慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六定義

定義：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（CLT）又稱自身免疫性甲狀腺炎，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾病。日本九州大學(xué)Hashimoto首先（1912年）在德國醫(yī)學(xué)雜志上報道了4例，故又被命名為Hashimoto（橋本）甲狀腺炎（HT），為臨床中最常見的甲狀腺炎癥。近年來發(fā)病率迅速增加，有報道認(rèn)為已與甲亢的發(fā)病率相近。

第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六病因

CLT的病因尚不清楚。由于有家族聚集現(xiàn)象，常在同一家族的幾代人中發(fā)生，并常合并其他的自身免疫性疾病，如惡性貧血、糖尿病、腎上腺功能不全等，故認(rèn)為CLT是環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果。環(huán)境因素的影響主要包括感染和膳食中過量的碘化物。近年來，較多的研究表明，易感基因在發(fā)病中起一定作用。

第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六

1.發(fā)展緩慢，病程較長，早期可無癥狀，當(dāng)出現(xiàn)甲狀腺腫時，病程平均達(dá)2～4年。2.常見全身乏力，許多患者沒有咽喉部不適感，10%～20%患者有局部壓迫感或甲狀腺區(qū)的隱痛，偶爾有輕壓痛。3.甲狀腺多為雙側(cè)對稱性、彌漫性腫大，峽部及錐狀葉常同時增大，也可單側(cè)性腫大。甲狀腺往往隨病程發(fā)展而逐漸增大，但很少壓迫頸部出現(xiàn)呼吸和吞咽困難。觸診時，甲狀腺質(zhì)地韌，表面光滑或細(xì)沙粒狀，也可呈大小不等的結(jié)節(jié)狀，一般與周圍組織無黏連，吞咽運(yùn)動時可上下移動。4.頸部淋巴結(jié)一般不腫大，少數(shù)病例也可伴頸部淋巴結(jié)腫大，但質(zhì)軟。

臨床表現(xiàn)第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六1.甲狀腺功能測定血清T3、T4、FT3、FT4一般正?；蚱?。2.血清TSH濃度測定血清TSH水平可反應(yīng)病人的代謝狀態(tài)，一般甲狀腺功能正常者的TSH正常，甲減時則升高。但有些血清T3、T4正常病人的TSH也可升高，可能是由于甲狀腺功能輕度不全而出現(xiàn)代償性TSH升高，以維持正常甲狀腺功能，我們將甲狀腺激素正常，但TSH輕度升高的患者稱為“亞臨床甲減”。近年來關(guān)于亞臨床型甲減的報道越來越多，診斷亞臨床甲減的指標(biāo)是TSH水平升高，多數(shù)不超過20mU/L。檢查第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六3.碘131吸收率檢查可低于正常，也可高于正常，多數(shù)患者在正常水平。4.抗甲狀腺抗體測定抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）和抗甲狀腺微粒體抗體（TMAb）測定有助于診斷CLT，近年已證明TPO（過氧化物酶）是過去認(rèn)為的TMAb的抗原，能固定補(bǔ)體，有“細(xì)胞毒”作用，并證實(shí)TPOAb通過激活補(bǔ)體、抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用和致敏T細(xì)胞殺傷作用等機(jī)制引起甲狀腺濾泡細(xì)胞的損傷。第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六5.過氯酸鉀排泌試驗(yàn)陽性，碘釋放率>10%。6.細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）和組織冰凍切片組織學(xué)檢查對于確診CLT有決定性的作用，CLT在鏡下可呈彌漫性實(shí)質(zhì)萎縮，淋巴細(xì)胞浸潤及纖維化，甲狀腺細(xì)胞略增大呈嗜酸性染色，即Hurthle細(xì)胞。第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六7.B超檢查（1）甲狀腺兩葉彌漫性腫大，一般為對稱性，也可一側(cè)腫大為主。峽部增厚明顯。（2）表面凹凸不平，形成結(jié)節(jié)狀表面，形態(tài)僵硬，邊緣變鈍，探頭壓觸有硬物感。（3）腺體內(nèi)為不均勻低回聲，見可疑結(jié)節(jié)樣回聲，但邊界不清，不能在多切面上重復(fù)，有時僅表現(xiàn)為局部回聲減低。有的可見細(xì)線樣強(qiáng)回聲形成不規(guī)則的網(wǎng)格樣改變。（4）內(nèi)部可有小的囊性變。8.彩色多普勒聲像表現(xiàn)早期患者甲狀腺內(nèi)血流較豐富，有時幾乎呈火海征，甲狀腺上動脈流速偏高、內(nèi)徑增粗，但動脈流速和阻力指數(shù)明顯低于甲亢，且頻帶寬，舒張期波幅增高，又無甲亢癥狀，可相鑒別。晚期患者血流減少。

