第三章外科病人的體液(tǐyè)失調(diào)長江大學(dàxué)臨床醫(yī)學院

外科教研室第一頁，共六十七頁。編輯課件

第一節(jié)概述

正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機體(jītǐ)正常代謝和各器官功能正常運行的基本保證。第二頁，共六十七頁。編輯課件體液(tǐyè)的組成體液(tǐyè)細胞(xìbāo)外液（20%）細胞內(nèi)液（男40%，女35%）組織間液血漿（5%）功能性細胞外液非功能性細胞外液第三頁，共六十七頁。編輯課件功能性細胞外液：絕大部分的組織間液能迅速地和血管內(nèi)液體或細胞內(nèi)液進行交換，取得平衡，在維持機體的水和電解質(zhì)平衡上，有著很大的作用(zuòyòng)。故又稱為功能性細胞外液。無功能性細胞外液：有一小部分的組織間液僅有緩慢地交換和取得平衡的能力，雖也有著各自的生理功能，但維持體液平衡的作用甚小，故又稱無功能性細胞外液。

第四頁，共六十七頁。編輯課件離子(lízǐ)：細胞外液中主要陽離子:Na

陰離子CIHCO3

蛋白質(zhì)細胞內(nèi)液中主要陽離子KMg

陰離子:HPO42+2-第五頁，共六十七頁。編輯課件

一、體液平衡和滲透壓調(diào)節(jié)體液及滲透壓的穩(wěn)定是由神經(jīng)(shénjīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的1.體液滲透壓的穩(wěn)定:神經(jīng)——內(nèi)分泌系統(tǒng)2.血容量的恢復和維持:腎素——醛固酮系統(tǒng)第六頁，共六十七頁。編輯課件第七頁，共六十七頁。編輯課件

二、酸堿平衡的維持

機體正常的生理活動和代謝功能(gōngnéng)需要一個酸堿度適宜的體液環(huán)境，血漿動脈為7.40±0.05

維持酸堿平衡

1緩沖系統(tǒng)

H２CO３／HCO３

2肺系統(tǒng)

CO２排出

3腎系統(tǒng)

Na—H交換，排Ｈ

HCO３

重吸收ＮＨ３＋ＨＮＨ４排出尿酸化排Ｈ

第八頁，共六十七頁。編輯課件三、水、電解質(zhì)、酸堿平衡在外科的重要性1．手術方面(fāngmiàn)圍手術期的體液平衡是手術成敗的基本保證2．急危重癥忽視水電平衡即易發(fā)生MODS3．伴內(nèi)科慢性疾病，水電平衡難維持更容易出現(xiàn)術后并發(fā)癥第九頁，共六十七頁。編輯課件

第二節(jié)體液代謝的失調(diào)

體液平衡(pínghéng)失調(diào)表現(xiàn)為三個方面，即容量失調(diào)、濃度失調(diào)和成分失調(diào)1．容量失調(diào)：等滲體液的丟失或增加2．濃度失調(diào)：細胞外液中的水分減少或增加3．成分失調(diào)：除細胞外液鈉外，其他離子的減少或增加第十頁，共六十七頁。編輯課件一、水和鈉的代謝(dàixiè)紊亂（脫水）定義：細胞外液的容量(róngliàng)不足稱為脫水，因體液容量取決于水的多少又稱缺水。第十一頁，共六十七頁。編輯課件分類

根據(jù)鈉在脫水過程中的含量分為：等滲性缺水（又稱急性(jíxìng)缺水，混合性缺水）血鈉濃度滲透壓無明顯改變的細胞外液減少，外科病人最常見。低滲性缺水（又稱慢性缺水，繼發(fā)性缺水）血鈉濃度低滲透壓低的細胞外液減少高滲性缺水（又稱原發(fā)性缺水）血鈉濃度高滲透壓高的細胞外液減少

第十二頁，共六十七頁。編輯課件病因(bìngyīn)1．等滲性脫水：⑴消化液急性(jíxìng)丟失⑵體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)3．高滲性脫水：⑴攝入水分不夠⑵水分喪失過多2．低滲性脫水：⑴胃腸道消化液持續(xù)丟失⑵大創(chuàng)面的慢性滲液⑶應用排鈉利尿劑⑷等滲性脫水補水(bǔshuǐ)過多第十三頁，共六十七頁。編輯課件脫水的常見(chánɡjiàn)原因

