第8版肺癌TNM分期解讀當(dāng)前第1頁\共有41頁\編于星期三\14點第8版肺癌T、N、M分期定義備注：紅色字體標(biāo)注第8版的修改(相比于第7版)a．任何大小的非常見的表淺腫瘤，只要局限于支氣管壁，即使累積主支氣管，也定義為T1a。b．單發(fā)結(jié)節(jié)，腫瘤最大徑<=3cm，貼壁型生長為主，病灶中任一浸潤病灶的最大徑<=5mm。c．具有這些特點的T2腫瘤，如果≤4cm或者大小不能確定的歸位T1a；如果>4cm，≤5cm歸位T2b。d．大部分肺癌患者的胸腔積液或心包積液是由腫瘤所引起的，但如果胸腔積液的多次細胞學(xué)檢查未能找到癌細胞，胸腔積液又是非血性和非滲出的，臨床判斷該胸腔積液與腫瘤無關(guān)，這種類型的胸腔積液不影響分期，患者應(yīng)歸類為M0.e．包括累積單個遠處淋巴結(jié)(非區(qū)域LN)。GoldstrawP,etal.JThoracOncol2016;11:39-51.原發(fā)腫瘤(T)Tx原發(fā)腫瘤不能評價；或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞，但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可視腫瘤T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌T1T1a(mi)T1aT1bT1c腫瘤最大徑≤3cm，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管以上(即沒有累及主支氣管)微浸潤性腺癌(最小imallyinvasiveadenocarcinoma)b腫瘤最大徑≤1cma腫瘤最大徑>1，≤2cm腫瘤最大徑>2，≤3cmT2T2aT2b腫瘤最大徑>3cm，但≤5cm，或符合以下任何一點c：累及主支氣管，但尚未類及隆嵴侵及臟層胸膜部分或全肺有阻塞性肺炎或肺不張腫瘤最大徑>3，≤4cm腫瘤最大徑>4，≤5cmT3腫瘤最大徑>5，≤7cm或任何大小的腫瘤已直接侵犯下述任何結(jié)構(gòu)之一者：胸壁(包含肺上溝瘤)、膈神經(jīng)、心包；原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個或多個衛(wèi)星結(jié)節(jié)T4腫瘤最大徑>7cm或任何大小的腫瘤直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：膈肌、縱膈、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、隆突；同側(cè)非原發(fā)腫瘤所在葉的其它肺葉出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)區(qū)域淋巴結(jié)Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能評價N0沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和(或)同側(cè)肺門淋巴結(jié)和肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯N2同側(cè)縱膈和(或)隆嵴下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3對側(cè)縱膈、對側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移(M)M0無遠處轉(zhuǎn)移M1M1aM1bM1c有遠處轉(zhuǎn)移對側(cè)肺葉出現(xiàn)的腫瘤結(jié)節(jié)、胸膜結(jié)節(jié)、惡性胸腔積液或惡性心包積液d胸腔外單一轉(zhuǎn)移灶e胸腔外多個轉(zhuǎn)移灶(1個或多個遠處器官)當(dāng)前第2頁\共有41頁\編于星期三\14點主要內(nèi)容第8版分期數(shù)據(jù)庫來源T分期N分期M分期TNM分期不足之處當(dāng)前第3頁\共有41頁\編于星期三\14點第8版分期數(shù)據(jù)庫來源分布情況本次分期收集了來自國際1999年－2010年期間的肺癌患者，共94,708例患者進入初篩，77,156例患者納入研究分析Rami-PortaR,etal.2015WCLCAbstractPLEN02.02.地區(qū)N%歐洲46,56049亞洲41,70544北美4,6605澳大利亞1,5931.7南美1900.3所有94,708100數(shù)據(jù)庫類型回顧性前瞻性(EDC)所有聚生體41,5482,08943,637登記26,12226,122外科系列5,3735925,965研究系列1,1851,185研究登記208208未知3939所有73,2513,90577,156當(dāng)前第4頁\共有41頁\編于星期三\14點治療類型Rami-PortaR,etal.2015WCLCAbstractPLEN02.02.化療：9.3%放療：1.5%手術(shù)：57.7%化療+放療4.7%化療+手術(shù)21.1%放療+手術(shù)1.5%三聯(lián)4.4%當(dāng)前第5頁\共有41頁\編于星期三\14點主要內(nèi)容第8版分期數(shù)據(jù)庫來源T分期N分期M分期TNM分期當(dāng)前第6頁\共有41頁\編于星期三\14點研究人群亞洲地區(qū)(日本、韓國、中國)貢獻了最大量的患者，占數(shù)據(jù)庫的79%腺癌患者比例明顯增多，約占總體的2/3Rami-PortaR,etal.JThoracOncol2015;10:990-1003.地理區(qū)域M0M0總計cT1cT2cT3cT4總計pT1pT2pT3pT4南北美洲753136802577136499419425澳洲13757524291464810324544601126歐洲12683834562511782571745125947592亞洲1029459343318900142238381080599152839279

