內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院(yīyuàn)質(zhì)量管理部劉愛(ài)云等級(jí)醫(yī)院評(píng)審框架(kuànɡjià)下的院科兩級(jí)質(zhì)控體系第一頁(yè)，共八十七頁(yè)。.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀1第二頁(yè)，共八十七頁(yè)。.醫(yī)院評(píng)審的宗旨“促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)思維(sīwéi)模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以病人為中心”，走內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路?！钡谌?yè)，共八十七頁(yè)。.《內(nèi)蒙古自治區(qū)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》本標(biāo)準(zhǔn)共8章70節(jié)，設(shè)置429條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院服務(wù)(fúwù)第三章患者安全第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章醫(yī)院管理第七章醫(yī)院評(píng)價(jià)及技術(shù)指標(biāo)第八章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)第四頁(yè)，共八十七頁(yè)。.（一）基本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有三級(jí)醫(yī)院。（二）核心條款為保持(bǎochí)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。（三）可選項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開(kāi)展的項(xiàng)目。細(xì)則的項(xiàng)目(xiàngmù)分類第五頁(yè)，共八十七頁(yè)。.

內(nèi)蒙古自治區(qū)評(píng)審實(shí)施細(xì)則章節(jié)條款核心條款評(píng)審要點(diǎn)內(nèi)蒙古自治區(qū)評(píng)審手冊(cè)評(píng)審要素考核點(diǎn)數(shù)（采分點(diǎn)）第一章631334247638963第二章833385228515642第三章1025264149405671第四章2716337927245664608660第五章53053240310061039第六章1160107661114681903小計(jì)673426364840941049213882第七章387————5308352合計(jì)704296364840941102222230條款(tiáokuǎn)分布第六頁(yè)，共八十七頁(yè)。.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審(pínɡshěn)思路一是對(duì)醫(yī)院準(zhǔn)確定位的評(píng)審（公益性）；二是對(duì)醫(yī)院全面管理能力與效果的評(píng)審；三是對(duì)日常實(shí)際管理過(guò)程、效果與標(biāo)準(zhǔn)符合性的評(píng)審。第七頁(yè)，共八十七頁(yè)。.現(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)評(píng)審關(guān)鍵點(diǎn)六個(gè)有沒(méi)有：有沒(méi)有規(guī)：規(guī)劃依據(jù)—法律法規(guī)、規(guī)章制度、規(guī)劃職責(zé)；有沒(méi)有做：實(shí)際行動(dòng)—計(jì)劃執(zhí)行、操作檢查、落實(shí)演練；有沒(méi)有果：形成后果—狀況效果、成績(jī)問(wèn)題、偏差隱患；有沒(méi)有改：整改實(shí)際—目標(biāo)計(jì)劃、責(zé)任措施、教育追蹤；有沒(méi)有效：改進(jìn)成效—鞏固提高、糾偏堵漏、健全完善；有沒(méi)有記：所有工作都要有記錄(jìlù)，做了你所記得，記了你所做的。第八頁(yè)，共八十七頁(yè)。.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的五種(wǔzhǒnɡ)基本手段

文檔查閱，抽查考核

案例(ànlì)追蹤

實(shí)地訪視

調(diào)查訪談文檔查閱——6724個(gè)要素，占61%；抽查考核——771個(gè)要素，占7%；案例追蹤——661個(gè)要素，占6%；實(shí)地訪視——1764個(gè)要素，占16%；調(diào)查訪談——1102個(gè)要素，占10%。共計(jì)11022個(gè)要素。第九頁(yè)，共八十七頁(yè)。.結(jié)果判讀——采取(cǎiqǔ)短板原則。

木桶是由許多塊木板箍成的，盛水量也是由這些木板共同決定的。若其中一塊木板很短，則此木桶的盛水量就被短板所限制。這塊短板就成了這個(gè)木桶盛水量的“限制因素”。若要使此木桶盛水量增加，只有換掉短板或?qū)⒍贪寮娱L(zhǎng)才成。人們把這一規(guī)律總結(jié)(zǒngjié)為“木桶原理”，或“木桶定律”，又稱“短板理論”。第十頁(yè)，共八十七頁(yè)。.核心(héxīn)條款分布情況

第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性

第一節(jié)承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府(zhèngfǔ)指令性任務(wù)對(duì)口支援（1.3.1.1）

第四節(jié)應(yīng)急管理一、應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)（1.4.2.1）二、災(zāi)害脆弱性分析（1.4.3.1）三、應(yīng)急預(yù)案（1.4.3.2）第十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。.核心條款分布(fēnbù)情況

