內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：肺移植供體的選擇和處理一、供肺標(biāo)準(zhǔn)年齡小于60歲；胸片正常、ABO血型匹配

FiO2=1、PEEP=5cmH2O時(shí)，PaO2＞300mmHg；纖維支氣管鏡檢查沒有膿性分泌物或誤吸；沒有胸部創(chuàng)傷或肺挫傷；供肺的一側(cè)既往沒有史。最根本的要求是：有良好的氣體交換功能及沒有氣道感梁，氣體交換功能的標(biāo)準(zhǔn)定為吸入100%的氧氣、使用5cm水柱呼氣末正壓5min，氧分壓超過300mmHg.使用老年人的供肺是有爭議的，由于隨著年齡的增長肺容量會削減，肺實(shí)質(zhì)會變性，然而在國外等候肺移植期間的死亡人數(shù)迫使醫(yī)生們考慮任何可能的供體。多數(shù)有閱歷的移植中心認(rèn)為特別清楚的胸片已經(jīng)不是肯定必要的了，由于肺間質(zhì)積液是特別多見的，受到挫傷的肺仍舊適合肺移植：另外平片上的肺不張經(jīng)過適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣、即賜予10～15ml/kg的潮氣量和5cm的PEEP后可以恢復(fù)。當(dāng)常規(guī)使用15ml/kg的潮氣量時(shí)，氣道峰壓應(yīng)當(dāng)?shù)陀?5cmH2O，假如峰壓過高說明供肺有病理性梗阻，當(dāng)每分通氣量適當(dāng)而有高碳酸血癥時(shí)，要考慮呼吸死腔增加緣由，往往說明供體有肺部疾病或者是V/Q不匹配。纖維支氣管鏡檢查了解是否有誤吸或膿性分泌物是極為重要的，氣管內(nèi)革蘭氏陽性菌并不影響供肺的使用，影響預(yù)后的重要因素是分泌物的性質(zhì)。斯坦佛大學(xué)和匹茲堡大學(xué)都報(bào)告了他們的心肺移植或肺移植供體氣道內(nèi)有細(xì)菌的大約占80%，而北卡羅蘭那大學(xué)供肺支氣管分泌物無細(xì)菌的狀況特別罕見。

二、供體與受體匹配標(biāo)準(zhǔn)

除了供體要有適當(dāng)?shù)姆喂δ芗皼]有感染外，ABO血型要匹配，供肺大小是否匹配也很重要，把太大的肺放入胸腔后可能影響靜脈回流，也會使移植肺膨脹不全，還會減弱手術(shù)后早期排解分泌物的力量，供肺不要超過受體肺的1.5倍；一般來說肺總量要適合受體，由于肺總量是身高、年齡和性別的綜合指標(biāo)，受體身高是最重要的單一指標(biāo)。堵塞性肺部疾病患者的胸腔常過度膨脹，需要一個(gè)比估計(jì)要大的肺；而與此相反，限制性肺部疾病患者的胸腔常由于肺實(shí)質(zhì)的纖維化轉(zhuǎn)變而體積變小。移植后胸腔會有所轉(zhuǎn)變，無論是膈肌高度還是胸圍都會有變化。大的供肺經(jīng)過處理可以適應(yīng)小的胸腔，可以用包括肺葉切除或用縫合器做非解剖部位的切除等各種方法來縮小，包括中葉和舌段切除。植入過小的肺不僅要冒留有胸膜殘腔的危急，也可能只供應(yīng)了很少的肺血管床，過度膨脹的小肺可能是有害的，可導(dǎo)致肺損傷。實(shí)際工作中，從胸片直接比擬一下肺的大小是很便利的。關(guān)于HLA配型對肺移植或心肺移植的價(jià)值還不明確，在環(huán)孢素時(shí)代以前HLA配型對腎移植是有益的，但由于當(dāng)前肺愛護(hù)方法的限制，目前肺移植HLA配型還沒有開頭臨床應(yīng)用。不過，肺移植隨訪發(fā)覺HLA配型好的在長期存活的患者中所占比例特別高，因此目前正在討論快速HLA配型臨床應(yīng)用的可能性。一些中心提倡CMV配型，也就是說避開把CMV陽性的供體移植給CMV陰性的受體，由于免疫抑制狀態(tài)下的受體CMV肺炎會很嚴(yán)峻。丙氧鳥苷治療肺移植后CMV疾病的勝利使CMV匹配問題不那么嚴(yán)峻了。不過還是應(yīng)當(dāng)盡量避開將CMV陽性的供肺給CMV陰性的受體，但實(shí)際工作中嚴(yán)格執(zhí)行這個(gè)原則是較困難的。乙型或丙型肝炎血清病毒陽性是否可以作為供體目前意見尚不全都。巨細(xì)胞病毒陽性、EB病毒陽性、單純皰疹病毒陽性、弓形體病毒或梅毒陽性并不被認(rèn)為是供體的禁忌癥，由于對血清陰性受體的預(yù)防性治療可以避開感梁。HIV陽性是移植的肯定禁忌證。

三、供肺實(shí)行及愛護(hù)的應(yīng)用技術(shù)

1.肺愛護(hù)液目前大多數(shù)臨床肺移植都是使用細(xì)胞內(nèi)液離子成分的緩沖液和稍增加滲透壓的改進(jìn)Euro-Collins液，雙側(cè)肺愛護(hù)的灌注總量到達(dá)每公斤體重60ml，4min灌完，這種方法的主要優(yōu)點(diǎn)是便利和功能愛護(hù)滿足。

