常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式

常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式基本通氣模式A/C輔助/控制通氣SIMV同步間歇指令通氣PSV壓力支持通氣常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式A/C模式控制通氣（CV）：呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量（壓力）、吸呼比、吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。CV適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴呼吸暫停的病人，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、藥物過(guò)量等情況。如潮氣量、呼吸頻率等參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，可造成通氣不足或過(guò)度通氣；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑可能將導(dǎo)致低心排、低血壓、分泌物廓清障礙等；長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用CV將導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴。應(yīng)用CV時(shí)應(yīng)明確治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)，對(duì)于一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要病人情況允許就盡可能采用“部分通氣支持”，而不是CV。常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式A/C模式輔助通氣（AV）：依靠患者的吸氣努力觸發(fā)實(shí)現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時(shí)，氣道內(nèi)輕微的壓力降低或少量氣流觸發(fā)呼吸機(jī)，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）將氣體輸送給病人，呼吸功由病人和呼吸機(jī)共同完成。呼吸頻率和I:E隨自主呼吸變化，即控制模式同步化。AV適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定的病人，病人的自主呼吸易與呼吸機(jī)同步，通氣時(shí)可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸可避免呼吸肌萎縮，有利于改善機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響，有利于撤機(jī)過(guò)程。常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式A/C模式輔助/控制通氣（A/C）：是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種通氣模式的結(jié)合，自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率以預(yù)置的潮氣量及通氣

或無(wú)力觸發(fā)呼吸機(jī)送氣頻率通氣，即CV

吸氣用力可觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）

并自主觸發(fā)呼吸頻率高于預(yù)或吸氣壓力（定壓）通氣置頻率，即AV?分為A/C－VCV和A/C—PCV兩種常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式容量控制通氣（VCV）以控制送氣時(shí)的潮氣量為目的，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來(lái)管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動(dòng)呼氣。氣道壓力是變化的。有自主呼吸的病人，通過(guò)觸發(fā)靈敏度觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。吸氣過(guò)程幾乎由呼吸機(jī)做功，病人所做的功很少。常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式容量控制通氣（VCV）當(dāng)患者沒(méi)有自主呼吸時(shí)，患者總的呼吸頻率=設(shè)置的背景頻率。當(dāng)患者有自主呼吸時(shí)，患者總的呼吸頻率≥背景頻率，但是患者的呼吸是由患者自己觸發(fā)的。潮氣量和吸氣流量決定吸氣時(shí)間。為了獲得較低平均氣道壓，避免氣體陷閉和PEEPi的發(fā)生，應(yīng)給與足夠呼氣時(shí)間。常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式參數(shù)設(shè)置f:呼吸頻率(b/min)VT:潮氣量(ml)Vmax:吸氣峰流速(l/min)流速波形，平臺(tái)時(shí)間V-TRIG:觸發(fā)靈敏度FiO2:吸入氧濃度(%)PEEP:呼氣末正壓(cmH2O)常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式VCV模式的評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)潮氣量恒定保證最低分鐘通氣量呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)置簡(jiǎn)單缺點(diǎn)氣道壓力不恒定–吸氣力量–Raw,Crs–Vt,Flow通氣不均一人機(jī)對(duì)抗過(guò)度通氣和通氣不足常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式壓力控制通氣（PCV）是以氣道壓力來(lái)管理通氣，當(dāng)吸氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力水平時(shí)，吸氣停止，轉(zhuǎn)換為呼氣，故定壓性通氣時(shí)，氣道壓力是設(shè)定的獨(dú)立參數(shù)，而通氣容量（和流速）是從屬變化的，與呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)。潮氣量是變化的。有自主呼吸的病人，通過(guò)觸發(fā)靈敏度觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。吸氣過(guò)程呼吸機(jī)所功占絕大部分，病人做功很少。常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式參數(shù)設(shè)置f:呼吸頻率(b/min)PI:吸氣壓力TI:吸氣時(shí)間V-TRIG:觸發(fā)靈敏度FiO2:吸入氧濃度(%)壓力上升時(shí)間PEEP:呼氣末正壓(cmH2O)常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式PCV的評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)壓力恒定限制肺泡內(nèi)壓力預(yù)防VILI通氣均一流量可變，同步性好漏氣補(bǔ)償設(shè)置簡(jiǎn)單缺點(diǎn)潮氣量不恒定–吸氣壓力–吸氣力量–Raw,Crs,st常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式SIMV模式同步間歇指令通氣＝輔助／控制呼吸＋自主呼吸在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，指令呼吸可以以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制SIMV）的形式來(lái)進(jìn)行。在兩次呼吸機(jī)送氣之間是不受呼吸機(jī)影響的自主呼吸，如果在病人自主呼吸時(shí)給予一個(gè)壓力支持水平，即PS時(shí)，則此模式變?yōu)镾IMV+PSV模式。常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式SIMV模式常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式SIMV的應(yīng)用應(yīng)用：–機(jī)械通氣的撤離–呼吸衰竭的治療不良反應(yīng)：