第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六9.甲狀腺核素掃描顯示甲狀腺增大但攝碘減少，分布不均，如有較大結(jié)節(jié)狀可呈冷結(jié)節(jié)表現(xiàn)。10.其他檢查血沉增快，絮狀試驗(yàn)陽性，γ球蛋白IgG升高，血β脂蛋白升高，淋巴細(xì)胞數(shù)增多。

第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六診斷

目前對CLT的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，1975年Fisher提出5項(xiàng)指標(biāo)診斷方案：1.甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)堅(jiān)韌，表面不平或有結(jié)節(jié)；2.TGAb、TMAb陽性；3.血TSH升高；4.甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏；5.過氯酸鉀排泌試驗(yàn)陽性。5項(xiàng)中有2項(xiàng)者可擬診為CLT，具有4項(xiàng)者可確診。一般在臨床中只要具有典型CLT臨床表現(xiàn)（中年女性，甲狀腺輕度腫大，質(zhì)地韌），血清TGAb、TPOAb陽性即可臨床診斷為CLT。對臨床表現(xiàn)不典型者，需要有高滴度的抗甲狀腺抗體測定方能診斷。對這些患者如查血清TGAb、TPOAb為顯著陽性，應(yīng)給予必要的影像學(xué)檢查協(xié)診，如合并甲狀腺功能減退癥，對診斷十分有利。必要時應(yīng)以FNAC或冰凍切片組織學(xué)檢查確診。

第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六鑒別診斷1.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫少數(shù)CLT患者可出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)樣變，甚至多個結(jié)節(jié)產(chǎn)生。但結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的甲狀腺自身抗體滴度減低或正常，甲狀腺功能通常正常，臨床少見甲減。

第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六鑒別診斷2.Graves病腫大的甲狀腺質(zhì)地通常較軟，抗甲狀腺抗體滴度較低，但也有滴度高者，二者較難區(qū)別，如果血清TRAb陽性，或伴有甲狀腺相關(guān)性眼病，或伴有脛前黏液性水腫，對診斷Graves病十分有利,必要時可行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。

第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六鑒別診斷3.甲狀腺惡性腫瘤CLT可合并甲狀腺惡性腫瘤，如甲狀腺乳頭狀癌和淋巴瘤。CLT出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣變時，如結(jié)節(jié)孤立、質(zhì)地較硬時，難與甲狀腺癌鑒別,應(yīng)檢測抗甲狀腺抗體，甲狀腺癌病例的抗體滴度一般正常，甲狀腺功能也正常。如臨床難以診斷，應(yīng)作FNAC或手術(shù)切除活檢以明確診斷。

第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六鑒別診斷4.慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎又稱為木樣甲狀腺炎。病變常超出甲狀腺范圍，侵襲周圍組織，產(chǎn)生鄰近器官的壓迫癥狀，如吞咽困難，呼吸困難、聲嘶等。甲狀腺輪廓可正常，質(zhì)硬如石，不痛，與皮膚黏連，不隨吞咽活動，周圍淋巴結(jié)不大。甲狀腺功能通常正常，甲狀腺組織完全被纖維組織取代后可出現(xiàn)甲減，并伴有其他部位纖維化，抗甲狀腺抗體滴度降低或正常。可行細(xì)針穿刺活檢和甲狀腺組織活檢。第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六治療