2.肺灌洗的應(yīng)用技術(shù)切快樂包前壁以后，在主肺動脈上插一個(gè)14G的管子，這個(gè)管子斜著放，并做荷包縫合固定，要特殊留意插管不要過深而只灌洗一側(cè)肺動脈，再連接一個(gè)布滿保存液的灌洗系統(tǒng)，將裝有5L4℃保存液的容器放在離地面2m的位置，抱負(fù)的灌注壓應(yīng)保持在15～20mmHg，以保證晶體灌注液在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的勻稱分布。肺動脈灌洗一開頭，就切除左心耳，使肺灌洗液由此涌出。灌洗時(shí)連續(xù)通氣，避開肺不張，有利于保存液的勻稱分布，灌洗完拔除肺動脈插管，開頭切取器官。

3.肺保存溫度最抱負(fù)的保存溫度還沒有廣泛討論，從試驗(yàn)看10℃比22℃和4℃保存的肺功能要好，用4℃Euro-Collins液灌洗的肺可以滿足的保存18h；隨后又進(jìn)展了10℃的試驗(yàn)。臨床實(shí)踐中在消毒袋中裝冰保存的肺通常是7℃，保存液直接與肺接觸，可以到達(dá)缺血時(shí)間6～8h的結(jié)果。

4.儲存時(shí)保持肺膨脹灌洗時(shí)連續(xù)用每min12次，每kg體重15ml的潮氣量通氣，并用6～8cmH2O的呼吸末正壓，在吸氣末夾閉氣管；近來的試驗(yàn)資料顯示，在灌洗前和儲存時(shí)用30cmH2O的吸氣峰壓過度通氣，可以延長恢復(fù)肺功能的缺血時(shí)間，這個(gè)根本原理可能是肺容量的增加影響了肺血管的張力和或影響了外表張力機(jī)制。

5.再灌注損傷這個(gè)合并癥也被認(rèn)為是“再植入反響”，是由于供肺質(zhì)量差、缺血損傷、淋巴系統(tǒng)受破壞或去神經(jīng)造成的，不過再灌注損傷只在一局部肺移植中發(fā)生，看來淋巴系統(tǒng)受破壞和去神經(jīng)不是主要緣由。臨床上再灌注損傷表現(xiàn)為開頭肺功能較好，后來氧飽和度下降，X線胸片顯示移植肺有渾濁影，經(jīng)常在移植后4～6h開頭，16～24h到達(dá)頂峰，嚴(yán)峻的損傷在這個(gè)時(shí)期會有大量的液體從氣管內(nèi)吸出，幸好24h后液體量削減，氧飽和度改善，胸片正常，一般來說以后恢復(fù)就完全正常了，從時(shí)間來講再植入反響與急性排斥不同，急性排斥從來不發(fā)生在手術(shù)后5天之內(nèi)，好玩的是肺動脈高壓患者單肺移植后常常發(fā)生再灌注損傷，從X線表現(xiàn)來看，雙側(cè)單肺移植的第一個(gè)肺比其次個(gè)肺受影響大，盡管缺血時(shí)間較短，這些現(xiàn)象說明供體肺的質(zhì)量和缺血時(shí)間在再植入反響的病理轉(zhuǎn)變方面與再灌注損傷相比作用較小。

四、提高供肺質(zhì)量和擴(kuò)大供肺的討論

1.實(shí)行多器官時(shí)賜予甘露醇和甲基強(qiáng)的松龍以便削減器官再灌注損傷；采肺時(shí)用前列腺素來增加改進(jìn)Euro-Collins液的灌注和灌洗效果；以及用廣譜抗菌素來預(yù)防由于肺與外界相通造成的污染和感染，如先鋒他定和林可霉素。

2.使用親屬供應(yīng)的肺葉移植的閱歷正在漸漸增加，這種移植方式可能更適合于兒童，由于兒童供肺的數(shù)量比需要移植的患者的數(shù)量更少，考慮肺葉移植的兒童需要多少肺組織尚不非常清晰，移植的肺葉是否能隨著兒童一起生長也不清晰。成人的肺葉移植到豬身上以后大小的確隨著豬在生長，但是肺泡的數(shù)量并沒有增長。親屬供體的探究為兒童中嚴(yán)峻肺病的患者供應(yīng)了一個(gè)時(shí)機(jī)，但是這個(gè)措施也處于進(jìn)退兩難的地步，由于肺葉切除比腎切除的危急和死亡率高的多。

3.使專心停跳后的真正尸體供肺可以大大增加供肺的，討論認(rèn)為肺是實(shí)體器官中不依靠灌注進(jìn)展細(xì)胞呼吸的器官，肺內(nèi)呼吸是通過氣體相位差進(jìn)展的，因此肺實(shí)質(zhì)在循環(huán)停頓以后仍可能存活一段時(shí)間。從動物試驗(yàn)看效果是不錯(cuò)的，用于移植動物能夠存活，但在人體目前認(rèn)為尚不成熟。

4.器官愛護(hù)的討論已經(jīng)顯示，氧自由基在缺血組織灌注時(shí)對微循環(huán)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞有損害，別嘌呤醇可以阻斷次黃嘌呤降解成黃嘌呤，防止再灌注時(shí)釋放氧自由基，因此在切除器官前給與別嘌呤醇或在灌注愛護(hù)液時(shí)參加別嘌呤醇或其他物質(zhì)如：過氧化物歧化酶、過氧化氫酶或其他氧化劑都和慢鈣離子阻滯劑一樣可以