第二章醫(yī)院服務(wù)

第三節(jié)急診綠色通道管理一、急診檢診、分診及落實(shí)首診負(fù)責(zé)制（2.3.2.1）

二、重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范（2.3.2.2）六個(gè)病種

第六節(jié)患者(huànzhě)的合法權(quán)益保障患者的合法權(quán)益（2.6.1.1）—知情同意、隱私權(quán)第七節(jié)投訴管理一、貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》（2.7.1.1）二、妥善處理醫(yī)療糾紛（2.7.1.2）第十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。.核心條款分布(fēnbù)情況

第三章患者安全

第一節(jié)確立患者查對(duì)(cháduì)制度，識(shí)別患者身份嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度（3.1.2.1）

第三節(jié)確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤手術(shù)核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程（3.3.3.1）

第六節(jié)臨床“危急值”報(bào)告制度嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程（3.6.2.1）

第九節(jié)妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度及工作流程（3.9.1.1）第十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。.核心(héxīn)條款分布情況

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

第三節(jié)醫(yī)療技術(shù)管理

一、實(shí)行(shíxíng)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度（4.3.5.1）二、實(shí)施資格許可授權(quán)動(dòng)態(tài)管理（4.3.5.2）

第五節(jié)住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)一、平均住院日管理（4.7.5.4）二、住院時(shí)間超過(guò)30天的患者管理（4.5.7.5）

第六節(jié)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)（4.6.8.2）二、“非計(jì)劃再次手術(shù)”管理（4.6.8.3）

第七節(jié)麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)一、麻醉后復(fù)蘇室管理（4.7.5.1）二、麻醉后復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程（4.7.5.2）第十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。.核心條款分布(fēnbù)情況

第八節(jié)急診管理與持續(xù)(chíxù)改進(jìn)

急會(huì)診管理（4.8.4.3）第九節(jié)重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)一、重癥醫(yī)學(xué)科布局（4.9.1.1.1）二、重癥醫(yī)學(xué)科床位設(shè)置與人力資源配置（4.9.1.1.2）三、重癥醫(yī)學(xué)科管理（4.9.2.1）

第十五節(jié)藥事與藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)一、規(guī)范使用抗菌素（4.15.5.1）二、抗菌素規(guī)范管理與細(xì)菌耐藥管理（4.15.5.2）三、圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理（4.15.5.3）四、抗菌藥物購(gòu)用管理（4.15.5.4）五、藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤管理（4.15.6.1）六、突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理（4.15.6.2）

第十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。.核心條款分布(fēnbù)情況

第十九節(jié)輸血管理與持續(xù)改進(jìn)(gǎijìn)

一、（4.8.4.3）

第九節(jié)重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)一、重癥醫(yī)學(xué)科布局（4.9.1.1.1）二、重癥醫(yī)學(xué)科床位設(shè)置與人力資源配置（4.9.1.1.2）三、重癥醫(yī)學(xué)科管理（4.9.2.1）

第十五節(jié)藥事與藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)一、規(guī)范使用抗菌素（4.15.5.1）二、抗菌素規(guī)范管理與細(xì)菌耐藥管理（4.15.5.2）三、圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理（4.15.5.3）四、突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理（4.15.6.2）

第十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。.核心條款(tiáokuǎn)分布情況

第十九節(jié)輸血管理與持續(xù)改進(jìn)一、血液(xuèyè)貯存質(zhì)量管理（4.19.4.1）二、領(lǐng)出血液及輸血前核對(duì)（4.19.4.2）三、臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控（4.19.4.3）四、控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄（4.19.4.4）五、輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案（4.19.4.5）

第二十節(jié)醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)一、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的監(jiān)測(cè)與預(yù)防（4.30.3.2）二、多重耐藥菌感染預(yù)防和控制（4.20.5.2）三、多重耐藥菌管理合作機(jī)制（4.20.5.2）四、預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)（4.20.5.3）

第二十七節(jié)病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)一、疾病分類與手術(shù)操作分類編碼（4.27.5.1）二、病案信息管理（4.27.5.2）

第十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。.核心(héxīn)條款分布情況

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量(zhìliàng)持續(xù)改進(jìn)

第三節(jié)臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)一、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)（5.3.2.1）二、實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理（5.3.3.1）

第十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。.核心(héxīn)條款分布情況第六章醫(yī)院管理

