急性期興奮激越的治療第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六興奮激越癥狀的定義

1、攻擊（aggression）：侵犯、侵害、進(jìn)攻2、激越（agitation）：明顯的坐立不安和過多的肢體活動(dòng)，并伴有焦慮3、焦慮（anxiety）:主觀體驗(yàn)到神經(jīng)緊張、擔(dān)憂、恐懼或坐立不安，其范圍從對(duì)現(xiàn)實(shí)或?qū)淼倪^分關(guān)心到驚恐感覺

（摘自PANSS）第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六4、情感不穩(wěn)（affectivelability）:情緒表達(dá)不穩(wěn)定，易波動(dòng)、易變，難預(yù)測(cè)，不適當(dāng)，控制不良，可能出現(xiàn)情感爆發(fā)，如狂喜或易怒，可伴有沖動(dòng)行為5、緊張（tension）：因恐懼、焦慮和激越而表現(xiàn)明顯的軀體癥狀，如僵直、顫抖、大汗淋漓和坐立不安6、興奮（exitement）:活動(dòng)過度，動(dòng)作行為加速，對(duì)刺激的反應(yīng)增強(qiáng)，高度警覺或過度情緒不穩(wěn)摘自《PANSS》第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六7、敵對(duì)性（hostility）:語言或非語言表達(dá)出憤怒和怨恨，包括譏諷、被動(dòng)攻擊行為、辱罵和襲擊8、不合作（uncooperativeness）:主動(dòng)拒絕按照主要人物的意愿行事，可能伴有不信任、防御、否定、抵制、敵對(duì)、好斗9、沖動(dòng)控制障礙（poorimpulsecontrol）:對(duì)內(nèi)在沖動(dòng)反應(yīng)的調(diào)節(jié)和控制障礙，導(dǎo)致不顧后果的、突然的、無法調(diào)節(jié)的、武斷的或誤導(dǎo)的緊張和情緒的渲泄

摘自《PANSS》第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六

言語運(yùn)動(dòng)增多與周圍環(huán)境協(xié)調(diào)或不協(xié)調(diào)精神運(yùn)動(dòng)性不安對(duì)刺激的反應(yīng)性增高易激惹睡眠減少，飲食不規(guī)律生活不能自理，嚴(yán)重病例可能出現(xiàn)定向障礙或意識(shí)障礙癥狀的波動(dòng)性、突然性、攻擊性攻擊、激越的臨床表現(xiàn)第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六

臨床上通常用各種手段的鎮(zhèn)靜作用來控制興奮和激越第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六控制興奮與激越的治療手段是通過兩種手段的鎮(zhèn)靜作用來實(shí)現(xiàn)的——使用抗精神病藥物第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六抑制多巴胺能神經(jīng)元功能亢進(jìn)抑制NE能神經(jīng)元的緊張性使用BDZ增強(qiáng)GABA能神經(jīng)元的的抑制作用第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六抗精神病藥物鎮(zhèn)靜作用

的生化機(jī)制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)含有α1腎上腺素受體，氯丙嗪、氯氮平可能通過阻斷α1腎上腺素受體，產(chǎn)生對(duì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的抑制，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用兒茶酚胺（含去甲腎上腺素）對(duì)學(xué)習(xí)和記憶有促進(jìn)作用。所以對(duì)中樞α1腎上腺素受體的阻止有損學(xué)習(xí)和記憶功能GABA系統(tǒng)：網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦皮層投射系統(tǒng)中GABA對(duì)大腦的興奮和抑制起調(diào)節(jié)作用第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六抗精神病藥物鎮(zhèn)靜作用

的生化機(jī)制組織胺能神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)腦的整體功能-----組織胺能神經(jīng)元存在于丘腦后部腹側(cè)的結(jié)節(jié)乳頭核，是彌散型投射，三種組織胺受體（H1H2H3）分布于不同的腦區(qū)。組織胺生理作用----組織胺又稱覺醒胺（Wakingamine）,與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的激醒作用非常相似----腦室注入組織胺可使血壓升高，抑制攝食，改變學(xué)習(xí)行為和記憶強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥物可阻斷H1受體，產(chǎn)生抑制作用，同時(shí)對(duì)學(xué)習(xí)行為、記憶功能有消極影響第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六

兩者鎮(zhèn)靜作用的生化機(jī)制不同----BDZ的鎮(zhèn)靜作用：增強(qiáng)GABA能神經(jīng)元的抑制作用。----APD：抗精神病作用：DA、5-HT

鎮(zhèn)靜作用：H1、GABA、NEBDZ等鎮(zhèn)靜安眠藥的鎮(zhèn)靜作用對(duì)精神病性癥狀只能發(fā)揮輔助治療作用，無根本治療作用。鎮(zhèn)靜作用不是抗精神病藥物必備的作用

BDZ與APD鎮(zhèn)靜作用的區(qū)別第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六鎮(zhèn)靜作用的弊病不適時(shí)的鎮(zhèn)靜影響患者的認(rèn)知功能影響生活質(zhì)量影響治療依從性與體重增加有關(guān)因此，不必要的鎮(zhèn)靜最終影響患者的社會(huì)功能，不利于全病程治療第十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六興奮與激越的治療發(fā)展過程1950S，巴比妥類藥物1960S，氯丙嗪1970S，高劑量氟哌啶醇1980S，低劑量氟哌啶醇+BDZ（羅拉西泮）1990S，BDZ （羅拉西泮）+利培酮等非典型抗精神病藥第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六腸道外給藥控制興奮的方法腸道外給藥控制興奮的常用方法----快速神經(jīng)阻滯劑化（RN）----快速安定化（RT）第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六

