急性腦出血的診斷與治療2021/5/911院前處理2診斷與評估3腦出血的治療4預防腦出血復發(fā)腦出血的診療流程2021/5/92癥狀突發(fā)，多在活動或情緒激動時發(fā)病迅速識別、盡快送院常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識障礙和肢體癱瘓癥狀常在數分至數小時內達到高峰推薦意見：對突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(I，D)一.院前處理2021/5/93二.診斷與評估134病史與體征影像學檢查疾病診斷與鑒別診斷分型123445實驗室檢查4647診斷流程總結2021/5/941.病史與體征

病史采集：①癥狀開始時間，當時的活動情況、年齡；

②神經癥狀發(fā)生及進展特征；③是否有外傷、高血壓病、缺血性腦卒中、糖尿病、吸煙及飲酒、用藥史（包括是否服用阿司匹林、華法林或其他抗凝藥物）④是否存在凝血功能障礙或其他誘發(fā)出血的內科疾病（如肝病等）、有無藥物濫用（如可卡因等）

—般體格檢查與神經系統(tǒng)檢查：①評估氣道、呼吸和循環(huán)功能；②一般體格檢查；③神經系統(tǒng)體檢。腦卒中量表評估病情嚴重程度、判斷患者預后及指導選擇治療措施：①格拉斯哥昏迷量表（GCS）；②美國國立衛(wèi)生研究院卒中（NIHSS）量表；③腦出血評分量表。2021/5/95顯示腦出血部位、出血量、占位效應、是否破入腦室或蛛網膜下腔，疑似卒中患者首選。1平掃CT增強CT發(fā)現(xiàn)造影劑外溢到血腫內提示血腫擴大高風險。灌注CT反映腦出血后腦組織血流動力學變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。2增強CT和灌注CT在慢性出血及發(fā)現(xiàn)血管畸形方面優(yōu)于CT，在急性期腦出血診斷應用上有其局限性，且MRI費用高、耗時較長，尤其在某些情況下（如患者有心臟起搏器、亞金屬植入物、幽閉恐怖癥或腦出血后的意識障礙、嘔吐、躁動等）不如CT適應性好。3標準MRI多模式MRI包括彌散加權成像（DWI）、灌注加權成像（PWI）、FLAIR和梯度回波序列（GRE）等，其有助于提供腦出血更多的信息，但不作為急診檢查手段。磁敏感加權成像（SWI）對少或微量腦出血十分敏感。4多模式MRI2.影像學檢查腦出血灶檢查：2021/5/962.影像學檢查

腦血管檢查：（1）DSA：能清晰顯示腦血管各級分支及動脈瘤的位置、大小、形態(tài)及分布，畸形血管的供血動脈及引流靜脈，了解血流動力學改變，為血管內栓塞治療或外科手術治療提供可靠的病因病理解剖，仍是當前血管病變檢查的“金標準”。

（2）CTA和MRA：兩者是快速、無創(chuàng)性評價顱內、外血管的可靠方法，可用于篩查可能存在的腦血管畸形或動脈瘤，但陰性結果不能完全排除病變的存在。CA上出現(xiàn)的“斑點征”是早期血腫擴大的預測因子。如果血腫部位、組織水腫程度，或顱內靜脈竇內異常信號提示靜脈血栓形成，應該考慮行MRV或CTV檢查。腦血管檢查有助于了解導致腦出血病變的血管及病因，指導選擇治療方案。常用檢查包括數字減影血管造影（DSA）、CTA、MRA、CTV、MRV、TCD等。2021/5/97①血糖、肝腎功能和電解質；②心電圖和心肌缺血標志物；③全血計數，包括血小板計數；④凝血酶原時間(PT）/國際標準化比率(INR）和活化部分凝血活酶時間(APTT）；⑤氧飽和度。如疑似顱內感染，可考慮做腰椎穿刺檢查；否則一般不需要做，因為無血性腦脊液不能排除腦出血。