總共130127100423913053683001813368126283620402當(dāng)前第7頁\共有41頁\編于星期三\14點多變量分析證實，將1cm作為臨界值，更能區(qū)分風(fēng)險腫瘤最大徑每增加1cm，患者的預(yù)后更差將1cm作為cut-off值，更能區(qū)分風(fēng)險Rami-PortaR,etal.JThoracOncol2015;10:990-1003.手術(shù)變量N=16644(%)HR(95%CI)P值年齡≥60vs.<60歲752.06(1.87,2.28)<0.001美洲vs.亞洲92.24(2.01,2.50)<0.001歐洲/澳洲vs.亞洲102.58(2.36,2.83)<0.001男vs.女561.70(1.57,1.83)<0.001其他組織學(xué)vs.腺癌

291.47(1.31,1.65)<0.001鱗癌vs.其他210.98(0.87,1.10)<0.001Tla>1-2vs.<1cm331.45(1.21,1.74)<0.001Tlb>2-3vs.<1cm251.82(1.52,2.18)<0.001T2a<3vs.<1cm342.43(2.04,2.90)<0.001當(dāng)前第8頁\共有41頁\編于星期三\14點第8版T分期調(diào)整3cm臨界值明顯區(qū)分了T1和T2最大徑1cm到5cm的腫瘤，每增加1cm，患者預(yù)后便明顯不同>5-7cm腫瘤的預(yù)后等同于T3，>7cm腫瘤的預(yù)后等同于T4支氣管侵犯<2cm以及完全肺不張/肺炎，預(yù)后相當(dāng)于T2隔膜侵犯患者的預(yù)后相當(dāng)于T4縱膈胸膜侵犯這一描述很少使用，予以刪除Rami-PortaR,etal.JThoracOncol2015;10:990-1003.第7版第8版</=1cmT1aT1a>1-2cmT1aT1b>2-3cmT1bT1c>3-4cmT2aT2a>4-5cmT2aT2b>5-7cmT2bT3>7cmT3T4支氣管<2cmT3T2完全肺不張/肺炎T3T2隔膜侵犯T3T4縱隔胸膜T3-當(dāng)前第9頁\共有41頁\編于星期三\14點第7版和第8版T分期調(diào)整對比Rami-PortaR,etal.JThoracOncol2015;10:990-1003.T1a:≤2cmT1b:>2cm,但≤3cmT2a:>3cm,但≤5cmT2b:>5cm,但≤7cmT3:>7cm第7版T1a:≤1cmT1c:>2cm,但≤3cmT2a:>3cm,但≤4cmT3:>5cm,但≤7cmT4:>7cm第8版T1b:>1cm,但≤2cmT2b:>4cm,但≤5cm新截點：1cm新截點：4cm升期升期升期當(dāng)前第10頁\共有41頁\編于星期三\14點第8版肺癌T分期調(diào)整后患者的預(yù)后分析無論是病理診斷為pT1-2N0M0，R0切除術(shù)后的患者，還是臨床診斷為cT0N0的患者，腫瘤最大徑每增加1cm，患者的預(yù)后更差Rami-PortaR,etal.JThoracOncol2015;10:990-1003.當(dāng)前第11頁\共有41頁\編于星期三\14點T分期調(diào)整——累及主支氣管7theditionProposal距離隆突T2:≥2cmT2無論距離隆突多遠但未累及隆突T3:<2cm距離隆突當(dāng)前第12頁\共有41頁\編于星期三\14點累及主支氣管所有研究群體中，累及主支氣管且距離隆突≥2cm與其他因素T2預(yù)后一致，生存差異無統(tǒng)計學(xué)意義；當(dāng)前第13頁\共有41頁\編于星期三\14點14累及主支氣管所有研究群體中，累及主支氣管且距離隆突<2cm但未累及隆突者（目前為T3），預(yù)后好于其他因素T3。

當(dāng)前第14頁\共有41頁\編于星期三\14點15T分期調(diào)整——肺不張/肺炎7theditionProposalT2未累及全肺的肺不張/肺炎T2部分或全肺肺不張/肺炎T3

