三踝骨折演示文稿當(dāng)前第1頁\共有36頁\編于星期四\15點優(yōu)選三踝骨折當(dāng)前第2頁\共有36頁\編于星期四\15點3.損傷機(jī)制，OA分型1.前言解剖與生物力學(xué)概述4.骨折評估和決策當(dāng)前第3頁\共有36頁\編于星期四\15點前言1）踝關(guān)節(jié)的損傷可以由直接暴力引起，但更常見的是間接的旋轉(zhuǎn)、水平及軸向暴力所致。2）踝部骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。治療目的為恢復(fù)關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)，為早期活動提供可靠穩(wěn)定性。穩(wěn)定的無移位骨折可保守治療，而不穩(wěn)定的移位骨折以切開復(fù)位內(nèi)固定為佳，從而得到彈剖復(fù)位與可靠穩(wěn)定。3）踝關(guān)節(jié)骨折是否需要進(jìn)行手術(shù)并不僅僅取決于骨折的類型，軟組織條件至關(guān)重要?；颊咭蛩厝缒挲g、糖尿病及骨質(zhì)疏松等可能改變該類型骨折的手術(shù)指征和固定方法。當(dāng)前第4頁\共有36頁\編于星期四\15點外科解剖與生物力學(xué)當(dāng)前第5頁\共有36頁\編于星期四\15點第4頁外科解剖外側(cè)副韌帶復(fù)合體內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體23踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有賴于3個韌帶復(fù)合體下脛腓韌帶復(fù)合體1當(dāng)前第6頁\共有36頁\編于星期四\15點解剖將脛骨前結(jié)節(jié)和外踝連接在一起。下脛腓前韌帶更堅強，將脛骨后結(jié)節(jié)和外踝連接在一起。下脛腓后韌帶在脛骨切跡處(脛腓切跡)將腓骨和脛骨聯(lián)合，并在韌帶聯(lián)合的近端延續(xù)為骨間膜。骨間韌帶脛腓骨遠(yuǎn)端聯(lián)合在一起形成緊密又富有彈性的踝穴當(dāng)前第7頁\共有36頁\編于星期四\15點下脛腓復(fù)合體當(dāng)前第8頁\共有36頁\編于星期四\15點解剖起于腓骨前緣，止于距骨外踝關(guān)節(jié)面的正前方距腓前韌帶起于外踝尖，向后、向遠(yuǎn)端在腓骨肌腱的深面走行，止于跟骨跟腓韌帶起于腓骨遠(yuǎn)端的后部，在后方止于距骨距腓后韌帶側(cè)副韌帶防止距骨在踝穴內(nèi)的內(nèi)、外翻。當(dāng)前第9頁\共有36頁\編于星期四\15點外側(cè)副韌帶復(fù)合體當(dāng)前第10頁\共有36頁\編于星期四\15點內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體（三角韌帶）淺層為扇形的脛跟韌帶；深層為脛距前后韌帶。當(dāng)前第11頁\共有36頁\編于星期四\15點生物力學(xué)1）在踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈的各個位置上，距骨均與整個踝穴的關(guān)節(jié)面緊密接觸。這種緊密接觸對于踝關(guān)節(jié)負(fù)荷的均勻分布具有重要意義，損傷后必須加以恢復(fù)。2）生物力學(xué)研究顯示：踝關(guān)節(jié)的平整性并非通過鉸鏈運動來維持，而是通過在背伸及跖屈的各個位置上距骨的旋轉(zhuǎn)加上滑動，以及腓骨的平移來維持當(dāng)前第12頁\共有36頁\編于星期四\15點生物力學(xué)3）踝關(guān)節(jié)跖屈時距骨內(nèi)旋；背伸時距骨外旋及腓骨向后外側(cè)平移和外旋。腓骨在下脛腓韌帶聯(lián)合處的移動對于踝關(guān)節(jié)的正常功能而言是必需的。4）由于踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨較薄，關(guān)節(jié)的匹配對于防止應(yīng)力集中和繼發(fā)退行性改變非常重要。

（一旦和諧關(guān)系破壞，可降低接觸面積而導(dǎo)