常規(guī)實驗室檢查排除相關系統(tǒng)疾病必要的?？茩z查明確病因3.實驗室檢查2021/5/98腦出血診斷可根據①急性起病；②局灶神經功能缺損癥狀（少數為全面神經功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙；③頭顱ＣＴ或ＭＲＩ顯示出血灶；④排除非血管性腦部病因。4.疾病診斷2021/5/99腦出血鑒別診斷可根據：①其他類型腦卒中；主要是病因的判斷；③內科疾病中的中毒（包括藥物中毒）、低血糖、高血糖昏迷所致的意識障礙。除這些疾病固有的病史、體征和實驗室檢查結果外，頭顱CT檢查結果具有重要的鑒別診斷價值。②腦外傷后硬膜下出血；4.鑒別診斷2021/5/9105.按部位分型腦干出血腦干出血小腦出血丘腦出血破入腦室丘腦出血基底節(jié)出血腦室出血2021/5/9115.分型目前常用的腦出血分型包括按出血部位分型及按病因分型。部位分型使用很廣，而病因分型尚未得到足夠重視。2、按病因分型（1）原發(fā)性腦出血：主要是指高血壓性腦出血（占80%以上），少數為腦淀粉樣變性及不明原因的腦出血（2）繼發(fā)性腦出血：是指繼發(fā)于以下原因的腦出血，如血管畸形、動脈瘤、凝血功能障礙、抗凝或抗血小板藥物治療后、溶栓治療后、梗死后出血轉化、血液病、煙霧病、原發(fā)性或轉移性腫瘤、靜脈竇血栓形成、血管炎、妊娠及其他明確的病因。2021/5/91201

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th是否腦卒中？是否為腦出血？行腦CT或腦MRI明確診斷。腦出血的嚴重程度？根據GCS或NIHSS量表評估。腦出血的分型：應結合病史、體征、實驗室檢查、影像學檢查等確定。6.診斷流程腦出血診斷流程包括如下步驟：2021/5/91301疑似腦卒中患者應盡快行CT或MRI檢查以明確診斷（I，A）。02盡早對腦出血患者進行全面評估，包括病史，一般檢查、神經系統(tǒng)檢查和有關實驗室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學檢查（I，C）。在病情和條件許可時，應進行必要檢查以明確病因（I，C）。03確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經?？撇》炕蛏窠浿匕Y監(jiān)護病房（I，A）。小結2021/5/914腦出血后數小時內常出現(xiàn)血腫擴大、加重神經功能損傷、應密切監(jiān)測（I，A）。CTA和增強CT的“點樣征”（spotsign）有助于預測血腫擴大風險，必要時可行有關評估（II，B）。如懷疑血管病變（如血管畸形等）或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強CT、增強MRI或DSA檢查，以明確診斷（II，B）?？蓱肎CS或NIHSS量表等評估病情嚴重程度（II，B）。血腫擴大的預測因素及影像學表現(xiàn)：1、CTA點征；2、滲漏征；3、黑洞征；4、島征；5、混合征；6、旋渦征7.總結2021/5/915挽救病人生命減少殘疾防止復發(fā)三個目的四條原則（1）保持安靜，防止繼續(xù)出血（2）減輕腦水腫，降低顱內壓（3）調整血壓，防止繼續(xù)出血（4）加強護理，防治并發(fā)癥包括內科治療和外科治療，大多數患者以內科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術適應癥者，則應該進行外科治療。三、腦出血的治療2021/5/916三、腦出血的治療內科治療1324567一般治療血壓管理血糖管理體溫管理藥物治療病因治療并發(fā)癥的治療2021/5/917一般治療1.原則上就近治療，避免長途搬運，盡量讓患者安靜臥床。2.應常規(guī)予以持續(xù)生命體征監(jiān)測、神經系統(tǒng)評估、持續(xù)心肺監(jiān)護，包括袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測。3.保持呼吸道通暢，維持營養(yǎng)和水、電解質平衡，加強護理。4.降低體溫可降低腦代謝率，減少耗氧量，保護腦細胞，減少腦水腫。多采用物理降溫，如冰帽、冰毯等。1.一般治療2021/5/9185.原有高血壓病史者1.各種刺激導致短暫性、反應性血壓升高：焦慮、緊張、白大衣效應等2.腦卒中后顱內壓升高4.顱內壓升高導致的高血壓