第一節(jié)依法執(zhí)業(yè)(zhíyè)一、執(zhí)業(yè)許可與醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入（6.1.2.1）二、衛(wèi)生技術(shù)人員職業(yè)監(jiān)管—資格審核（6.1.3.1）

第二節(jié)明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制一、三重一大，集體決策（6.2.1.2）

第八節(jié)后勤保障與管理一、后勤保障與應(yīng)急管理（6.8.2.1）二、消防安全管理（6.8.7.1）第九節(jié)醫(yī)學(xué)裝備管理急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備管理（6.9.6.2）

第十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。.醫(yī)院質(zhì)量管理體系2第二十頁(yè)，共八十七頁(yè)。.

（1）基礎(chǔ)質(zhì)量管理：人員、技術(shù)(jìshù)、物資、規(guī)章制度、時(shí)間、環(huán)境六個(gè)基本要素管理。（2）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療服務(wù)、診斷、治療、護(hù)理等過(guò)程管理。（3）終末質(zhì)量管理：以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果，發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。

醫(yī)院質(zhì)量(zhìliàng)管理看看(kànkàn)做的事有沒(méi)有符合標(biāo)準(zhǔn)——質(zhì)控第二十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。.

三管級(jí)理質(zhì)體量系醫(yī)院(yīyuàn)質(zhì)量管理委員會(huì)質(zhì)量(zhìliàng)管理部(院級(jí)質(zhì)量考核組)科室(kēshì)質(zhì)量管理小組（質(zhì)控員）一、醫(yī)院質(zhì)量管理體系第二十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。.Addyourtext績(jī)效(jìxiào)安全(ānquán)管理(guǎnlǐ)預(yù)防院內(nèi)感染與傳染病委員會(huì)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量與安全委員會(huì)輸血管理委員會(huì)病案管理委員會(huì)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)除上述中的八大委員會(huì)外，我院還設(shè)有生物安全委員會(huì)、資產(chǎn)管理委員會(huì)、學(xué)位工作委員會(huì)、愛(ài)國(guó)衛(wèi)生委員會(huì)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)、放射防護(hù)管理委員會(huì)、安全管理委員會(huì)、信息管理委員會(huì)、人類生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)等共計(jì)22個(gè)委員會(huì)。一級(jí)質(zhì)量管理組織第二十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。.質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主任委員院長(zhǎng)副主任委員各黨政領(lǐng)導(dǎo)委員：質(zhì)量管理部、院長(zhǎng)辦公室、醫(yī)務(wù)部、科研部、教務(wù)部、護(hù)理部、人事部、住院部、門診部、醫(yī)保部、紀(jì)檢部、黨辦、預(yù)防保健部、工會(huì)、財(cái)務(wù)部、保衛(wèi)部、物價(jià)部、醫(yī)學(xué)工程部、國(guó)有資產(chǎn)管理部、績(jī)效運(yùn)行部、統(tǒng)計(jì)室、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心、內(nèi)科、外科、婦科、兒科、醫(yī)技科室等相關(guān)部門及科室主任。（辦公室設(shè)在質(zhì)量管理部）第二十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。.1、負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤等工作質(zhì)量(zhìliàng)進(jìn)行檢查指導(dǎo)、咨詢、監(jiān)督。2、根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政部門的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際審議、制定(zhìdìng)醫(yī)院質(zhì)量工作方針、目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)職代會(huì)批準(zhǔn)后組織實(shí)施。3、負(fù)責(zé)制定《內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院綜合(zōnghé)目標(biāo)管理實(shí)施方案》，每年對(duì)全院各部門、科室綜合目標(biāo)管理工作進(jìn)行全面考核。

質(zhì)量委員會(huì)工作職責(zé)第二十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。.質(zhì)量委員會(huì)工作(gōngzuò)職責(zé)4、每月召開(kāi)(zhàokāi)一次質(zhì)量管理會(huì)議，討論存在的質(zhì)量問(wèn)題，并提出整改措施。按照質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督檢查執(zhí)行和落實(shí)情況，使不良質(zhì)量缺陷得到及時(shí)糾正。5、加強(qiáng)對(duì)全體員工的質(zhì)量(zhìliàng)意識(shí)教育，有針對(duì)性的做好質(zhì)量(zhìliàng)管理的宣傳教育工作。第二十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。.確立質(zhì)量方針、目標(biāo)(mùbiāo)、制定量化指標(biāo)組織、籌劃(chóuhuà)質(zhì)量方案提交職代會(huì)審議(shěnyì)、下發(fā)按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)督檢查根據(jù)反饋信息提出質(zhì)量缺陷原因定期召開(kāi)會(huì)議，對(duì)質(zhì)量缺陷提出持續(xù)改進(jìn)措施全面提高醫(yī)院質(zhì)量，直至實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)質(zhì)量管理委員會(huì)工作流程第二十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。.

