肺炎病人的護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)難點(diǎn)肺炎鏈球菌肺炎的臨床特點(diǎn)和護(hù)理措施能夠熟練為肺炎病人進(jìn)行健康指導(dǎo)肺實(shí)質(zhì)：肺內(nèi)支氣管的各級(jí)分支及其終末的大量肺泡。肺間質(zhì)：包括結(jié)締組織及血管、淋巴管、神經(jīng)等

一、肺炎概述定義：肺炎是指發(fā)生在終末細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。

流行病學(xué)發(fā)病率及病死率高：在我國疾病中死因居第5位SARS：全球因非典死亡人數(shù)919人，病死率近11％。

肺炎的分類解剖大葉性：肺泡性肺炎小葉性：支氣管性肺炎間質(zhì)性：肺間質(zhì)為主病因細(xì)菌、病毒、非典型性、真菌理化、免疫、藥物、過敏患病環(huán)境社區(qū)獲得性醫(yī)院獲得性（一）解剖分類1、肺泡炎變肺泡間孔多個(gè)肺泡

肺段、肺葉發(fā)生炎癥。肺實(shí)質(zhì)炎癥，不累及支氣管。2、致病菌：多為肺炎鏈球菌。3、胸部X線顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影。大葉性肺炎(肺泡性)大葉性肺炎正常胸片1、支氣管入侵細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管肺泡的炎癥。2、病原體：細(xì)菌、病毒、支原體。3、X線示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影,邊緣密度淺而模糊，無實(shí)變體征。小葉性肺炎(支氣管性)正常胸片支氣管肺炎1、累及支氣管壁及周圍組織,肺泡壁。因病變在間質(zhì)，呼吸道癥狀輕,異常體征少。以刺激性咳嗽為主。2、由細(xì)菌、支原體、病毒或卡氏肺囊蟲等引起。3、X線示一側(cè)或雙肺下部的不規(guī)則條索狀陰影,從肺門向外伸展,可呈網(wǎng)狀。間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎正常胸片1、細(xì)菌性肺炎需氧革蘭陽性球菌：肺炎鏈球菌、金葡菌需氧革蘭陰性桿菌：克雷伯、綠膿桿菌厭氧桿菌：棒狀、棱形桿菌等其他：卡他莫拉菌、分枝桿菌等（二）按病因分類2、病毒性肺炎：流感、冠狀病毒3、非典型性肺炎：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌4、真菌性肺炎：曲菌、放線菌、白念球菌5、其他病原體：立克次體、弓形蟲放射性肺炎—放射性物質(zhì)化學(xué)性肺炎—吸入胃酸、刺激性氣體類脂性肺炎—吸入內(nèi)源性脂類物質(zhì)（二）按病因分類

1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：肺炎球菌40％

G－桿菌20％

指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)生的肺炎。

2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：肺炎球菌約30％

G－桿菌50%

指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48h后發(fā)生的肺炎。（三）患病環(huán)境和宿主狀態(tài)肺炎鏈球菌肺炎

（streptococcuspneumonia）概述：由肺炎球菌或肺炎鏈球菌引起,約占院外獲得性肺炎的半數(shù)以上。1、起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。2、以冬季與初春多發(fā)，常與呼吸道病毒感染相伴。3、患者常為青壯年與嬰幼兒，男性較多見。4、吸煙、慢支、心衰、慢性病患者及免疫缺陷患者易患。病因與發(fā)病機(jī)制

一、病因1、肺炎球菌為革蘭陽性球菌，有莢膜，毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。2、寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群。3、機(jī)體免疫功能受損時(shí)，肺炎球菌入侵下呼吸道致病。二、發(fā)病機(jī)制1、肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，主要是莢膜對(duì)組織的侵襲作用。2、莢膜刺激引起肺泡壁水腫→紅細(xì)胞、白細(xì)胞滲出→含菌的滲出液→

Cohn孔→肺中央部分蔓延→累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。3、病變始于肺的外周,葉間分界清楚。易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。（一）健康史誘因：淋雨、受涼、疲勞、吸煙、酗酒、大手術(shù)等

【護(hù)理評(píng)估】

【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況1、前驅(qū)癥狀

多日上呼吸道感染史2、癥狀1、全身感染中毒癥狀：起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、肌肉酸痛，體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39--40度，高峰在下午或傍晚，可呈稽留熱。2、呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸困難，胸痛，咳嗽咳痰，呈鐵銹色。3、其他癥狀：食欲減退、有惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉

3、體征

全身體征1、急性病容，面頰緋紅，鼻翼扇動(dòng)，甚至紫紺，皮膚灼熱干燥、口角及鼻周有單純皰疹；2、有感染中毒癥可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染；