原因病癥脫水性質(zhì)消化液丟失嘔吐、腹瀉、小腸瘺、腸梗阻胃腸減壓、胰瘺等一般為等滲性，有的為低滲性，易伴發(fā)低鉀、代謝性酸、堿中毒。血漿成分丟失燒傷、創(chuàng)傷、腹膜炎等一般為等滲性，有的為低滲性，易伴發(fā)酸中毒攝入不足攝水不夠，鼻飼高濃度要素飲食，靜脈注射大量高滲鹽水溶液一般為高滲性水分喪失過多高熱大量出汗、燒傷暴露方法高滲性排尿過多藥物利尿不當高滲性第十四頁，共六十七頁。編輯課件細胞(xìbāo)內(nèi)液外移尿量

血循環(huán)量

入血循環(huán)腎血管(xuèguǎn)收縮血管(xuèguǎn)收縮細胞外液容量細胞內(nèi)、外液缺水重要器官功能衰竭MODS病理生理主供心、腦、肺、肝等血供死亡第十五頁，共六十七頁。編輯課件

臨床表現(xiàn)表現(xiàn)與細胞外液的丟失多少、血鈉的改變程度、發(fā)生的快慢(kuàimàn)有關1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)

⑴等滲性體液丟失＞6%淡漠、嗜睡、休克⑵低滲性頭暈、視覺模糊軟弱乏力⑶高滲性煩躁不安、躁狂、譫妄、昏迷第十六頁，共六十七頁。編輯課件臨床表現(xiàn)2．胃腸系統(tǒng)⑴等滲性惡心、厭食嘔吐腹脹⑵低滲性惡心嘔吐舌邊齒痕⑶高滲性口渴、唇舌(chúnshé)干燥唾液少第十七頁，共六十七頁。編輯課件臨床表現(xiàn)3．心血管系統(tǒng)(xìtǒng)⑴等滲性淺靜脈萎陷心率加快低血壓、休克⑵低滲性脈軟弱血壓不穩(wěn)⑶高滲性心率加速血壓偏低第十八頁，共六十七頁。編輯課件臨床表現(xiàn)4．其他(qítā)⑴等滲性尿少皮膚彈性弱，尿比重增高⑵低滲性尿少尿鈉減少，尿比重降低⑶高滲性體溫增高口唇皮膚干燥尿少尿比重增高第十九頁，共六十七頁。編輯課件

診斷1．病因調(diào)查分析2．臨床觀察指標(zhǐbiāo)中樞、胃腸、心血管、其它。3．實驗室檢查⑴RBC壓積、RBC計數(shù)、Hｂ高于正常值正常值135—145ｍｍｏｌ/L低滲＜135ｍｍｏｌ/L

高滲＞150ｍｍｏｌ/L

等滲135—150ｍｍｏｌ/L⑵血鈉測定(cèdìng)第二十頁，共六十七頁。編輯課件預防

積極(jījí)處理和治療原發(fā)病是防治缺水的最根本措施，如腸梗阻。第二十一頁，共六十七頁。編輯課件治療1．原則：缺什么(shénme)？補什么(shénme)。2．基礎需要量

鈉：4－5g鉀：3－4g第二十二頁，共六十七頁。編輯課件3．缺水后需要的額外液體(yètǐ)補充量⑴水補充量=RBC壓積（測定值—正常值)

﹡體重（Kｇ）﹡0.2

⑵根據(jù)臨床癥狀中度缺水=體重5%重度缺水=體重7%⑶根據(jù)醫(yī)囑和護理記錄單胃腸減壓量、引流管量、尿量、排汗量、敷料滲出量等估算第二十三頁，共六十七頁。編輯課件4．調(diào)整(tiáozhěng)血鈉需要量低滲缺水鈉鹽需要量（ｍｍｏｌ）=（血鈉正常值—測定值）﹡體重﹡0.6（女0.5）（1克氯化鈉約等于17ｍｍｏｌＮａ和Ｃｌ）高滲缺水補水量（ml）=（血鈉測定值—正常值）mmol/L﹡體重Kg﹡KK為常數(shù)男=4女=3嬰兒=5第二十四頁，共六十七頁。編輯課件5．補液中的注意事項⑴防治缺水能經(jīng)胃腸道最好且安全其次靜脈⑵根據(jù)計算的液體要參考病人的全身情況選擇劑型和速度⑶輸液量第一個24小時輸日基礎(jīchǔ)需要量+1/2額外需要量第二個24小時再輸當日基礎需要量+剩余1/2額外量⑷補液過程中要同時兼顧低鉀血癥、酸中毒等的治療第二十五頁，共六十七頁。編輯課件水過多