質(zhì)量管理委員會(huì)每月召開(kāi)質(zhì)量管理例會(huì)，24個(gè)檢查組依次匯報(bào)上月質(zhì)量缺陷的整改情況、當(dāng)月質(zhì)量檢查考核情況及下月質(zhì)量考核工作重點(diǎn)。會(huì)議內(nèi)容以紀(jì)要、通訊報(bào)道的形式下發(fā)全院，并刊登(kāndēng)在院報(bào)及網(wǎng)站。第二十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。.院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行質(zhì)量(zhìliàng)管理檢查第二十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。.

醫(yī)院的質(zhì)量管理(guǎnlǐ)部門⑴獨(dú)立設(shè)置⑵專業(yè)(zhuānyè)配比合理（包括管理、醫(yī)療、護(hù)理學(xué)等專業(yè)(zhuānyè)）⑶專職與兼職質(zhì)量管理人員配置與醫(yī)院開(kāi)放床位比≥1：200

第三十頁(yè)，共八十七頁(yè)。.質(zhì)量管理部工作(gōngzuò)職責(zé)

1、在院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理的考核、控制、反饋和分析(fēnxī)講評(píng)工作。2、及時(shí)準(zhǔn)確向院領(lǐng)導(dǎo)提供質(zhì)量管理方面的信息和決策依據(jù)，協(xié)助各部門制訂、完善醫(yī)院工作制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量管理考核細(xì)則和各種技術(shù)操作規(guī)程。3、督促醫(yī)院各檢查組工作，查閱考核組工作記錄(jìlù)，定期召開(kāi)質(zhì)量管理例會(huì)，分析講評(píng)質(zhì)量管理考核工作。4、協(xié)助各院級(jí)檢查組做好每月定期考核檢查工作，收集各檢查組的反饋意見(jiàn)，細(xì)化檢查內(nèi)容，提高執(zhí)行力度。第三十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。.

5、做好質(zhì)量管理監(jiān)控和宣傳教育工作(gōngzuò)，對(duì)于考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，反饋科室并及時(shí)提出整改方案。有針對(duì)性地做好質(zhì)量管理的宣傳教育工作(gōngzuò)。。7、根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的具體要求，組織全院開(kāi)展迎檢、自查和整改工作，認(rèn)真完成自評(píng)報(bào)告和迎評(píng)材料，協(xié)調(diào)全院做好評(píng)審期間的各項(xiàng)工作。6、經(jīng)常深入科室進(jìn)行調(diào)查(diàochá)研究，收集信息，做好科室質(zhì)量管理的檢查指導(dǎo)工作。第三十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。.

9、根據(jù)醫(yī)院的年度目標(biāo)考核指標(biāo)，制定職能部門和科室的年度目標(biāo)管理指標(biāo)，按照各指標(biāo)定期組織檢查。10、配合人事部做好新員工崗前教育(jiàoyù)工作。8、按照學(xué)校目標(biāo)考核管理的規(guī)定(guīdìng)，定期分析醫(yī)院各項(xiàng)運(yùn)行指標(biāo)，及時(shí)為院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)，完成醫(yī)院的年度工作匯報(bào)，確保醫(yī)院順利通過(guò)考核。第三十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。.二級(jí)質(zhì)量(zhìliàng)管理組織醫(yī)院二級(jí)質(zhì)量管理組織由各院級(jí)檢查(jiǎnchá)組（相關(guān)職能部門）組成，這一層面既是醫(yī)院的二級(jí)管理組織，又是醫(yī)院的一級(jí)檢查(jiǎnchá)考核組織。。第三十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。.第三十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。.愛(ài)衛(wèi)辦保衛(wèi)部黨委(dǎngwěi)辦公室院長(zhǎng)(yuànchánɡ)辦公室紀(jì)檢監(jiān)察審計(jì)(shěnjì)辦公室人事部醫(yī)學(xué)工程部財(cái)務(wù)部國(guó)有資產(chǎn)管理部績(jī)效運(yùn)行部總務(wù)后勤部計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理中心第三十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。.根據(jù)(gēnjù)檢查組職責(zé)和權(quán)限，按每月工作計(jì)劃開(kāi)展工作深入(shēnrù)臨床一線進(jìn)行質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷提出(tíchū)整改意見(jiàn)，做好檢查記錄將質(zhì)量管理考核扣分統(tǒng)計(jì)表上報(bào)質(zhì)量管理部參加每月質(zhì)量管理委員會(huì)例會(huì)匯報(bào)當(dāng)月檢查內(nèi)容并做出下月質(zhì)控重點(diǎn)開(kāi)展針對(duì)性檢查，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)院級(jí)檢查組工作流程第三十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。.