肺部體征典型肺實(shí)變體征：視：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱觸：語顫增強(qiáng)叩：濁音聽：呼吸音減低，胸膜摩擦音

4、并發(fā)癥（現(xiàn)已少見）1、感染性休克2、胸膜炎、膿胸3、腦膜炎4、心包炎5、關(guān)節(jié)炎血壓下降、面色蒼白、四肢濕冷、口唇及皮膚發(fā)紺、表情淡漠、意識(shí)模糊、煩躁不安、嗜睡或昏迷；血壓低于80/60mmHg

（三）輔助檢查

1、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（10～30×109/L）,中性粒細(xì)胞>80%,核左移,細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者白細(xì)胞計(jì)數(shù)不升高，但中性粒細(xì)胞↑。2、痰涂片：革蘭氏染色及莢膜染色鏡檢，確定病原體。3、痰培養(yǎng)：確定病原體痰標(biāo)本送檢注意事項(xiàng)器皿潔凈無菌用藥之前收集避免污染取深部咳出的膿性或鐵銹色痰漱口后取痰

4、X線檢查早期肺紋理增粗或肺段、葉稍模糊。實(shí)變期

實(shí)變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征。消散期炎癥浸潤逐漸吸收，假空洞征。多數(shù)在起病3--4W完全消散。（四）治療原則及主要措施一、抗菌藥物治療

1、首選青霉素G成年輕癥240萬U/dQ8h,im稍重240萬U-480萬U/dq6h或q8h,ivgtt重癥及并發(fā)腦膜炎1000—3000萬U/dQ6h,ivgtt一小時(shí)內(nèi)點(diǎn)完2、青霉素過敏者，可用紅霉素、頭孢菌素等。3、抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)療程一般為5-7天，或熱退后三天停藥，或由ivgtt改為po，維持?jǐn)?shù)日。二、對(duì)癥和支持療法1、降溫2、祛痰或鎮(zhèn)咳，吸氧。3、劇烈胸痛，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。4、鼓勵(lì)飲水1--2/L。葡萄球菌肺炎

（staphylococcuspneumonia）一、概述1、由葡萄球菌引起的急性肺部化膿性炎癥。2、常伴發(fā)于有基礎(chǔ)疾病3、起病急、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、膿痰，可早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭。胸片表現(xiàn)壞死性肺炎。糖尿病、血液病、肝病、艾滋病等

二、病因1、G+球菌，HAP中占11-25%，特別MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）。2、致病物質(zhì)主要是毒素與酶臨床表現(xiàn)一、癥狀1、起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，膿痰、量多，帶血絲。2、毒血癥明顯，嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。3、院內(nèi)感染者通常起病較隱襲，體溫逐漸上升。4、血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口，咳膿痰少見。二、體征1、早期可無體征，常與中毒癥狀及呼吸道癥狀不平行。2、后期可出現(xiàn)濕羅音；病變大時(shí)，有實(shí)變體征；氣胸或膿氣胸有相應(yīng)體征。3、血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶。X線（了解）1、胸片顯示片狀陰影伴空洞及液平面。2、易變性：一處炎癥浸潤消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶。很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影。3、治療有效時(shí)，病變消散，陰影密度逐漸減低，約2--4周逐漸消失，偶可遺留少許條索狀陰影或肺紋理增多?；撔苑窝最愋拖嚓P(guān)因素癥狀體征胸片肺炎球菌著涼、疲勞起病急,稽留熱,下午或傍晚高峰,胸痛,鐵銹色痰肺實(shí)變肺葉,肺段模糊葡萄球菌醫(yī)院獲得咳膿痰或膿血痰,毒血癥狀明顯,周圍循環(huán)衰竭與癥狀不相符多發(fā)性浸潤病灶肺炎桿菌中年男性,體質(zhì)較弱者起病急,痰多,呈磚紅色膠凍狀或灰綠色,呼吸困難肺實(shí)變病毒性肺炎嬰幼兒、老年人起病急、上呼吸道癥狀明顯、干咳、少痰、胸痛體征不明顯,偶有濕啰音肺紋理增多肺炎支原體學(xué)齡兒童,青少年起病慢,低熱,陣發(fā)性刺激性嗆咳,粘液痰偶有血絲體征不明顯,偶有啰音多形態(tài)節(jié)段性分布,肺下野多見常見病原體臨床表現(xiàn)比較致病菌首選抗生素肺炎球菌青霉素G葡萄球菌耐酶青霉素克雷白桿菌氨基糖苷類半合成廣譜青霉素綠膿桿菌流感嗜血桿菌氨芐西林、大環(huán)內(nèi)酯病毒阿昔洛韋、利巴韋林支原體紅霉素1、青霉素類：普魯卡因青霉素、長效青霉素、哌拉西林等

