內(nèi)鏡結(jié)合Ｘ線下金屬支架置入術(shù)治療胃十二指腸惡性梗阻３２例臨床研究【摘要】目的探討經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合X線下金屬支架置入術(shù)治療胃出口、十二指腸惡性梗阻的臨床價(jià)值。方法取32例胃出口惡性梗阻患者，行內(nèi)鏡檢查后經(jīng)活檢孔置入導(dǎo)絲，X線監(jiān)視下置入并釋放自膨式金屬腸道支架。結(jié)果32例患者均成功置入支架，成功率為100．0%，其中6例采取經(jīng)內(nèi)鏡鉗道(TTS)方式釋放支架，26例為經(jīng)導(dǎo)絲直接釋放支架。支架置入后內(nèi)鏡和透視造影檢查示支架均定位準(zhǔn)確、通暢。所有患者均存在少量出血，12例予局部噴灑孟氏液止血，效果良好。31例支架放置后1~3d梗阻癥狀得到緩解或消除，臨床有效率為96．9%，平均生存期4．8個(gè)月。1例術(shù)后1個(gè)月支架移位，1例術(shù)后2個(gè)月腫瘤向支架內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，導(dǎo)致梗阻復(fù)發(fā)，均予放置第2根支架后緩解。結(jié)論經(jīng)內(nèi)鏡下放置金屬支架治療胃出口、十二指腸惡性梗阻是一種簡(jiǎn)單可行、安全有效的方法；結(jié)合X線操作具有提高置入成功率、縮短操作時(shí)間、支架定位準(zhǔn)確以及減少患者痛苦和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】胃出口梗阻；十二指腸梗阻；內(nèi)鏡；支架

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheclinicalvalueofmetalstentingformalignantgastricoutletorduodena1obstruction，andtoappraisethemethodsofimplantingstentsunderendoscopyandfluoroscopic32casesofmalignantstenosisofgastricoutletorduodenalwereusuallyexaminedbyendoscopy

atfirst，theguidewirewasintroducedthroughthebiopsychannel，andthemetallicstentwasimplantedunderStentinsertionwastechnicallysuccessfulin32patients(100．0%)，4stentswereplacedthroughthescopechannel(TTS)，26stentswerenon-TTSplacement．Allstentswerelocatedpreciselyunderendoscopy．Allcaseshadsmallamountbleeding，and12casesweretreatedbylocalhaemostasis．Afterstenting，31patientsshowedreliefofobstructivesymptomswithin1-3days，theclinica1successratewas96．9%，themeansurviva1datewas4．8months．Duringthefollow-upperiod，onepatienthadgastrointestina1bleeding，andwassuccessfullytreatedbyinterna1obstructionwasobservedin2cases，onewithdista1stentmigrationonemonthafterstentimplantation，theotherwithtumoringrowthat2obstructionsymptomswererelievedaftersecondstentplacementinthese2Endoscopicplacementofmetalstentissimple，safeandeffectivemethodforpalliationinpatientswithmalignantgastricoutletandduodena1andfluoroscopycanpromotethesuccessrateofimplantation，theproceduraldurationisshortened，stentlocalizationispreciseandcomplicationsarefew.

【Keywords】Gastricoutletobstruction;Duodenalobstruction;Endoscopy;Stents

胃出口和十二指腸惡性梗阻臨床上十分常見，主要表現(xiàn)為頑固性惡心、嘔吐、腹脹及進(jìn)食困難，患者全身情況較差，并發(fā)癥及合并癥較多。對(duì)這些晚期惡性腫瘤引起的梗阻，臨床上處理十分棘手，有效的傳統(tǒng)處理方法不多。經(jīng)內(nèi)鏡介入治療消化道狹窄、梗阻性病變是近年來出現(xiàn)的一種新技術(shù)，作為一種微創(chuàng)方法，已越來越多地應(yīng)用于臨床，為傳統(tǒng)手術(shù)不治或難治疾病開拓了新的治療途徑[1-2]。但因該部位解剖位置特殊，操作技術(shù)要求高，因此尚未得到廣泛推廣。本研究通過分析內(nèi)鏡結(jié)合X線下支架置入術(shù)治療32胃出口和十二指腸惡性梗阻，評(píng)價(jià)其臨床療效。

