非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表二實(shí)用文檔(實(shí)用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）

新泰市人民醫(yī)院非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表二實(shí)用文檔(實(shí)用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表科室：床號(hào):患者姓名：住院號(hào)：入院時(shí)間：評(píng)估內(nèi)容分值評(píng)估日期年齡①≥70歲②＜5歲1非高危導(dǎo)管（Ⅱ類導(dǎo)管）導(dǎo)尿管2鼻腸管2盆/腹引流管2胃腸減壓管2深靜脈置管2PICC2造瘺管2?？品歉呶?dǎo)管2高危導(dǎo)管(Ⅰ類導(dǎo)管氣管插管/切開(kāi)3腦室引流管3心包引流管3胸腔引流管3T管引流管3動(dòng)靜脈插管3?？聘呶?dǎo)管5意識(shí)狀態(tài)煩躁/嗜睡/譫妄/意識(shí)模糊/精神障礙5管路刀口粘貼固定局部多汗、滲血或分泌物多2評(píng)估總分評(píng)估人簽字填表說(shuō)明：在入院、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)病區(qū)時(shí)，以及發(fā)生非計(jì)劃性拔管事件之后應(yīng)使用本量表進(jìn)行評(píng)估：總分＜6分為低度風(fēng)險(xiǎn)或無(wú)風(fēng)險(xiǎn)；總分≥6分為高風(fēng)險(xiǎn)。(一）首次評(píng)估:患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估,如遇急癥手術(shù)等特殊情況,術(shù)后及時(shí)完成評(píng)估（二）再次評(píng)估：1。對(duì)評(píng)估存在低風(fēng)險(xiǎn)患者，每周至少評(píng)估1次；存在中風(fēng)險(xiǎn)患者,每周至少評(píng)估2次；存在高風(fēng)險(xiǎn)患者,每24小時(shí)評(píng)估1次。有以下情況者需要再次評(píng)估：有病情變化時(shí)需要再次評(píng)估,如置管后、手術(shù)后、拔管后等；2.轉(zhuǎn)病區(qū)后3.發(fā)生非計(jì)劃性拔管事件后.護(hù)理人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知患者為非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)患者，我理解并知曉,簽字為證?；颊?家屬簽字：日期:干預(yù)措施及效果評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)干預(yù)措施無(wú)風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)＜6分標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施1。關(guān)注患者對(duì)留置導(dǎo)管的耐受性及依從性2.每班觀察導(dǎo)管位置、深度及固定情況3。保持導(dǎo)管的通暢，避免扭曲、打折或堵塞4.觀察留置導(dǎo)管引流液的量、色、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄5.密切觀察導(dǎo)管周圍皮膚、敷料有無(wú)滲血滲液的情況6。導(dǎo)管標(biāo)識(shí)是否規(guī)范7.查看引流裝置的壓力是否正常，如常壓或負(fù)壓等8.向患者和家屬提供非計(jì)劃性拔管預(yù)防宣教，評(píng)估并記錄患者和家屬的接受情況高風(fēng)險(xiǎn)≥6分預(yù)防性干預(yù)措施1。執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理及非計(jì)劃性拔管標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施2。在床頭牌做明顯標(biāo)記3.實(shí)行床頭接交班4。每小時(shí)巡視1次5。如患者神志障礙，必要采取適當(dāng)有效約束6.注意觀察約束部位皮膚情況預(yù)防護(hù)理措施防非計(jì)劃性拔管警示標(biāo)識(shí)。導(dǎo)管固定下降、卷邊甚至脫落等不能有效固定管道時(shí),應(yīng)及時(shí)更換。5～10cm識(shí)出現(xiàn)污染或破損，應(yīng)及時(shí)更換.（一次.相關(guān)內(nèi)容并配合.有效約束，實(shí)行有效保護(hù)性約束后，注意觀察約束部位皮膚情況。遵醫(yī)囑正確合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,并關(guān)注鎮(zhèn)靜劑評(píng)估指數(shù)，選擇合適鎮(zhèn)靜方案，達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜水平。效果評(píng)價(jià)評(píng)估情況：□符合□不符合預(yù)防措施：□落實(shí)□未落實(shí)結(jié)果：□發(fā)生□未發(fā)生護(hù)士長(zhǎng)簽字：日期：效果評(píng)價(jià)評(píng)估情況:□符合□不符合預(yù)防措施:□落實(shí)□未落實(shí)結(jié)果：□發(fā)生□未發(fā)生護(hù)士長(zhǎng)簽字:日期:注：護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)每周進(jìn)行效果評(píng)價(jià)一次。一：選擇題：1.最容易發(fā)生非計(jì)劃性拔管的管道:(A）A胃B尿CPICCD氣管導(dǎo)管2.UEX發(fā)生密度率=(B)AUEX病人總數(shù)/氣管插管病人總數(shù)×100％BUEX病人總數(shù)/機(jī)械通氣天數(shù)×100％CUEX病人總數(shù)/病人總數(shù)×100％DUEX病人總數(shù)/病人總數(shù)×100％3。ICU患者經(jīng)常伴隨的癥狀,也是UEX發(fā)生的主要原因是（C)A煩躁B焦慮C疼痛D緊張4。不是造成患者過(guò)度煩躁后發(fā)生自行拔管的因素（D)A未及時(shí)吸痰B未有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛C夜間人員相對(duì)較少，巡視不及時(shí)D械通氣模式合理5?？