27當(dāng)前第14頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)心尖四腔切面2023/5/27當(dāng)前第15頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)左室長軸切面——PE2023/5/27當(dāng)前第16頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)正常肺部超聲征象2023/5/27當(dāng)前第17頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)氣胸征象2023/5/27當(dāng)前第18頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)胸腔積液臟、壁層胸膜分離，其間出現(xiàn)無回聲區(qū)。2023/5/27當(dāng)前第19頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)創(chuàng)傷的超聲診斷流程圖2023/5/27當(dāng)前第20頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)FAST方案FAST方案能夠快速明確有無嚴(yán)重的腹腔、胸腔、心臟損傷出血及氣胸，指導(dǎo)進(jìn)行拯救性手術(shù)，其對于診斷腹腔內(nèi)臟器損傷和積血的敏感度可達(dá)79%~87%，特異度達(dá)95%~100%。與超聲醫(yī)師完成的檢查不同，臨床醫(yī)師的應(yīng)用集中于某個(gè)需要緊急判斷和處理的具體問題，要求快速、簡單。急診床旁超聲在未來有望成為創(chuàng)傷初步評估的首選方法2023/5/27當(dāng)前第21頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)超聲引導(dǎo)技術(shù)床旁超聲在介入操作中的臨床應(yīng)用2023/5/27當(dāng)前第22頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)概述動靜脈穿刺置管和漿膜腔穿刺是危重癥治療的常見技術(shù)。超聲能夠清晰地顯示人體深部組織結(jié)構(gòu)，并能對目標(biāo)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，同時(shí)還能實(shí)時(shí)觀察目標(biāo)的動態(tài)變化，避免嚴(yán)重并發(fā)癥，這使得超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。目前超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)已經(jīng)廣泛運(yùn)用于臨床，成為各種臨床有創(chuàng)操作的安全保障2023/5/27當(dāng)前第23頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)床旁超聲引導(dǎo)下的介入操作基本原則穿刺前常規(guī)進(jìn)行超聲檢查，設(shè)計(jì)穿刺路徑、測量穿刺深度等；選擇合適的進(jìn)針途徑和最佳穿刺點(diǎn)，有效避免并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下穿刺，應(yīng)選擇評估合適的進(jìn)針位置、深度；穿刺時(shí)超聲引導(dǎo)，應(yīng)降低顯示深度，將穿刺針及針尖顯示在屏幕上。

2023/5/27當(dāng)前第24頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)超聲引導(dǎo)血管穿刺穿刺前首先應(yīng)該在超聲下識別目標(biāo)血管，超聲引導(dǎo)下血管穿刺有平面內(nèi)(縱斷面)和平面外(橫斷面)兩種方法，它們各有特點(diǎn)，在實(shí)際操作中應(yīng)該綜合利用，互相補(bǔ)充。

2023/5/27當(dāng)前第25頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)平面內(nèi)穿刺法(縱斷面法)是指超聲探頭長軸、血管長軸、穿刺針均位于同一平面內(nèi)的超聲引導(dǎo)穿刺方法。此種方法最大的優(yōu)點(diǎn)是整個(gè)穿刺過程中穿刺針的全長及行進(jìn)途徑均始終顯示在超聲影像中，非常直觀，全程可見，并發(fā)癥少；其缺點(diǎn)主要是穿刺過程中容易丟失目標(biāo)血管而誤穿伴行的其他血管。2023/5/27當(dāng)前第26頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)平面內(nèi)穿刺法2023/5/27當(dāng)前第27頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)平面外穿刺法(橫斷面法)是指超聲探頭長軸與血管長軸及穿刺針垂直的穿刺方法。此種方法穿刺針行；容易從血管壁正中穿入血管，減少血管側(cè)壁損傷可能；穿刺過程中能始終監(jiān)測伴行血管情況，避免誤穿。其缺點(diǎn)是穿刺過程中僅能看見穿刺針的針尖(超聲影像上表現(xiàn)為一后方伴有明顯混響偽影的高回聲亮點(diǎn))，無法看見穿刺針全程；針尖位置不易被識別，容易造成穿刺過深，穿透血管甚至損傷深層組織器。2023/5/27當(dāng)前第28頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)平面外穿刺法2023/5/27當(dāng)前第29頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺術(shù)胸腔積液是急診常見的臨床情況，可以作為各類疾病的伴發(fā)狀態(tài)，包括腫瘤性疾病、感染性疾病、炎癥疾病和器官功能不全等。胸腔積液穿刺抽吸或置管引流可診斷和/或緩解患者的呼吸系統(tǒng)癥狀；也可進(jìn)行胸腔沖洗、注射藥物治療等.2023/5/27當(dāng)前第30頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)超聲引導(dǎo)胸穿方法選擇3.5~5.0MHz腹部超聲探頭，全面檢查胸腔積液情況及分布，穿刺應(yīng)選無回聲區(qū)較深，并遠(yuǎn)離心肺等重要器官的部位，針頭在超聲屏幕上顯示為無回聲區(qū)中的強(qiáng)回聲點(diǎn)。實(shí)時(shí)超聲下穿刺可見大部分穿刺針及針尖顯示2023/5/27當(dāng)前第31頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)實(shí)時(shí)超聲下穿刺可見大部分穿刺針及針尖顯示(箭頭所示)2023/5/27當(dāng)前第32頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)超聲引導(dǎo)下心包穿刺術(shù)心臟壓塞是臨床常見的危重癥之一，多繼發(fā)外傷或心臟術(shù)后、急性心包炎癥、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病，需積極的穿刺引流。臨床上床旁心超選擇穿刺路徑多為劍突下或心尖區(qū)途徑。2023/5/27當(dāng)前第33頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)床旁心超選擇穿刺路徑劍突下途徑是在劍突下與左肋弓下緣之間，朝向左肩方向，與皮膚呈15°~30°角將穿刺針刺入心包腔內(nèi)。心尖區(qū)穿刺位點(diǎn)是在左乳頭外側(cè)肋間隙，心尖搏動最明顯處。具體路徑須根據(jù)操作者的習(xí)慣、手法和心包積液的分布來綜合考慮。床旁超聲與胸部CT等其他影像學(xué)檢查相互印證，對于穿刺困難者合理選擇體位和穿刺路徑尤為重要。2023/5/27當(dāng)前第34頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)床旁心超定位劍突下、心尖部位穿刺示意圖2023/5/27當(dāng)前第35頁\共有38頁\編于星期三\4點(diǎn)超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺術(shù)大量腹水引起腹部不適，如伴發(fā)腹水感染或影響呼吸或靜脈回流，則危及生命。床旁超聲指導(dǎo)穿刺抽液，可減少醫(yī)源性損傷。

超聲探頭多選擇腹部探頭。超聲定位并標(biāo)記腹腔穿刺點(diǎn)，一般選擇“反麥?zhǔn)宵c(diǎn)”或腹水最深處，且避開腹內(nèi)臟器、如漂浮的腸管、膀胱、肝脾等。整個(gè)操作過程中都在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。針尖及導(dǎo)絲