院級(jí)質(zhì)量檢查組現(xiàn)場(chǎng)檢查、考核第三十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。.三級(jí)質(zhì)量管理組織——科室質(zhì)量與安全小組第三十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。.科室質(zhì)量與安全小組根據(jù)實(shí)際(shíjì)工作，將科室質(zhì)量與安全管理小組按工作類別設(shè)置分組。根據(jù)管理要求和工作年資，確認(rèn)各崗位質(zhì)控員人選，明確各崗位質(zhì)控員職責(zé)?？剖?kēshì)質(zhì)控小組人員分工第四十頁(yè)，共八十七頁(yè)。.

1、在醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)和質(zhì)量管理部的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動(dòng)(huódòng)計(jì)劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。科室(kēshì)質(zhì)控小組工作職責(zé)第四十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。.

3、每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找(cházhǎo)診療活動(dòng)中的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)；

4、根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)；5、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息；6、對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。質(zhì)控小組工作(gōngzuò)職責(zé)第四十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。.

7、每月由科主任主持召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)(huódòng)反饋會(huì)，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，并做好會(huì)議記錄。

8、質(zhì)量管理部、醫(yī)務(wù)部每季度檢查科室質(zhì)控記錄，并提出意見(jiàn)和建議。質(zhì)控小組工作(gōngzuò)職責(zé)科室(kēshì)質(zhì)控小組討論學(xué)習(xí)第四十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。.科室質(zhì)控相關(guān)記錄第四十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。.科室質(zhì)控記錄科室(kēshì)質(zhì)控記錄本第四十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。.

科室質(zhì)控員危急(wēijí)值管理質(zhì)控員輸血(shūxuè)管理質(zhì)控員長(zhǎng)住病人(bìngrén)管理質(zhì)控員非計(jì)劃手術(shù)質(zhì)控員臨床路徑質(zhì)控員醫(yī)療指標(biāo)分析質(zhì)控員病房管理質(zhì)控員病歷書寫質(zhì)控員不良事件質(zhì)控員服務(wù)態(tài)度質(zhì)控員護(hù)理教學(xué)質(zhì)控員護(hù)理文書質(zhì)控員綜合材料質(zhì)控員院感質(zhì)控醫(yī)師院感質(zhì)控護(hù)士設(shè)備保養(yǎng)質(zhì)控員危重癥質(zhì)控員三基考核質(zhì)控員設(shè)備培訓(xùn)質(zhì)控員第四十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。.科室質(zhì)控員職責(zé)職責(zé)

病歷書寫質(zhì)控員：協(xié)助醫(yī)療質(zhì)量與安全管理副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)全科病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)工作。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，定期對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)，并做好記錄。第四十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。.科室質(zhì)控員職責(zé)職責(zé)

醫(yī)療安全（不良）事件質(zhì)控員：協(xié)助醫(yī)療質(zhì)量與安全管理副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)不良事件匯總、上報(bào)與分析，并協(xié)助科主任做好整改落實(shí)。負(fù)責(zé)定期對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。負(fù)責(zé)協(xié)助職能部門對(duì)不良事件的監(jiān)管、調(diào)查工作。第四十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。.科室質(zhì)控員職責(zé)職責(zé)

危急值管理質(zhì)控員：協(xié)助醫(yī)療質(zhì)量與安全管理副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室危急值登記、處置的監(jiān)管。負(fù)責(zé)定期對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行危急值管理制度、工作流程和危急值項(xiàng)目表的培訓(xùn)。第四十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。.質(zhì)量管理方案制定及實(shí)施3第五十頁(yè)，共八十七頁(yè)。.（一）制定醫(yī)院質(zhì)量管理考核實(shí)施方案從2003年起制定《內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院質(zhì)量考試實(shí)施細(xì)則》，首次明確(míngquè)了醫(yī)院的“質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理目的、質(zhì)量管理基本任務(wù)、質(zhì)量管理指導(dǎo)思想”等，并建立質(zhì)量管理體系，同時(shí)規(guī)范了15個(gè)院級(jí)質(zhì)量檢查組的考核內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)。第五十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。.2007年7月修訂版2010年8月修訂版2005年7月第一次修訂(xiūdìng)2003年7月制定(zhìdìng)《質(zhì)量管理考核實(shí)施細(xì)則》第五十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。.