是指由于水分攝入超過排出，造成體液，主要是細胞外液的容量(róngliàng)過多，又稱水中毒。血漿水分相對較多而血鈉濃度降低，故又稱稀釋性低鈉血癥。第二十六頁，共六十七頁。編輯課件原因(yuányīn)1、抗利尿激素分泌過多，接受過多的靜脈輸液。

2、腎功能不全，接受過多的靜脈輸液。

3、低滲性脫水晚期由于胞外液低滲，細胞外液向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移?？稍斐?zàochénɡ)細胞內(nèi)水腫，如此時輸入大量水分就可引起水中毒。第二十七頁，共六十七頁。編輯課件臨床表現(xiàn)和診斷(zhěnduàn)

主要表現(xiàn)為循環(huán)負荷過重和中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)的癥狀。第二十八頁，共六十七頁。編輯課件中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)癥狀

腦癥狀出現(xiàn)最早而且突出，可發(fā)生(fāshēng)各種神經(jīng)精神癥狀，嚴重者可因發(fā)生(fāshēng)腦疝而致呼吸心跳驟停。第二十九頁，共六十七頁。編輯課件預防(yùfáng)和治療

預防重于治療。治療主要運用(yùnyòng)脫水利尿劑。第三十頁，共六十七頁。編輯課件二、體內(nèi)(tǐnèi)鉀的異常

（一）低鉀血癥定義(dìngyì)：血清K<3.5mmol/L引起的以肌細胞功能障礙為主的病癥，稱為低鉀血癥第三十一頁，共六十七頁。編輯課件病因1.長期禁食、進食量不足2.補液超過4天未補鉀3.嘔吐、持續(xù)胃腸減壓(jiǎnyā)、小腸瘺等4.鉀從腎排出過多5.鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移第三十二頁，共六十七頁。編輯課件

臨床表現(xiàn)1、肌無力四肢軟弱無力，逐漸軀干和呼吸肌2、腸麻痹厭食、惡心嘔吐、腹脹腸蠕動消失(xiāoshī)3、神經(jīng)系統(tǒng)腱反射減退或消失，軟癱4、心臟傳導阻滯和節(jié)律異常典型心電圖早期T波降低、變寬、變平或倒置隨后S—T段降低，QT間期延長、U波第三十三頁，共六十七頁。編輯課件

診斷根據(jù)缺鉀病史(bìnɡshǐ)、臨床上肌無力、胃腸道癥狀、心電圖改變、血鉀〈3.5mmol/L。第三十四頁，共六十七頁。編輯課件治療1、積極治療原發(fā)病，減少或中止(zhōngzhǐ)鉀繼續(xù)丟失2、補鉀

⑴口服氯化鉀1—2g/天；

⑵靜滴10%氯化鉀：每500ML液體加入

10—15ml，日量6—8g。第三十五頁，共六十七頁。編輯課件

注意事項（１）口服安全；（２）

靜脈補鉀：①濃度不過（<0.3%）；②速度不過快（<60gtt/min），嚴禁靜推；③量不過大（3—6g/d,最多6—8g/d）；④見尿補鉀（40ml/h）；⑤大量補充鉀鹽時最好(zuìhǎo)作心電圖監(jiān)測。第三十六頁，共六十七頁。編輯課件

（二）高鉀血癥定義：血清鉀〉5.5mmol/L稱為高鉀血癥，是一種短時間內(nèi)可危及生命的體液(tǐyè)失衡第三十七頁，共六十七頁。編輯課件

病因

⑴進入體內(nèi)的鉀量過多

⑵腎排鉀功能減退(jiǎntuì)

⑶細胞內(nèi)鉀移出缺氧、溶血、酸中毒、重度感染、創(chuàng)傷第三十八頁，共六十七頁。編輯課件

臨床表現(xiàn)

⑴早期:模糊或淡漠、感覺(gǎnjué)異常、四肢軟弱

⑵嚴重:皮膚蒼白、低血壓、濕冷、心跳緩慢、心律不齊甚至驟停

⑶心電圖T波高而尖、QT間期延長、QRS波增寬、P—R間期延長第三十九頁，共六十七頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)

根據(jù)高鉀病史，尤其有腎功不全有

神志和心功能表現(xiàn)心電圖改變血鉀

>5.5mmol/L第四十頁，共六十七頁。編輯課件

治療

1、立即停用一切含鉀的溶液、藥物和食物

2、排除體內(nèi)蓄積的鉀

⑴使鉀暫時轉(zhuǎn)入細胞(xìbāo)內(nèi)