累及全肺的肺不張/肺炎當(dāng)前第15頁\共有41頁\編于星期三\14點肺不張/肺炎在病理以及臨床分期群體中，部分肺不張/肺炎與其他因素T2預(yù)后一致；全肺不張/肺炎（目前為T3），預(yù)后好于其他因素T3（P<0.001）；當(dāng)前第16頁\共有41頁\編于星期三\14點T分期調(diào)整——累及橫膈及縱隔胸膜7theditionProposalT3直接侵犯橫膈T3

直接侵犯縱隔胸膜T4累及橫膈upstage刪除x當(dāng)前第17頁\共有41頁\編于星期三\14點18橫膈術(shù)后病理顯示累及橫膈的pT3腫瘤預(yù)后更差：

與其它非累及橫膈的pT3腫瘤相比，p=0.004；與pT4腫瘤相比，p=0.02；當(dāng)前第18頁\共有41頁\編于星期三\14點橫膈臨床分期累及橫膈預(yù)后與臨床分期為T3（P=0.121）和T4（P=0.09）的預(yù)后相似；當(dāng)前第19頁\共有41頁\編于星期三\14點累及縱隔胸膜縱隔胸膜累及的預(yù)后作用：其導(dǎo)致的臨床T3較其他因素的T3，傾向于有較好的預(yù)后，但是例數(shù)太少，目前的數(shù)據(jù)庫中僅有20例；但在病理分期中，縱隔胸膜累及的pT3較其他因素的pT3預(yù)后較差；但縱隔胸膜累及鮮作為分期因素；因為和壁層胸膜不同，累及縱隔胸膜是沒有明顯信號，當(dāng)發(fā)現(xiàn)縱隔胸膜受侵時，通常已經(jīng)越過胸膜侵犯到其內(nèi)的組織，屬于T4范疇；在病理分期中，少見僅單獨縱隔胸膜受侵而無浸潤到縱隔內(nèi)組織情況；因此IASLC分期及預(yù)后因素委員會本次刪除縱隔胸膜累及T分期因素當(dāng)前第20頁\共有41頁\編于星期三\14點其他影響因素：累及臟層胸膜同側(cè)不同肺葉腫瘤結(jié)節(jié)當(dāng)前第21頁\共有41頁\編于星期三\14點累及臟層胸膜臟層胸膜累及目前屬于T2分期因素，分析顯示定位合適，無需調(diào)整；即使校正了腫瘤大小的因素，仍然可導(dǎo)致較差的預(yù)后；當(dāng)前第22頁\共有41頁\編于星期三\14點累及臟層胸膜進一步病理及臨床分期分析顯示，如果聯(lián)合了累及臟層胸膜的話，會增加風(fēng)險：病理分期：腫瘤>3–4cm伴累及臟層胸膜預(yù)后與>4–5cm者相似；

腫瘤>4-5cm伴累及臟層胸膜預(yù)后與>5-7cm者相似；但這些區(qū)別在臨床分期中并不清晰；這些發(fā)現(xiàn)可作為除外腫瘤大小的升期依據(jù)；但是病理分期的發(fā)現(xiàn)并不常見于臨床分期；在臨床分期中不具有可重復(fù)性，臨床評估累及臟層胸膜并不可靠；

當(dāng)前第23頁\共有41頁\編于星期三\14點24同側(cè)不同肺葉腫瘤結(jié)節(jié)分析受限于患者例數(shù)，意義有限：同側(cè)不同肺葉腫瘤結(jié)節(jié)的T4預(yù)后看似較其他因素T4差；同側(cè)不同肺葉多個腫瘤結(jié)節(jié)預(yù)后看起來要比單個更差一些；當(dāng)前第24頁\共有41頁\編于星期三\14點主要內(nèi)容第8版分期數(shù)據(jù)庫來源T分期N分期M分期TNM分期當(dāng)前第25頁\共有41頁\編于星期三\14點第8版N分期：沿用第7版

現(xiàn)有的臨床N0-N3的描述能夠很好地區(qū)分不同預(yù)后群體現(xiàn)有的臨床N0-N3的描述能夠一致地區(qū)分不同預(yù)后群體每兩個相鄰cN組間比較生存差異均具有顯著性(cN0vs.cN1,p<0.0001;cN1vs.cN2,p<0.0001;cN2vs.cN3,p<0.0001)AsamuraH,etal.JThoracOncol2015;10:1675-1684.臨床N分期患者的生存率比較HRPN1vs.N01.68<0.0001N2vs.N11.42<0.0001N3vs.N21.38<0.001當(dāng)前第26頁\共有41頁\編于星期三\14點第8版N分期：沿用第7版