致關(guān)節(jié)軟骨的超負(fù)荷）

當(dāng)前第13頁\共有36頁\編于星期四\15點足踝體位當(dāng)前第14頁\共有36頁\編于星期四\15點足踝體位當(dāng)前第15頁\共有36頁\編于星期四\15點足踝體位當(dāng)前第16頁\共有36頁\編于星期四\15點足踝體位當(dāng)前第17頁\共有36頁\編于星期四\15點損傷機(jī)制·分類的基礎(chǔ)受傷時足的位置和暴力方向決定了骨韌帶性踝穴的損傷類型。當(dāng)前第18頁\共有36頁\編于星期四\15點ABC分類骨折位于關(guān)節(jié)水平骨折位于關(guān)節(jié)水平以上骨折位于關(guān)節(jié)水平以下AO/Danis-Weber分類根據(jù)腓骨骨折的水平位置和脛距關(guān)節(jié)面的相應(yīng)關(guān)系，分為A、B、C3型當(dāng)前第19頁\共有36頁\編于星期四\15點下脛腓聯(lián)合遠(yuǎn)端損傷(A型)a）足處于旋后位時，在距骨施加內(nèi)收的暴力，損傷首先發(fā)生在外側(cè)，因為該部位處于緊張狀態(tài)。它可以引起外側(cè)韌帶斷裂、骨骼韌帶撕脫，或者使外踝在脛骨關(guān)節(jié)面水平或稍遠(yuǎn)發(fā)生橫行骨折；b）如果致傷暴力繼續(xù)作用，距骨將傾斜，使內(nèi)踝發(fā)生剪切壓縮骨折。當(dāng)前第20頁\共有36頁\編于星期四\15點下脛腓聯(lián)合遠(yuǎn)端損傷(A型)當(dāng)前第21頁\共有36頁\編于星期四\15點經(jīng)下脛腓聯(lián)合部損傷(B型)a）由于距下關(guān)節(jié)沿傾斜的軸心運動，足內(nèi)翻導(dǎo)致距骨外旋。首先腓骨發(fā)生斜行骨折，骨折線由前向后，從踝關(guān)節(jié)水平向近端延伸。如距骨需進(jìn)一步外旋并向后方移位，則導(dǎo)致下脛腓后韌帶損傷或后踝骨折。b）最后，由于距骨向后半脫位，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)受損導(dǎo)致三角韌帶損傷，或內(nèi)踝橫行骨折。當(dāng)足于旋后位，承受軸向載荷時，最易發(fā)生該型損傷當(dāng)前第22頁\共有36頁\編于星期四\15點經(jīng)下脛腓聯(lián)合部損傷(B型)當(dāng)前第23頁\共有36頁\編于星期四\15點經(jīng)下脛腓聯(lián)合部損傷(B型)當(dāng)前第24頁\共有36頁\編于星期四\15點下脛腓聯(lián)合近端損傷(C型)a）該型損傷發(fā)生于足旋前位、內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)緊張、外旋力量作用于足部時。首先受損，表現(xiàn)為三角韌帶斷裂，或內(nèi)踝撕脫骨折。距骨內(nèi)側(cè)向前移位。由于距骨外旋迫使腓骨沿其縱軸旋轉(zhuǎn)扭曲，導(dǎo)致下脛腓前韌帶繼而骨間韌帶的斷裂。b）此時，腓骨向內(nèi)移位并脫離了旋轉(zhuǎn)的距骨，造成腓骨與脛骨分離，最終，間接暴力導(dǎo)致腓骨干骨折當(dāng)前第25頁\共有36頁\編于星期四\15點分類腓骨在踝關(guān)節(jié)水平以下的橫行骨折內(nèi)收損傷，而下脛腓韌帶未受損。腓骨骨折的骨折線位于踝關(guān)節(jié)水平足旋后而距骨外旋，骨折線斜行并由前緣開始，下脛腓前韌帶可能部分受損，一般而言，骨間膜與后聯(lián)合，可伴有后踝骨折。腓骨骨折的骨折線位于踝關(guān)節(jié)水平以上提示內(nèi)側(cè)復(fù)合體和韌帶復(fù)合體均已損傷，容易導(dǎo)致嚴(yán)重的不穩(wěn)定。骨間膜從踝關(guān)節(jié)水平向近端至少到腓骨骨折處均撕裂，下脛腓韌帶撕裂或伴有撕脫骨折。當(dāng)前第26頁\共有36頁\編于星期四\15點骨折評估和決策1）踝關(guān)節(jié)3個方位的X線片：包括前后位片、內(nèi)旋20。前后位和側(cè)位片。（附：內(nèi)旋20前后位即踝穴位，使內(nèi)外踝軸心線與X線片感光板平行）2）評估腓骨短縮最好的方法是如脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面軟骨下骨和外踝的軟骨下骨的連接處出現(xiàn)臺階，即表明腓骨有縮短。3）距骨角為83°±