2013年，醫(yī)院質(zhì)量管理部按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012版）和《內(nèi)蒙古自治區(qū)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審手冊(cè)》（2013版）的條款要求，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有的《質(zhì)量考核細(xì)則》進(jìn)行了梳理和細(xì)化，并將48個(gè)核心條款內(nèi)容納入我院質(zhì)量管理(guǎnlǐ)考核標(biāo)準(zhǔn)中。醫(yī)院新修訂的《質(zhì)量管理考核工作方案》于2014年以醫(yī)療、醫(yī)技、綜合管理、院內(nèi)感染分冊(cè)的形式下發(fā)全院，要求各部門、科室按照新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。第五十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。.（二）質(zhì)量管理考核工作采取年度綜合管理目標(biāo)考核、月度質(zhì)控目標(biāo)考核的方式進(jìn)行醫(yī)院全面質(zhì)量考核工作。一是對(duì)醫(yī)院職能部門、臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室制定(zhìdìng)年度工作目標(biāo)，明確其承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)及職能監(jiān)管任務(wù)。為科學(xué)、合理制定個(gè)性化的工作目標(biāo)，我們參考了國(guó)內(nèi)多家通過(guò)JCI認(rèn)證管理醫(yī)院的成熟做法，并廣泛征求各部門、科室的意見(jiàn)，以KPI（關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)）為切入點(diǎn)，根據(jù)各自的工作范圍和職責(zé)權(quán)限制定《綜合目標(biāo)管理責(zé)任書》。第五十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。.（二）質(zhì)量管理考核工作采取年度綜合管理目標(biāo)(mùbiāo)考核、月度質(zhì)控目標(biāo)(mùbiāo)考核的方式進(jìn)行醫(yī)院全面質(zhì)量考核工作。1、年度目標(biāo)（百分制）根據(jù)職能部門、臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室不同工作性質(zhì)制定年度工作目標(biāo)，明確其承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)及職能監(jiān)管任務(wù)。醫(yī)院與部門、科室簽訂為期一年的《科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任書》，確定科主任是科室的第一責(zé)任人，明確科室主任的任期目標(biāo)和科室承擔(dān)的各項(xiàng)任務(wù)。第五十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。.

為科學(xué)、合理制定個(gè)性化的工作目標(biāo)(mùbiāo)，我們參考了國(guó)內(nèi)多家通過(guò)JCI認(rèn)證管理醫(yī)院的成熟做法，并廣泛征求各部門、科室的意見(jiàn)，以KPI（關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)）為切入點(diǎn)，根據(jù)各自的工作范圍和職責(zé)權(quán)限制定《綜合目標(biāo)管理責(zé)任書》。第五十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。.年度目標(biāo)考核職能部門目標(biāo)(mùbiāo)考核臨床科室目標(biāo)(mùbiāo)考核第五十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。.2、月度質(zhì)量考核

每月按照《工作質(zhì)量考核細(xì)則及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)存在質(zhì)量缺陷的科室進(jìn)行扣分，并將每月的考核結(jié)果作為科室績(jī)效分配的主要依據(jù)，每月考核情況以《工作質(zhì)量考核通報(bào)》形式下發(fā)全院。另外，每月質(zhì)控扣分作為醫(yī)務(wù)人員職稱聘任的一票否決指標(biāo)，年度扣分累計(jì)超過(guò)20分的醫(yī)務(wù)人員不得聘任高一級(jí)職稱。為體現(xiàn)科主任負(fù)責(zé)制，醫(yī)院對(duì)每月因質(zhì)量缺陷扣分排名前兩名的科室主任進(jìn)行扣罰當(dāng)月職務(wù)津貼1000元的處理。排名按科室類別分別(fēnbié)排序（每月有8個(gè)科主任被扣罰）。第五十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。.3.質(zhì)量考核程序檢查→→發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷→→提出改進(jìn)措施→→扣分→上報(bào)質(zhì)量管理部→→匯總、統(tǒng)計(jì)、分析(fēnxī)→→《考核通報(bào)》上交院領(lǐng)導(dǎo)→→召開(kāi)醫(yī)院質(zhì)量檢查例會(huì)→→檢查組組長(zhǎng)匯報(bào)→→形成決議，所扣分?jǐn)?shù)以當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤→→全院下發(fā)《考核通報(bào)》，醫(yī)院局域網(wǎng)公示第五十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。.4.質(zhì)量考核通報(bào)第六十頁(yè)，共八十七頁(yè)。.怎樣做好科室質(zhì)控4第六十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。.醫(yī)院科室質(zhì)控怎么(zěnme)做？