赡苁前l(fā)生UEX的原因(C）A按需吸痰，保持痰液引流通暢B每日評(píng)估拔管指征，減少不必要的拔管C醫(yī)生未及時(shí)拔管D有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛6。在最佳脫機(jī)預(yù)案指導(dǎo)下適時(shí)脫機(jī)可以:(D)A增加機(jī)械通氣時(shí)間B增加住院花費(fèi)C增加患者痛苦D減少UEX發(fā)生7.易發(fā)生非計(jì)劃性拔管的時(shí)段(B)A白天B夜間C上午D下午8.（UnplannedExtubationUEX）非計(jì)劃性拔管說(shuō)法錯(cuò)誤的是：（D）A指導(dǎo)管意外脫落B未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將導(dǎo)管拔除C醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管D根據(jù)病情不需留置，卻因某種因素不得不拔除的事件9。屬于供給性I類管道的是:（B）A給氧管B氣管導(dǎo)管C動(dòng)脈置管D造影用的導(dǎo)管10。不是非計(jì)劃性拔管危害（A）A早日出院B會(huì)造成組織粘膜再損傷C增加院內(nèi)感染機(jī)會(huì)D延長(zhǎng)總置管時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)11.不易發(fā)生非計(jì)劃性拔管的情況（D）A低年資護(hù)士當(dāng)班B患者煩躁C未鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛D減輕不舒適感12。哪些情況會(huì)給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)虛假的安全感（C）A患者煩躁不配合B患者焦慮C盲目的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛D患者緊張13.不屬于防人工氣道脫出的措施（B）A運(yùn)用膠布/系帶固定氣管插管B不應(yīng)使用鎮(zhèn)靜劑/肌松劑C必要時(shí)運(yùn)用口咽管或牙墊以防患者咬氣管插管D必要時(shí)約束上肢14.應(yīng)每(C)小時(shí)更換氣管插管的膠布/系帶，同時(shí)觀察皮膚和口腔黏膜，并將氣管插管移至口腔另一邊A2小時(shí)B10小時(shí)C24小時(shí)D36小時(shí)15.哪些措施不能減少牽扯及移動(dòng)氣管插管（D）A運(yùn)用可移動(dòng)的固定器將呼吸機(jī)管道懸掛于患者身體上方B為患者翻身、吸痰、脫開(kāi)或鏈接呼吸機(jī)時(shí)妥善固定呼吸機(jī)管路C專人負(fù)責(zé)管道D管道置于患者隨手可及的地方16。管道安全評(píng)估時(shí)間不包括（D）A新入院時(shí)B轉(zhuǎn)科時(shí)C患者意識(shí)或病情病情變化時(shí)D患者拔除管道時(shí)二:判斷題：1.非計(jì)劃性拔管是護(hù)理不良事件的一種（√）2。患者出現(xiàn)躁動(dòng)、意識(shí)不清、譫妄是發(fā)生UEX的主要原因，緊張，舒適改變，是發(fā)生UEX的另一原因（×)3。研究認(rèn)為約束可以造成患者的壓力和焦慮,是導(dǎo)致UEX發(fā)生的危險(xiǎn)因素，建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評(píng)估患者的情況（√)三：填空題1。.UEX發(fā)生率=（UEX病人總數(shù)）/氣管插管病人總數(shù)×100%2。經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受（經(jīng)口氣管插管）四：案例分析題：(沒(méi)得明確答案，給出幾點(diǎn)給幾分）案例1.ICU患者秦某，因躁動(dòng)夜間一直給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。管床醫(yī)生在晨間查房時(shí)要求停用鎮(zhèn)靜藥物，停藥后患者意識(shí)未恢復(fù)，手腳及軀體活動(dòng)頻繁。經(jīng)家屬簽訂保護(hù)性約束同意書后,夜間護(hù)士小王對(duì)患者實(shí)行了保護(hù)性約束,但未注意到手的約束不當(dāng)致使患者將尿管拔出.請(qǐng)結(jié)合案例，分析非計(jì)劃性拔管的原因。答：（1）患者方面：新安置尿管有疼痛不適;意識(shí)未恢復(fù),手腳及軀體活動(dòng)頻繁；對(duì)管道的重要性及必要性認(rèn)識(shí)不足；意識(shí)恢復(fù)后適應(yīng)能力及控制能力低（2）醫(yī)務(wù)人員方面：夜間工作人員較白班少;夜間時(shí)間長(zhǎng),工作量大；工作經(jīng)驗(yàn)不足，預(yù)見(jiàn)能力不足（3）材料方面:尿管大小不適合；管道粗細(xì)軟硬不適合,管道固定不牢固(4）制度:培訓(xùn)制度不健全；無(wú)特殊的探視制度；ICU病室的特殊性；無(wú)有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)規(guī)范的保護(hù)性約束流程及標(biāo)準(zhǔn)案例２。某病人神志清楚、配合治療護(hù)理,半臥位，生命體征穩(wěn)定，留置胃管1條，尿管1條，氣管插管或氣管套管1條,如何預(yù)防非計(jì)劃性拔管。答：常規(guī)管道護(hù)理：妥善固定各種管道；加強(qiáng)巡視；做好交接班等;心理護(hù)理；保護(hù)性約束；有效鎮(zhèn)靜;健康教育;每班評(píng)估管道脫落風(fēng)險(xiǎn)；保持管道通暢案例３?；颊咭蛲蝗徊∏榧又?，非常煩躁，抓扯無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)管道及胃管、尿管、靜脈留置針等,為防計(jì)劃性拔管,管床護(hù)士小胡該如何實(shí)施保護(hù)性約束.答:（1)：告知管床醫(yī)生患者情況，評(píng)估是否約束(2）：通知家屬，告知家屬患者情況及保護(hù)性約束知情同意書，家屬簽字同意（3）：醫(yī)生下保護(hù)性約束醫(yī)囑（4）:告知患者約束目的（5）：行四肢保護(hù)性約束,扣結(jié)處以通過(guò)二個(gè)手指為宜，保護(hù)帶的結(jié)頭必須遠(yuǎn)離病人的手或頭部可及之處。（6)：約束中要經(jīng)常觀察病人冷暖，大小便情況，被約束部位的血液循環(huán)情況，及時(shí)補(bǔ)充水分，切實(shí)做好晨晚間護(hù)理及防壓力性損傷的護(hù)理。（7）：做好登記、交班，并注明保護(hù)約束的起始時(shí)間.非計(jì)劃性拔管的原因分析:

１患者方面a意識(shí)不清b患者病情c患者年齡d患者心理e疼痛應(yīng)激f其它因素

2。醫(yī)護(hù)方面a忽略舒適的插管途徑b缺乏有效的肢體約束c缺乏有效的導(dǎo)管固定d護(hù)理操作不當(dāng)e鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng)f護(hù)理人員編制不足g缺乏拔管的評(píng)估意識(shí)

３。時(shí)間方面

４.導(dǎo)管方面

非計(jì)劃性拔管的護(hù)理對(duì)策：

１。加強(qiáng)技術(shù)的培訓(xùn)

２.制訂管理方案:

1、鎮(zhèn)靜.煩躁患者按醫(yī)囑給與適量的鎮(zhèn)靜劑,進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分，使患者保持適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜程度.但是，單純的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛又難以保證始終處于一定的鎮(zhèn)靜深度，反而會(huì)使醫(yī)護(hù)人員對(duì)UEX的發(fā)生放松警惕。

2、約束。用約束帶適當(dāng)約束病人雙手，有效的肢體約束,防止病人自主拔管。我們還要改良現(xiàn)有的約束帶.單純的約束在患者不適的基礎(chǔ)上會(huì)更加激怒患者及增加患者的恐懼、絕望心理，而且約束很難保證患者完全喪失拔管的能力，有效的約束要保證患者雙手距離導(dǎo)管至少20cm。但許多患者采取頭高位，患者可以采取曲頸等方法拔管。

3、宣教大多置管的患者是可以與醫(yī)護(hù)人員交流的。我們應(yīng)盡可能通過(guò)交流了解患者的感受并對(duì)其進(jìn)行相關(guān)宣教以及相關(guān)措施，從患者角度了解可能存在的拔管因素并及早預(yù)防拔管。向患者置管的目的，說(shuō)明配合治療的重要性，鼓勵(lì)并增強(qiáng)病人的信心，減輕患者的心理壓力,指導(dǎo)患者配合。

4、在進(jìn)行護(hù)理操作:翻身、搬運(yùn)時(shí)，先進(jìn)行評(píng)估，避免意外拔管。在各種護(hù)理、治療操作處置、檢查時(shí)應(yīng)有專人妥善保護(hù)導(dǎo)管,操作完畢均要將管道固定牢靠才可離開(kāi)。

5、各種管道的標(biāo)識(shí)、刻度。有刻度的記錄刻度，沒(méi)刻度的用油筆做個(gè)標(biāo)記或度量外露長(zhǎng)度。及時(shí)發(fā)現(xiàn)管道有無(wú)脫出。

6、管道的固定方法。尿管不要固定在躁動(dòng)側(cè)，應(yīng)選擇偏癱側(cè)。用多條膠布固定.固定管道留有一定的活動(dòng)空間,