1資料與方法

1．1一般資料本院自2002年12月至2007年12月間共治療32例患者，其中男19例，女13例，年齡32~70歲，平均(62．5±10．5)歲。梗阻部位胃竇幽門管17例，十二指腸近端15例。其中胃竇癌17例，胃癌術(shù)后(畢I式)吻合口復(fù)發(fā)浸潤(rùn)十二指腸5例，十二指腸癌3例，胰頭癌3例，膽管下段癌2例，壺腹癌1例，結(jié)腸癌術(shù)后轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)十二指腸1例。治療前有惡心、嘔吐、進(jìn)食困難、腹脹等不同程度的上消化道梗阻癥狀。狹窄段直徑3~8mm。

1．2術(shù)前準(zhǔn)備行心電圖、凝血全套、肝腎功能檢查及碘過敏試驗(yàn)。禁食、胃腸減壓，必要時(shí)洗胃，給予營(yíng)養(yǎng)支技治療，糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，以改善患者的一般情況。向患者及家屬交待術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，并簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前地西泮5mg肌內(nèi)注射，山莨菪堿10mg靜脈注射。準(zhǔn)備OlympusGIF-XP260胃鏡或2T240型大鉗道治療型前視鏡，400cm長(zhǎng)直徑0．89mm的超硬導(dǎo)絲；選擇合適的國(guó)產(chǎn)(南京微創(chuàng)公司)、直徑20~25mm、帶膜或不帶膜金屬支架(Wallstent或WallstentEnteral)，長(zhǎng)度為狹窄段長(zhǎng)度再加長(zhǎng)4cm左右。

1．3金屬支架置放術(shù)①行常規(guī)內(nèi)鏡檢查并清除胃內(nèi)容物，觀察狹窄部位、程度和病變性質(zhì)。內(nèi)鏡到達(dá)病變部位后，經(jīng)活檢孔注入76%泛影葡胺40~60mlX線下造影，了解病變的阻塞范圍和部位，作為選擇支架的X線下依據(jù)；②從活檢孔道插入超硬導(dǎo)絲，至十二指腸水平段以遠(yuǎn)，邊退鏡邊觀察，確保導(dǎo)絲不在胃腔內(nèi)打圈，再次進(jìn)鏡確認(rèn)，在直視下，沿導(dǎo)絲將選好的記憶合金支架及置入器送入狹窄部位，確認(rèn)支架安裝位置準(zhǔn)確后，緩慢退移外套管，可見支架自然撐開置于預(yù)定位置，待支架完全撐開后退出置入器，仔細(xì)觀察支架位置和開放情況；③部分患者可經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔置入4．6m的斑馬導(dǎo)絲(美國(guó)CooK公司)，沿活檢孔送入TTS(throughthescope)腸道支架。使用2T240型大鉗道(≥4．2mm)治療型前視鏡，在內(nèi)鏡直視下，通過導(dǎo)絲將WallstentEnteral。支架推送系統(tǒng)(10Fr)自內(nèi)鏡鉗道插入狹窄部，內(nèi)鏡確認(rèn)狹窄近端位置，然后在X線透視下借助金屬標(biāo)記物或造影情況確認(rèn)遠(yuǎn)端位置，使支架兩端均超出狹窄段2cm，即可在直視下釋放支架；④支架釋放后，均需在內(nèi)鏡和X線透視結(jié)合下，了解支架位置及開放程度，若支架長(zhǎng)度或位置未達(dá)到預(yù)期要求，應(yīng)及時(shí)通過內(nèi)鏡校正。

1．4術(shù)后處理和隨訪術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)液1~2d，逐漸進(jìn)食水、無渣及少渣飲食，同時(shí)觀察嘔吐、腹痛、腹脹情況，注意有無嘔血或便血等癥狀。術(shù)后第3天，常規(guī)行X線復(fù)查，可口服水溶性造影劑或直接攝片，了解支架位置及擴(kuò)張情況。