1.藥物治療（1）如甲狀腺功能正常，無需特殊治療,需要隨診。（2）甲狀腺功能減低患者應(yīng)行甲狀腺激素替代治療，選用甲狀腺片或左旋甲狀腺素，直至維持量，達(dá)到維持劑量的指標(biāo)是臨床癥狀改善，TT3、FT3、TT4、FT4、TSH正常。（3）橋本甲亢患者病程和炎性甲亢相同，多數(shù)不需治療，經(jīng)歷甲亢期、甲功正常期，甲減期和甲功正常期四個時期。一過性甲亢給β受體阻滯劑對癥處理即可。（4）糖皮質(zhì)激素治療，本病一般不使用激素治療對一些疼痛性慢性甲狀腺炎患者甲狀腺疼痛、腫大明顯時，可加用潑尼松，好轉(zhuǎn)后逐漸減量，用藥1～2個月。第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六辨證論治氣瘀痰阻型主證：癭腫質(zhì)韌，不痛或偶見疼痛，頸部覺脹，胸悶喜太息，時間胸肋串通不舒，病情波動常與情緒有關(guān)，舌淡，苔薄白，脈弦。治法：理氣舒郁，化痰消癭方藥1：逍遙散合六君子湯逍遙散組成：甘草（微炙赤）半兩，當(dāng)歸（去苗，剉，微炒）、茯苓（去皮，白者）、芍藥（白）、白術(shù)、柴胡（去苗）各一兩。上為粗末。每服二錢，水一大盞，加燒生姜一塊（切破），薄荷少許，同煎至七分，去滓熱服，不拘時候。煎服。六君子湯組成：人參（9克）白術(shù)（9克）茯苓（9克）炙甘草（6克）陳皮（3克）半夏（4.5克）。

第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六辨證論治痰火擾心型主證：癭腫，不痛，心悸，煩躁，怕熱，汗多，失眠多夢，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治法：清熱化痰，養(yǎng)心寧神方藥：清心軟堅(jiān)方夏枯草20g，北沙參20g，白芍20g，生地20g，天冬20g，麥冬20g，川貝10g，石斛20g，黃藥子10g，僵蠶20g，地龍30g，銀花20g，酸棗仁20g，夜交藤30g?？诟煽诳?，苔少加玉竹、蘆根；心悸不寧加五味子、蓮芯；納差便溏加白術(shù)，茯苓、砂仁；神疲力乏加黨參、黃芪。分析：本方以夏枯草，黃藥子，消癭軟堅(jiān)以治其本，用沙參、白芍、生地、天冬、麥冬清熱滋陰以消其癥，更以僵蠶、地龍軟堅(jiān)消散，貝母化痰，銀花清熱利咽為輔，納酸棗仁、夜交藤以寧心安神，既針對其病，又兼顧其證，也可適用于甲狀腺癌放、化療后出現(xiàn)陰虛煩熱之癥。

第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六辨證論治痰瘀互結(jié)型主證：癭腫日久，觸之堅(jiān)硬如橡皮或鷹之如石，經(jīng)部壓迫感，胸悶憋氣，或呼吸不暢，吞咽有阻擋感，舌質(zhì)淡黯，或有瘀斑，苔白，脈沉弦或澀。治法：理氣活血，化痰消癭代表方：玉壺湯常用藥：青皮、陳皮、半夏、膽南星、浙貝母、連翹、甘草、當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參。郁久化火，煩熱，舌紅者，加丹皮10g，梔子10g，夏枯草15g；神疲乏力，便溏者，加白術(shù)10g，山藥15g。分析：方中陳皮、法夏、茯苓、貝母、南星化痰斂結(jié)，當(dāng)歸、川芎活血通脈，輔以香附、郁金理氣，連翹、蚤休清解，共奏化痰活血消癭散結(jié)之功，再加上穿山甲、土貝母、石見穿，消瘤破癥，更助上藥消除腫瘤之功。

第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六辨證論治脾腎陽虛型主證：癭腫且硬，面色光白，畏寒肢冷，神倦乏力，納呆便溏，聲音嘶啞，肢體浮腫，女子閉經(jīng)，男子陽痿，舌淡胖或淡黯，苔薄白，脈沉細(xì)弱。治法：健脾益氣，補(bǔ)腎溫陽