–流量不足或吸氣時(shí)間與自主呼吸不匹配：人機(jī)對(duì)抗–輔助過(guò)度：抑制自主呼吸，達(dá)不到鍛煉的效果–輔助不足：患者容易產(chǎn)生呼吸肌疲勞常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式SIMV撤機(jī)SIMV撤機(jī)包括根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龊突颊叩脑u(píng)估，逐步減少機(jī)械通氣的頻率和支持力度?；颊咴诮邮躍IMV通氣模式時(shí)，應(yīng)把病人的自主呼吸努力和呼吸機(jī)支持分開(kāi)，然后病人繼續(xù)做自主呼吸努力，當(dāng)呼吸機(jī)頻率降至整個(gè)通氣支持的50%時(shí)，可考慮撤機(jī)然而，很多研究認(rèn)為SIMV會(huì)延長(zhǎng)撤機(jī)時(shí)間，與SBT和PSV相比，SIMV撤機(jī)成功率最低。常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式PSV模式是一種部分通氣支持方式由自主呼吸觸發(fā)和維持吸氣過(guò)程，病人控制呼吸頻率。在吸氣過(guò)程中呼吸機(jī)給予一定的壓力輔助(PS)。潮氣量大小由患者因素(呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力)和呼吸機(jī)設(shè)置壓力的大小共同決定。常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式PSV模式設(shè)定水平適當(dāng)，則少有人-機(jī)對(duì)抗，可有效地減輕呼吸功，增加病人吸氣努力的有效性。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后病人；霧化吸入治療時(shí)可導(dǎo)致通氣不足；如回路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切換到呼氣相；呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能障礙的病人也可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此，需設(shè)置背景通氣。一些研究認(rèn)為5-8cmH2O的PSV可克服氣管內(nèi)導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于撤機(jī)過(guò)程；常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式PSV的應(yīng)用有一定呼吸能力的呼吸衰竭患者機(jī)械通氣的撤離過(guò)程改善呼吸衰竭改善肺泡的陷閉和肺順應(yīng)性改善呼吸道和肺泡的引流常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式PSV缺點(diǎn)有一定的適用范圍：必須由患者觸發(fā)，無(wú)自主呼吸或呼吸微弱者不適用。呼吸肌極度疲勞者不適用。有一定的個(gè)體差異：不同的呼吸機(jī)性能不同，同樣的壓力支持強(qiáng)度達(dá)到的效果不同。監(jiān)測(cè)有一定的范圍：不能對(duì)呼吸力學(xué)精確監(jiān)測(cè)，必須換成A/C模式，或加用特殊的監(jiān)測(cè)裝置。對(duì)漏氣的敏感性高對(duì)壓力的不適當(dāng)變化敏感常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式PSV撤機(jī)步驟評(píng)估患者是否可以撤機(jī)使用PSV提供6-10ml/kg的潮氣量，支持壓力一般不超過(guò)20cmH2O.減少支持壓力2-4cmH2O，再評(píng)價(jià)患者的耐受能力如果患者不能耐受，則恢復(fù)原設(shè)置參數(shù)，重新評(píng)估若患者未出現(xiàn)疲勞且能忍受，則繼續(xù)降低支持壓力當(dāng)患者能忍受5-8cmH2O的PSV兩個(gè)小時(shí)且不出現(xiàn)疲勞時(shí)，可考慮拔管常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式呼氣末正壓（PEEP）?呼氣末肺泡壓大于0?實(shí)際上PEEP在整個(gè)呼吸周期皆存在?使呼吸周期的基線上臺(tái)，影響峰壓、平臺(tái)壓和平均氣道壓。雖然PEEP設(shè)置的上限沒(méi)有共識(shí)，但下限通常在P-V曲線的低拐點(diǎn)（LIP）或LIP之上2cnH2O；或外源性PEEP水平大約為PEEPi的80%時(shí)不增加總PEEP。常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式呼氣末正壓（PEEP）治療作用：–擴(kuò)張陷閉肺泡，從而改善低氧血癥。降低肺循環(huán)阻力和減輕肺切變力損傷，主要用于ARDS和急性間質(zhì)性肺炎的治療。–開(kāi)放陷閉氣道，對(duì)抗PEEPi，降低呼吸阻力，減少呼吸功和改善人機(jī)配合，主要用于COPD治療。–減輕肺水腫，降低肺阻力，改善低氧血癥，主要用于肺水腫的治療。

–擴(kuò)張氣道，降低氣道阻力，但效果有限。–低水平的PEEP有助于防止肺泡的陷閉。常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式呼氣末正壓（PEEP）副作用：–增加肺循環(huán)阻力。–明顯降低胸腔負(fù)壓，減少回心血量，抑制循環(huán)功能。–升高平臺(tái)壓和峰壓，間接增加氣壓傷的發(fā)生。若充分發(fā)揮PEEP的治療作用，而使其副作用減少或控制在合理范圍內(nèi)，則可安全有效地用于臨床治療。常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式迷你診室問(wèn)題：一位70歲的老年女性患者有多年的充血性心力衰竭病史，已機(jī)械通氣6天。之前的三次SBT試驗(yàn)均失敗。但今天，SBT試驗(yàn)第45分鐘，患者的基本狀況如下：RR-24次/分BP-138/86mmHg脈搏-98次/分VT–300ml（6ml/kg）

患者沒(méi)有出現(xiàn)呼吸急促，沒(méi)有在