⑵陽離子交換樹脂的應用

⑶透析療法

⑷抗心律失常10%葡萄糖酸鈣20ml靜滴第四十一頁，共六十七頁。編輯課件三、低鈣血癥

當血清鈣降低（<2mmol∕L，正常值為2.25—2.75mmol∕L）引起神經(jīng)(shénjīng)肌肉興奮性增高的癥狀稱低鈣血癥。第四十二頁，共六十七頁。編輯課件病因(bìngyīn)

急性(jíxìng)重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、甲狀旁腺功能減退、胰瘺或小腸瘺。第四十三頁，共六十七頁。編輯課件臨床表現(xiàn)和診斷(zhěnduàn)

主要表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉的興奮性增加，根據(jù)病因(bìngyīn)和臨床表現(xiàn)，血清鈣低于正常，可確診。第四十四頁，共六十七頁。編輯課件預防(yùfáng)和治療

積極(jījí)治療原發(fā)病，并補充鈣劑。第四十五頁，共六十七頁。編輯課件第三節(jié)酸堿平衡(pínghéng)的失調(diào)第四十六頁，共六十七頁。編輯課件

一、代謝性酸中毒

最為常見，由于酸性物質(zhì)的積聚或產(chǎn)生過多，或體內(nèi)(tǐnèi)HCO3－丟失過多（正常值為24mmol/L）

第四十七頁，共六十七頁。編輯課件PH<7.35代謝性酸中毒體內(nèi)HCO3減少

呼吸性酸中毒體內(nèi)CO2蓄積

PH>7.45代謝性堿中毒體內(nèi)HCO3增加

呼吸性堿中毒體內(nèi)pCO2減少

如果同時存在(cúnzài)上述兩種酸堿失調(diào)，稱為混合性酸堿平衡失調(diào)第四十八頁，共六十七頁。編輯課件

病因(bìngyīn)（１）堿性(jiǎnxìnɡ)消化液丟失（２）酸性物質(zhì)過多（３）腎功能不全第四十九頁，共六十七頁。編輯課件臨床表現(xiàn)

⑴呼吸深而快RR40~50次/分酮味（爛蘋果味）

⑵疲乏、眩暈、嗜睡、煩躁

⑶面色潮紅(cháohóng)、RH下降BP偏低

⑷嚴重神志不清、昏迷

⑸對稱性肌張力減退、腱反射減弱第五十頁，共六十七頁。編輯課件

診斷

病史、臨床、血氣分析PH<7.35HCO3<25mmol/L

（代償(dàichánɡ)期PH可正常，但PCO2、HCO3－、BE均降低。）第五十一頁，共六十七頁。編輯課件治療:

⑴解除病因和糾正缺水

⑵輕度酸中毒一般(yībān)不需治療

⑶5%NａHCO3需要量（ｍｌ）=（CO2-CP正常值-測定值）﹡2.24﹡體重﹡0.5第五十二頁，共六十七頁。編輯課件二、代謝性堿中毒1.病因:

⑴酸性胃液丟失過多

⑵堿性(jiǎnxìnɡ)藥物使用過多

⑶使用利尿劑后

⑷缺鉀第五十三頁，共六十七頁。編輯課件

2.臨床表現(xiàn):

⑴呼吸變淺變慢

⑵嗜睡、譫妄(zhānwàng)、神經(jīng)錯亂

⑶嚴重時昏迷第五十四頁，共六十七頁。編輯課件

3.診斷:

病史、臨床、血氣(xuèqì)分析a.PH>7.45

b.HCO3－

>25mmol/L

（代償期PH可正常，但HCO3－、BE增高）第五十五頁，共六十七頁。編輯課件4.治療:

⑴因丟失胃酸過多或使用(shǐyòng)利尿劑引起先輸?shù)葷B鹽水，當尿量>40mL/h，測定CI、K，根據(jù)測定值決定是否補充KCl

⑵酸需要量（mmol）=（Cl正常值—測定值）﹡體重﹡0.2

=（HCO3測定值-正常值）﹡體重﹡0.4第五十六頁，共六十七頁。編輯課件5.注意事項:

按公式(gōngshì)計算出的需要量一般第一天只給1/2量第五十七頁，共六十七頁。編輯課件呼吸(hūxī)性酸中毒

因肺泡通氣功能障礙，不能有效排出體內(nèi)生成(shēnɡchénɡ)的CO2，使體內(nèi)CO2蓄積造成PCO2增高，PH值降低，稱呼吸性酸中毒。第五十八頁，共六十七頁。編輯課件病因(bìngyīn)

（１）呼吸道梗阻(gěngzǔ