不同國家患者預(yù)后不同，但pN均能很好地反映預(yù)后AsamuraH,etal.JThoracOncol2015;10:1675-1684.當(dāng)前第27頁\共有41頁\編于星期三\14點第8版肺癌N分期：小結(jié)推薦：目前保留與之前相同的描述提出以下用于前瞻性檢驗的新的描述：pN1a：包括單個pN1結(jié)節(jié)站pN1b：包括多個pN1結(jié)節(jié)站pN2a1：包括單個pN2結(jié)節(jié)站(非pN1)(跳過pN2)pN2a2：包括單個pN2結(jié)節(jié)站(及pN1)pN2ab：包括多個pN2結(jié)節(jié)站Rami-PortaR,etal.2015WCLCAbstractPLEN02.02.當(dāng)前第28頁\共有41頁\編于星期三\14點主要內(nèi)容第8版分期數(shù)據(jù)庫來源T分期N分期M分期TNM分期當(dāng)前第29頁\共有41頁\編于星期三\14點第8版M分期：M1a描述同第7版對來自電子數(shù)據(jù)采集的324例患者進行分析發(fā)現(xiàn)，不同M1a描述患者的預(yù)后相似EberhardtW,etal.JThoracOncol2015;10:1515-1522.變量OSn(%),N=324HR(95%CI)P值多項M1a描述95(29)參考水平對側(cè)/兩側(cè)腫瘤結(jié)節(jié)94(29)0.87(0.62,1.24)0.446胸膜/心包結(jié)節(jié)52(16)0.81(0.53-1.22)0.314胸膜/心包滲出83(26)1.00(0.70-1.43)0.997M1a描述對預(yù)后的影響當(dāng)前第30頁\共有41頁\編于星期三\14點第7版M1b病例的預(yù)后影響

單個遠處轉(zhuǎn)移病變的預(yù)后與M1a相似單器官單個和多個轉(zhuǎn)移灶vs.多個轉(zhuǎn)移部位的預(yù)后影響EberhardtW,etal.JThoracOncol2015;10:1515-1522.推薦分期變量OSn(%),N=1025HR(95%CI)P值M1aM1a324(32)參考水平M1bM1b，單器官/單個轉(zhuǎn)移灶225(22)1.11(0.91-1.36)0.308M1cM1b，單器官/多個轉(zhuǎn)移灶229(22)1.63(1.34-1.99)<0.001M1b，多器官247(24)1.85(1.52,2.24)<0.001當(dāng)前第31頁\共有41頁\編于星期三\14點第8版M分期：將M分期進一步細分為M1a、M1b、M1cM1a：同第7版M1b：單個器官出現(xiàn)1個轉(zhuǎn)移灶M1c：單個器官或多個器官出現(xiàn)多個轉(zhuǎn)移灶Rami-PortaR,etal.2015WCLCAbstractPLEN02.02.M1aM1b臨床醫(yī)生已經(jīng)關(guān)注到對單器官轉(zhuǎn)移不應(yīng)該局限于內(nèi)科治療，局部治療手段(手術(shù)，放療，介入)應(yīng)積極干預(yù)。這一新的分期，將改變臨床的治療策略當(dāng)前第32頁\共有41頁\編于星期三\14點第7版和第8版M分期對比EberhardtW,etal.JThoracOncol2015;10:1515-1522.第7版M分期.第8版M分期.當(dāng)前第33頁\共有41頁\編于星期三\14點主要內(nèi)容第8版分期數(shù)據(jù)庫來源T分期N分期M分期TNM分期當(dāng)前第34頁\共有41頁\編于星期三\14點第8版TNM分期遷移llAlla:T1a.bN1llB:T3N1M0llllV第7版lllB:T1a,bN1lllA:T3N1M0lllC:T3-4N3M0lVB:TNM1c第8版lA2lllB:T3N2M0亞分組升期llA:T3N2M0升期亞分組升期新lA1lA3lVA:TMN1a,1b當(dāng)前第35頁\共有41頁\編于星期三\14點第8版肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)Rami-PortaR,etal.2015WCLCAbstractPLEN02.02.N0N1N2N3M1a任意NM1b任意NM1C任意NT1aIA1IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT1bIA2IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT1cIA3IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT2aIBIIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT2bIIAIIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT3IIBIIIAIIIBIIICIVAIVAIVBT4IIIAIIIAIIIBIIICIVAIVAIVB