2結(jié)果

32例患者均成功置入支架，成功率為100．0%，其中6例采取經(jīng)內(nèi)鏡鉗道(TTS)方式釋放支架，26例為經(jīng)導(dǎo)絲直接釋放支架。支架置入后內(nèi)鏡和透視造影檢查示支架均定位準(zhǔn)確、通暢。所有患者均存在少量出血，12例予局部噴灑孟氏液止血，效果良好。31例支架放置后1~3d梗阻癥狀得到緩解或消除，并逐步進(jìn)食無渣及少渣飲食，臨床有效率為96．9%。1例術(shù)后1個(gè)月支架移位，1例術(shù)后2個(gè)月腫瘤向支架內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，導(dǎo)致梗阻復(fù)發(fā)，均予放置第2根支架后癥狀緩解。術(shù)后隨訪3周~11個(gè)月，除4例失訪外，能進(jìn)食的患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善，其中生存期最長(zhǎng)達(dá)11個(gè)月，最短3周，均生存期4．8個(gè)月。無穿孔及大出血等并發(fā)癥。

3討論

惡性腫瘤引起的胃出口梗阻，如能手術(shù)切除重建消化道是最好的方法。但對(duì)晚期患者，特別術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者，只能行空腸造瘺維持營(yíng)養(yǎng)，患者帶引流管，不能經(jīng)口進(jìn)食，生活質(zhì)量差。近年來已有許多應(yīng)用記憶合金支架成功解除消化道梗阻的報(bào)道[3-4]。記憶合金支架治療胃出口和十二指腸的惡性狹窄，是繼食管賁門和膽道惡性疾病金屬支架治療后的進(jìn)一步發(fā)展。

支架治療的適應(yīng)證包括：診斷明確的進(jìn)展期胃十二指腸原發(fā)惡性腫瘤導(dǎo)致胃出口或十二指腸梗阻，已失去根治性切除機(jī)會(huì)或不能耐受手術(shù)者；胃十二指腸惡性腫瘤術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)，導(dǎo)致出口梗阻者；鄰近臟器(如胰腺、膽總管、肝臟等)的惡性腫瘤浸潤(rùn)胃出口或十二指腸導(dǎo)致梗阻者；盆腹腔惡性腫瘤(如卵巢癌、結(jié)直腸癌、淋巴瘤等)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，浸潤(rùn)和壓迫胃出口或十二指腸導(dǎo)致梗阻者等。禁忌證包括：伴有氣腹或腹膜炎體征的上消化道穿孔；明確診斷有腹腔廣泛轉(zhuǎn)移、多發(fā)性狹窄梗阻，估計(jì)1~2根支架無法緩解者；良性狹窄的梗阻應(yīng)作為相對(duì)禁忌證。

多數(shù)報(bào)道認(rèn)為，在X線下操作，通常需先插入超滑導(dǎo)絲，再換用導(dǎo)管造影，了解狹窄段長(zhǎng)度，最后換用超硬導(dǎo)絲，程序較多。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于導(dǎo)絲通過狹窄段。普通內(nèi)鏡由于鏡身較粗，不宜直接通過狹窄段，沒有X線的幫助，不能保證導(dǎo)絲的有效插入，也無法了解狹窄段長(zhǎng)度。本研究也證實(shí)內(nèi)鏡結(jié)合X線操作具有提高置入成功率、縮短操作時(shí)間、支架定位準(zhǔn)確以及減少患者痛苦和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。

經(jīng)內(nèi)鏡放置金屬支架常見并發(fā)癥有出血、穿孔、支架阻塞(食物嵌頓、肉芽或腫瘤組織增生)及支架移位，發(fā)生率報(bào)道不一。并發(fā)癥發(fā)生主要與與操作技術(shù)、選用器械、支架類型、病變位置形態(tài)等因素有關(guān)，本組32例未出現(xiàn)上述嚴(yán)重并發(fā)癥。

為提高支架治療的成功率和降低并發(fā)癥發(fā)生率，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①內(nèi)鏡和X線透視相結(jié)合，可提高支架釋放準(zhǔn)確度；②將導(dǎo)絲盡可能深插，再使用塑料套管更換硬質(zhì)導(dǎo)絲，以免置入支架推送系統(tǒng)時(shí)導(dǎo)絲彎曲彈出，為防止支架推送系統(tǒng)在胃腔內(nèi)盤曲，可將推送系統(tǒng)與內(nèi)鏡用橡皮圈固定，以內(nèi)鏡帶動(dòng)推送系統(tǒng)前進(jìn)；③選取合適長(zhǎng)度、直徑與種類的支架；④對(duì)位置較深的十二指腸水平部可使用大鉗道治療型前視鏡，以TTS方式釋放支架，提高成功率。本組6例采用TTS方式釋放支架，均為位置較深的十二指腸水平部，操作成功率為100%。

參考文獻(xiàn)

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