傳統(tǒng)高效價(jià)藥短時(shí)間的連續(xù)注射：抗精神病作用，達(dá)到快速的神經(jīng)阻滯。----Hal10-20mg，重復(fù)規(guī)律肌注，日劑量高達(dá)60mg或以上。----小劑量Hal短時(shí)間內(nèi)連續(xù)注射每次肌注5mg

間隔30-60mm

可連續(xù)1-3次快速神經(jīng)阻滯劑化第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六快速神經(jīng)阻滯劑化的評(píng)價(jià)是一種過時(shí)的治療方法高負(fù)荷劑量并不比標(biāo)準(zhǔn)劑量更為有效不良反應(yīng)多且嚴(yán)重

----EPS尤其急性肌張力障礙常見

----靜坐不能可加重患者的激越

----神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征

----耐受性差第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六快速安定化（短期鎮(zhèn)靜）1、短期衰期BDZ短時(shí)間內(nèi)連續(xù)注射肌注羅拉1-2mg

每隔15-30分鐘肌注1-2mg

連續(xù)肌注1-3次，無效者4-6次2、長半衰期BDZ每日規(guī)律肌注，如氯硝西泮肌注，每日兩次或3次肌注，每次0.5-1mg3、改良的快速安定化⑴小劑量Hal合并羅拉⑵苯二氮卓類藥物+利培酮---越來越得到廣泛應(yīng)用第十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六改良的快速安定化的意義及評(píng)價(jià)控制興奮的有效性與神經(jīng)阻滯化療效相當(dāng)，可達(dá)到快速鎮(zhèn)的作用（RapidTranguilization）有效限制病人的行為，防止自殺、傷人和其他攻擊性行為，減少約束時(shí)間增加病人對(duì)治療的依從性半衰期短——使患者迅速清醒，利于明確診斷防止衰竭及意外事件的發(fā)生降低抗精神病藥物的用量，減少EPS的發(fā)生，耐受性更好；藥物的交互作用少，利于全病程治療第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六APA觀點(diǎn)抑制DA能和NE能，以及增強(qiáng)GABA能的藥物可以緩解精神病性激越?jīng)]有證據(jù)表明傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯劑在激越控制方面優(yōu)于BDZ BDZ合并非典型藥物控制激越的作用優(yōu)于神經(jīng)滯劑BDZ合并非典型藥物是一種安全的控制激越的理想治療，更利于患者長期全病程治療老年激越患者使用非典型藥物具有更明顯優(yōu)勢(shì)使用非典型藥物控制激越時(shí)，應(yīng)迅速將劑量增加至劑量

AllenMH:JClinPsychiatry2000；61第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六利培酮+氯硝西泮肌注治療精神分裂癥急性興奮的對(duì)照研究國內(nèi)多中心研究（安定醫(yī)院、回龍觀醫(yī)院、湘雅醫(yī)院、廣州芳村醫(yī)院、上海精中、山東精中、深圳康寧醫(yī)院）第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六研究設(shè)計(jì)入組標(biāo)準(zhǔn)：

1、診斷精神分裂或分裂樣精神障礙患者；

2、PANSS總分≥60分

3、PANSS興奮四條目至少2項(xiàng)滿足下列標(biāo)準(zhǔn)：興奮、敵時(shí)、不合作、沖動(dòng)控制缺乏=3～5分療效評(píng)價(jià)：PANSS總分

PANSS興奮四條目達(dá)到有效治療所需的時(shí)間副反應(yīng)采用TESS量表第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六給藥方法

1～7急性興奮階段8～56天后續(xù)治療

N=88Rip（2-4mg/d）N=87Rip2～6mg/dP.O.+氯硝西泮（2-6mg/d）精神分裂癥急性N=82HalN=73Hal8～16mg/dP.O.

興奮患者

5～20mg/d.im

N=84氯氮平N=83氯氮平200～450mg/dP.O.

所有肌注藥物一律在10天內(nèi)全部撤出;

如再需鎮(zhèn)藥物,則在肌注停止后給與口服DBZ第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六急性興奮階段PANSS總分的變化天P＞0.05第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六急性興奮階段PANSS總分的變化PANSS總分變化P＞0.05三組在急性階段對(duì)興奮的控制,均獲得很好療效,組間未見明顯差異(P＞0.05)第二十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六多中心急性期研究小結(jié)

急性興奮階段，利培酮合并肌注氯硝西泮可獲得與肌注氟哌啶醇，口服氯氮平同樣的鎮(zhèn)靜效果利培酮合并氯硝西泮組呈現(xiàn)出達(dá)到鎮(zhèn)靜作用最快的趨勢(shì)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

8周終點(diǎn)時(shí)，利培酮組PANSS總分的改善顯著優(yōu)于Hal組，其他組間比較療效相當(dāng)利培酮組在研究全過程中副反應(yīng)率最少，程度較輕，耐受性較好第二十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六BDZ治療急性興奮的用藥

原則與技巧

了解既往用藥史及詳細(xì)軀體檢查，選擇最小的初始劑量加藥時(shí)宜先加晚間藥量；減藥先減早、中午藥量；最終以最小效量治療為好（尤其老年、體質(zhì)營養(yǎng)狀況差者），避免引起過度鎮(zhèn)靜個(gè)體化治療：CNS對(duì)BDZ的敏感性各異；兒童為成人劑量的1/3～1/4，速度應(yīng)更慢靜脈注射安定類藥物速度宜慢，注意生命體征的監(jiān)測(cè)注意合并用藥對(duì)BDZ的影響第二十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六常用BDZ藥物

藥物名稱常用劑量半衰期安定4-Homg/d20-80h

氯硝西泮1-6mg/d20-50h

羅拉2-12mg/d10-20hl氯硝西泮由于其半衰期較長，常常被推薦用作控制躁狂患者或者需要多次給患者的首選用藥l國外多用羅拉肌注或靜注