從每天做的事抓起，是臨床科室質(zhì)控工作的入手點(diǎn)。

第六十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。.每天做的事1.早晨上班早會(huì)2.早會(huì)后落實(shí)(luòshí)早會(huì)內(nèi)容3.查房4.下醫(yī)囑、排手術(shù)5.落實(shí)特殊事項(xiàng)6.出門診、手術(shù)7.會(huì)診特殊檢查、治療術(shù)8.下班前、再次查房第六十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。.醫(yī)院科室(kēshì)質(zhì)控怎么做？

落實(shí)核心制度，

是臨床科室質(zhì)控工作的落腳點(diǎn)。第六十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。.醫(yī)療核心制度有哪些？1.值班、交接班制度；2.三級(jí)醫(yī)師查房制度；3.醫(yī)囑制度；4.抗菌素分級(jí)管理；5.手術(shù)分級(jí)管理制度；6.分級(jí)護(hù)理制度；7.危重患者搶救；8.危急值報(bào)告；9.首診負(fù)責(zé)制；10.術(shù)前討論制度；11.查對(duì)制度；12.手術(shù)安全核查；13.臨床用血審批制度；14.臨床用血審批制度；15.病歷(bìnglì)管理制度；16.會(huì)診制度17.新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度；18.疑難病歷討論制度死亡病歷討論制度第六十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。.落實(shí)(luòshí)早會(huì)內(nèi)容查房(cháfánɡ)下醫(yī)囑(yīzhǔ)、排手術(shù)落實(shí)特殊事項(xiàng)出門診、手術(shù)、處置會(huì)診、特殊檢查、治療術(shù)下班前再次查房科室質(zhì)控的切入點(diǎn)早晨交接班、早會(huì)值班、交接班制度三級(jí)查房制度術(shù)前討論制度手術(shù)分級(jí)管理制度查對(duì)制度、手術(shù)安全核查會(huì)診制度首診負(fù)責(zé)制危重患者搶救、危急值報(bào)告疑難病歷討論制度死亡病歷討論制度新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度病歷管理制度分級(jí)護(hù)理制度臨床用血審批制度醫(yī)囑制度、抗菌素分級(jí)管理第六十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。.內(nèi)容：1.新入病人（門診、急診、轉(zhuǎn)入）——首診負(fù)責(zé)制度；2.手術(shù)病人；3.危重病人、搶救情況——制度4、出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人；5、經(jīng)治醫(yī)生交代（交班）的病人；6、其他情況。要求：1.醫(yī)生與護(hù)士報(bào)告一致2.病人處理情況及時(shí)(jíshí)在交班本、病歷、科室記錄本有記錄早會(huì)要點(diǎn)第六十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。.1.交接班記錄本：是否規(guī)范；2.急診入院、一級(jí)護(hù)理(hùlǐ)/特殊病人：首程——制度3.病情變化病人：病程/搶救/會(huì)診記錄——制度4.死亡病人：搶救記錄/死亡記錄——人員、記錄本早交班后查看重點(diǎn)交班內(nèi)容第六十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。.科主任科室質(zhì)控第一(dìyī)人——看看科主任每天做的事科室質(zhì)控的關(guān)鍵點(diǎn)第六十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。.