4°，其增大或減小均提示踝穴移位或不穩(wěn)定。4）脛距關(guān)節(jié)面的間隙應(yīng)與內(nèi)踝和距骨內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)間相等當(dāng)前第27頁\共有36頁\編于星期四\15點骨折評估和決策當(dāng)前第28頁\共有36頁\編于星期四\15點骨折評估和決策當(dāng)前第29頁\共有36頁\編于星期四\15點手術(shù)治療/保守治療開放還是閉合性骨折，骨折是否穩(wěn)定及有無移位，關(guān)節(jié)面有無塌陷等如單獨的閉合性外踝或內(nèi)踝骨折可采取保守治療。腓骨骨折移位小于2mm;內(nèi)踝骨折移位小于5mm,無踝穴不穩(wěn)定及關(guān)節(jié)面壓縮；或者患者一般情況差，無法耐受手術(shù)者，可選擇保守治療。當(dāng)前第30頁\共有36頁\編于星期四\15點術(shù)前計劃

手術(shù)時機(jī)切口內(nèi)固定1）理想的手術(shù)時機(jī)是骨折局部水腫

中和水泡出現(xiàn)以前。初期的腫脹是由血腫而非水腫引起。2）手術(shù)推遲至軟組織腫脹消退后進(jìn)行，其標(biāo)志是表面水泡消退，擦傷處的上皮形成，手術(shù)部位的皮膚皺褶出現(xiàn)1）標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定植入物，包括張力鋼絲帶，均應(yīng)在手術(shù)探械包內(nèi)備用2）腓骨鋼板的長度以及拉力螺釘?shù)姆胖痹谛g(shù)前均應(yīng)計劃好，以便于術(shù)中應(yīng)用1）外側(cè)入路2）內(nèi)側(cè)入路3）后側(cè)入路當(dāng)前第31頁\共有36頁\編于星期四\15點外、內(nèi)側(cè)切口當(dāng)前第32頁\共有36頁\編于星期四\15點體位選擇12

患者仰臥，患側(cè)臀下墊沙袋，這樣可防止麻醉后患肢的自然外旋，使其處于中立位。然后將小腿放于海綿墊上，膝關(guān)節(jié)屈曲30°，以便于內(nèi)外兩側(cè)同時手術(shù)。

后踝手術(shù)需要患者俯臥，特別是后踝有大的骨折塊，或者需要使用支撐鋼板固定時。當(dāng)前第33頁\共有36頁\編于星期四\15點第12頁經(jīng)下脛腓聯(lián)合腓骨骨折（B型）手術(shù)方法當(dāng)前第34頁\共有36頁\編于星期四\15點術(shù)后處理內(nèi)外側(cè)切口需無張力精細(xì)縫合；踝關(guān)節(jié)置于90°位石膏托固定以避免馬蹄足畸形；對腓骨骨折處的解剖復(fù)位有懷疑，可行下脛腓聯(lián)合處CT檢查，以排除腓骨的異常旋轉(zhuǎn)；鼓勵患者早期主動活動足趾，如果切口允許，術(shù)后24-48h可在指導(dǎo)下行踝關(guān)節(jié)的主動活動；當(dāng)前第35頁\共有36頁\編于星期四\15點在這里添加標(biāo)題內(nèi)容在這里添加標(biāo)題內(nèi)容在這里添加標(biāo)題內(nèi)容在這里添加標(biāo)題內(nèi)容

功能鍛煉1期（0～2周）1.術(shù)后1～3天，開始主動和被動屈伸活動足趾。每次5分鐘，每天4～5次。2.術(shù)后1～3天，開始股四頭肌收縮練習(xí)。每組20次，休息1分鐘后，開始第二組，持續(xù)2～4組，直到感覺疲勞為止。每天2～3次。