方藥：陽和湯合六君子湯陽和湯組成：熟地一兩，肉桂一錢（去皮，研粉），麻黃五分，鹿角膠三錢，白芥子二錢，姜炭五分，生甘草一錢。水煎服。六君子湯組成：人參（9克）白術(shù)（9克）茯苓（9克）炙甘草（6克）陳皮（3克）半夏（4.5克）。第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六辨證論治氣血雙虧型主證：癭腫日久不消，且腫塊堅(jiān)硬如石，或觸之有結(jié)節(jié)，不同，面色晃白，食欲不振，倦怠乏力，頭暈?zāi)垦＃瑲舛虘醒?，月?jīng)量少或閉經(jīng)，舌淡苔薄，脈沉細(xì)無力。治法：益氣養(yǎng)血。方藥：當(dāng)歸養(yǎng)血湯組成：黃芪（30克）當(dāng)歸（6克）該方證為勞倦內(nèi)傷，血虛氣弱，陽氣浮越所致。

第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六辨證論治氣陰兩虛型治法：益氣養(yǎng)陰，消癭散結(jié)方藥：生脈飲加味人參含有人參皂甘，能強(qiáng)心氣、補(bǔ)肺氣；五味子具收斂的功用，能預(yù)防元?dú)夂纳?；麥門冬含糖體，能滋陰清熱。生脈飲還有改善心功能，增加冠脈流量，抗心肌缺血，調(diào)整心肌代謝，降低耗氧量的效果。服用生脈飲可以保護(hù)心肌細(xì)胞，改善微循環(huán)，抗休克，調(diào)節(jié)血壓，抗心律失常，抗炎。在身體保健方面，生脈飲可以增強(qiáng)免疫功能，改善血液流變性，改善肝功能，抗突變，抗癌等。生脈飲用于氣陰兩虧，心悸氣短，脈微自汗?？捎糜谥委熜募」Ｋ?，心絞痛，休克，低血壓，心律失常，肺心病，流行性出血熱，克山病等。

第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六手術(shù)治療外科治療：僅在高度懷疑合并癌或淋巴瘤時采用。術(shù)后終生甲狀腺激素替代治療。第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六預(yù)防慢性甲狀腺炎患者在攝入大量碘劑后，甲狀腺容易變硬，容易誤診甲狀腺腫瘤，有些患者容易發(fā)生亞臨床甲減，亞臨床甲減患者攝入大劑量碘劑容易進(jìn)展到臨床甲減，對慢性甲狀腺炎患者盡量避免大劑量碘劑攝入。第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六病人飲食的注意事項(xiàng)

1、少食多餐，不能暴飲暴食。忌辛辣、煙酒。2、補(bǔ)充充足的水分，每天飲水2500ml左右，忌咖啡、濃茶等興奮性飲料。3、適當(dāng)控制高纖維素食物，尤其腹瀉時。4、注意營養(yǎng)成分的合理搭配。5、禁食海帶、海魚、海蟄皮等含碘高的食物。由于碘在空氣中或受熱后極易揮發(fā)，故只需將碘鹽放在空氣中或稍加熱即可使用。6、進(jìn)食含鉀、鈣豐富的食物。7、病情減輕后適當(dāng)控制飲食。第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六病人飲食的注意事項(xiàng)

主要食物的營養(yǎng)成分1、谷物類：碳水化合物和B族維生素2、肉類及制品：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、脂肪、B族維生素3、奶及制品：除纖維素外的各種營養(yǎng)成分4、蛋及制品：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高蛋氨酸5、豆類及制品：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、低脂

第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六保持一個正確的心態(tài)是最重要的。第二十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，橋本氏病。是由于甲狀腺免疫力低下淋巴細(xì)胞乘虛而入造成的甲狀腺濾泡的一部分或全部的壞死。其原因多數(shù)是甲狀腺受炎性破壞，甲狀腺激素釋放入血增多所致。

第二十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六這種病分三個階段：(1)早期，甲亢期。程度輕時病人僅有輕