科主任對(duì)科室工作安排(ānpái)每周應(yīng)該有確定的工作日程科室周工作安排表周一周二周三周四周五上午主任查房日院長(zhǎng)查房日下午院周會(huì)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)討論日科周會(huì)第七十頁(yè)，共八十七頁(yè)。.性質(zhì):具備行政與教學(xué)職責(zé)目的：了解科室重點(diǎn)病人情況，保持醫(yī)療工作秩序，規(guī)范(guīfàn)診療、護(hù)理管理行為。要求:全體醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士參加主任查房日第七十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。.目的：事先討論——確保安全、規(guī)范(guīfàn)事后討論——吸取經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)內(nèi)容：討論病例——學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)；檢查質(zhì)量；講評(píng)工作事項(xiàng)每周肯定有可討論的病例！術(shù)前討論、疑難討論、死亡討論、教學(xué)討論如果沒(méi)有，你的科室有問(wèn)題——水平/制度？病例討論日第七十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。.（一）基本要求：首先，要清楚科室月質(zhì)控的項(xiàng)目與指標(biāo)要求；第二，要明確有哪些人負(fù)責(zé)哪些質(zhì)控項(xiàng)；第三，開(kāi)會(huì)前，每個(gè)負(fù)責(zé)質(zhì)控的人都要把質(zhì)控項(xiàng)目完成。（二）議程(yìchéng)：1.逐項(xiàng)疏理，查找缺陷和突出成績(jī)；2.分析缺陷原因，提出改進(jìn)措施和要求。(三)決定：1.對(duì)缺陷責(zé)任人的懲戒，2.對(duì)突出成績(jī)的表?yè)P(yáng)鼓勵(lì)?？剖屹|(zhì)控會(huì)第七十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。.（一）基本要求：首先，要清楚科室月質(zhì)控的項(xiàng)目與指標(biāo)要求；第二，要明確有哪些人負(fù)責(zé)哪些質(zhì)控項(xiàng)；第三(dìsān)，開(kāi)會(huì)前，每個(gè)負(fù)責(zé)質(zhì)控的人都要把質(zhì)控項(xiàng)目完成。（二）議程：1.逐項(xiàng)疏理，查找缺陷和突出成績(jī)；2.分析缺陷原因，提出改進(jìn)措施和要求。(三)決定：1.對(duì)缺陷責(zé)任人的懲戒，2.對(duì)突出成績(jī)的表?yè)P(yáng)鼓勵(lì)?？剖屹|(zhì)控會(huì)第七十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。.永恒(yǒnghéng)的原則看好門診管好病人做好手術(shù)算好費(fèi)用教好下級(jí)搞好科研不干壞事第七十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。.現(xiàn)場(chǎng)迎評(píng)的幾點(diǎn)體會(huì)5第七十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。.1.各委員會(huì)成員掌握相關(guān)委員會(huì)職責(zé)和流程。2.科室主任要知曉醫(yī)院質(zhì)量與安全(ānquán)目標(biāo)和政策。3.參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問(wèn)題能力考核的準(zhǔn)備。4.各級(jí)各類人員熟悉本部門、科室相關(guān)制度、工作職責(zé)和流程。5.所有員工知曉醫(yī)院規(guī)劃目標(biāo)，熟悉本部門、科室的計(jì)劃任務(wù)。6.所有員工知曉等級(jí)醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。7.所有員工牢記本人崗位職責(zé)和履職要求。迎檢中對(duì)醫(yī)院職工的要求第七十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。.8.所有員工正確掌握滅火器的使用方法。9.所有員工正確掌握六步洗手法。。10.所有員工正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。11.所有員工熟悉醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案。12.所有員工要掌握醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度。13.醫(yī)護(hù)人員要牢記核心制度。14.醫(yī)務(wù)人員要熟知患者的合法權(quán)益。15.儀表端正、服裝整齊(zhěngqí)、掛牌規(guī)范、文明用語(yǔ)、準(zhǔn)時(shí)上班。16.做好應(yīng)急電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。迎檢中對(duì)醫(yī)院職工的要求第七十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。.1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請(qǐng)保持微笑。2.只回答被問(wèn)到的問(wèn)題，并說(shuō)你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問(wèn)更多問(wèn)題。3.在回答問(wèn)題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問(wèn)題可請(qǐng)檢查者再解說(shuō)一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說(shuō)“我去查一下再回復(fù)您”。4.必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)、醫(yī)院網(wǎng)站(wǎnɡzhàn)等方式來(lái)幫忙回答問(wèn)題。5.回答問(wèn)題時(shí)可以參照政策，盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。如何應(yīng)對(duì)檢查者的提問(wèn)第七十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。.6.在回答檢查者的問(wèn)題時(shí)，避免使用含糊之詞，要有自信。7.在評(píng)審專家的面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見(jiàn)。8.要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評(píng)審專家是來(lái)幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見(jiàn)或建議用在改進(jìn)上。9.科主任在非必要時(shí)不必?fù)屜然卮饐?wèn)題，應(yīng)引導(dǎo)員工(yuángōng)向正確的方向回答問(wèn)題，