2、頭孢菌素：先鋒霉素Ⅵ、頭孢哌酮、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢吡肟等。3、氨基糖甙：鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素4、四環(huán)素類：四環(huán)素、土霉素、金霉素及強(qiáng)力霉素

5、氯霉素類：氯霉素6、大環(huán)內(nèi)脂類：紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素7、抗真菌抗生素如灰黃霉素。

8、抗腫瘤抗生素如絲裂霉素、放線菌素D、博萊霉素、阿霉素

9、具有免疫抑制作用的抗生素如環(huán)孢霉素。

抗生素分類

護(hù)理診斷/問題

1．體溫過高與細(xì)菌引起肺部感染有關(guān)2．疼痛：胸痛與肺部炎癥累及胸膜有關(guān)3．氣體交換受損與肺部炎癥導(dǎo)致呼吸面積減少有關(guān)4．潛在并發(fā)癥感染性休克體溫逐漸恢復(fù)正常學(xué)會(huì)運(yùn)用緩解疼痛的方法，胸痛減輕或消失能有效咳嗽、咳痰，呼吸平穩(wěn)生命體征無改變護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.發(fā)熱者臥床休息，高枕臥位或半臥位2.病室安靜、空氣清新，溫濕度適宜3.易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，飲水，1～2L/d4.加強(qiáng)口腔護(hù)理

（二）病情觀察生命體征（T、BP）尿量意識(shí)膚色、皮膚溫度發(fā)現(xiàn)休克征，立即通知醫(yī)生并配合搶救（三）對(duì)癥護(hù)理

1.高熱的護(hù)理畏寒、寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖高熱時(shí)物理降溫為宜不宜使用阿司匹林或其他解熱藥熱退出汗時(shí)協(xié)助擦干、更換衣服、被褥補(bǔ)充液體腹脹明顯者可采用腹部熱敷或肛管排氣2．咳嗽、咳痰的護(hù)理鼓勵(lì)多飲水指導(dǎo)有效咳嗽協(xié)助翻身、拍背霧化吸入遵醫(yī)囑應(yīng)用祛痰劑3．胸痛的護(hù)理舒適體位深呼吸或咳嗽時(shí)用手按壓疼痛部位呼氣末寬膠布固定患側(cè)胸部遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止咳藥4．氣急發(fā)紺的護(hù)理吸氧，氧流量一般為4～6L/min監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度變化病情惡化，準(zhǔn)備氣管插管和機(jī)械通氣（四）用藥護(hù)理1.注意藥物濃度、配伍禁忌、滴速和用藥間隔時(shí)間2.觀察療效和不良反應(yīng)3.青霉素類藥物過敏者，不得使用此類藥物，并不再作皮膚過敏試驗(yàn)4.紅霉素靜脈滴注時(shí)不宜過快，有胃腸道反應(yīng)5.喹諾酮類：孕婦、未成年兒童不宜，有癲癇病史者慎用。（五）休克型肺炎的護(hù)理1.取仰臥中凹位（頭胸抬高10o～20o，下肢抬高20o～30o）減少搬動(dòng)，注意保暖2.高流量吸氧3.盡快建立兩條靜脈通道，一條擴(kuò)容，可遵醫(yī)囑加入抗生素、糖皮質(zhì)激素，另一條補(bǔ)堿、應(yīng)用血管活性藥物。4.監(jiān)測治療反應(yīng)，預(yù)防心衰發(fā)生口唇紅潤，肢端溫暖，收縮壓在90-100mmhg，尿量＞30ml/h（六）心理護(hù)理

1.鼓勵(lì)病人說出內(nèi)心感受

2.講解疾病的相關(guān)知識(shí)

3.說明各項(xiàng)檢查、護(hù)理操作的目的、程序和配合要點(diǎn)

4.告知大部分肺炎預(yù)后良好（七）健康指導(dǎo)

1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：避免病因、誘因

2.生活知識(shí)指導(dǎo)：加強(qiáng)營養(yǎng)、規(guī)律生活、適當(dāng)鍛煉、注射肺炎球菌疫苗

3.出院指導(dǎo)：按醫(yī)囑用藥、按時(shí)復(fù)診

1.能否配合降溫措施，體溫維持在正常范圍

2.呼吸頻率是否恢復(fù)正常

3.能否學(xué)會(huì)并運(yùn)用緩解疼痛的方法，疼痛減輕或消除

4.能否有效監(jiān)測病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克征象并做好相關(guān)處理和治療配合護(hù)理目標(biāo)

1.肺炎患者出現(xiàn)高熱，其飲食原則不包括A.高熱量B.高蛋白C.高脂肪D.高維生素E.多飲水答案：C