血壓升高原因3.短暫性反應性高血壓2.血壓管理2021/5/919血壓管理應綜合考慮腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據血壓情況決定是否進行降壓治療（I，C）早期積極降壓是安全的，其改善患者預后的有效性還有待進一步驗證（III，B）在降壓治療期間應嚴密觀察血壓水平的變化，每隔5-15分鐘進行1次血壓監(jiān)測（I，C）但患者收縮壓>180mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據患者臨床表現(xiàn)調整降壓速度，160/90mmHg可作為參考降壓目標值（III，C）當急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時，可使用靜脈降壓藥物降低血壓123452.血壓管理2021/5/9203.血糖管理血糖值可控制在7.7-10.0mmol/L的范圍內，應加強血糖監(jiān)測并相應處理：（1）血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖水平。2021/5/921體溫管理早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦干出血者。發(fā)病3d后，可因感染等原因引起發(fā)熱，此時應該針對病因治療。有臨床研究結果提示經血管誘導輕度低溫對嚴重腦出血患者安全可行，可以阻止出血灶周腦水腫擴大。但低溫治療腦出血的療效和安全性還有待深入研究。入院72h內發(fā)熱持續(xù)時間與臨床轉歸相關，這為積極治療發(fā)熱以使腦出血患者的體溫維持正常提供了理論依據；然而，尚無資料表明治療發(fā)熱能改善臨床轉歸。12344.體溫管理2021/5/922氨基己酸和止血環(huán)酸：增加了遲發(fā)腦出血及其他血栓事件的危險，總體上并不能改善患者的預后。rFVIIa（無論是否接受口服抗凝劑治療）：對腦出血患者的益處尚未得到證實，對于特定的腦出血患者亞組是否有益，仍然有待進一步研究。藥物治療1.止血治療：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風險，不推薦常規(guī)使用（I，A）。2.神經保護劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實（II，C）。5.藥物治療2021/5/923病因治療：01使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時，應立即停藥（I，B）。02不推薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關腦出血（IV，D）03對普通肝素相關腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療（III，C）04對溶栓藥物相關腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療（II，B）。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關的腦出血。05對于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時、如何恢復抗栓治療需要進行評估，權衡利弊，結合患者具體情況決定（II，C）6.病因治療2021/5/9247.并發(fā)癥治療13顱內壓增高癇性發(fā)作123深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞2021/5/925顱內壓增高的處理排除低血容量的情況，可通過將床頭抬高，以增加頸靜脈回流，降低顱內壓。1.抬高床頭法如腦出血患者出現(xiàn)嚴重腦積水（腦室擴大），且藥物脫水治療無明顯效果的情況下，可考慮行腦室引流，以挽救生命。4.腦室引流應給與甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個體化而定（I，C）。同時注意監(jiān)測心、腎及電解質情況。必要時，也可以用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（II，B）。3.脫水降低顱內壓①除非患者出現(xiàn)明顯的躁動或譫妄，否則不用鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑，以免影響病情觀察。②對需要氣管插管或類似其他操作的患者，需要靜脈應用鎮(zhèn)靜劑。③鎮(zhèn)靜劑應用逐漸加量，盡可能減少疼痛和減低顱內壓，同時需監(jiān)測患者臨床狀態(tài)。2.鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜7.1顱內壓增高的處理2021/5/9267.2顱內壓增高的處理注意事項2.腎上腺糖皮質激素抗腦水腫，降低顱內壓作用緩慢，不主張常規(guī)使用。合并消化道出血、肺部感染以及糖尿病患者應慎用或禁用。1.在腦出血活動期，一般起病后6h內，出血可能尚未停止，使用脫水劑應慎重。腦出血急性期使用甘露醇，對出血的腦組織無效，而是使正常腦組織脫水，腦體積變小，引起繼發(fā)出血。3.對嚴重腦水腫、顱內高壓者，脫水治療效果不好時，應進行手術減壓。關于高滲鹽水的應用：1、有各種濃度包括：1.5%、3%、10%、14.6%和23.4%，臨床應用可以連續(xù)輸注給藥，也可以多次團注給藥，建議優(yōu)先選擇中心靜脈途徑給藥。外周靜脈給與3%以下濃度，中心靜脈途徑可給予所有濃度，每4-6小時監(jiān)測實驗室指標，血鈉目標145-155mmol/L，滲透壓目標300-320mOsm/L，血鈉升高不可過快，每24小時升高不超過12mmol/L。血鉀正常，病情好轉或血鈉高于155mmol/L應逐漸減量或停用。2021/5/9271.有癲癇發(fā)作者應給予抗癲癇藥物治療（I，A）2.疑擬為癲癇發(fā)作者，應考慮持續(xù)腦電監(jiān)測（II，B）;如監(jiān)測到癇樣放電，應給予抗癲癇藥物治療（III，C）4.腦卒中后2-3月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療（IV，D）3.不推薦預防性應用抗癲癇藥物（II，B）癲癇發(fā)作的處理7.3癲癇發(fā)作的處理2021/5/928

1.臥床患者應注意預防深靜脈血栓形成（I，C）。如疑似患者，可以進行D-二聚體監(jiān)測及多普勒超聲檢查（I，C）。2.鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體（IV，D）。3.可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預防深靜脈血栓及相關栓塞事件（II，B）。4.對易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸ㄅ懦δ苷系K所致的腦出血患者），證實出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預防深靜脈血栓形成，但應注意出血的風險（II，B）。7.4深靜脈血栓形成和肺栓塞的防治2021/5/929三、腦出血的治療13腦實質出血外科治療腦室出血外科治療123腦積水外科治療外科治療2021/5/9302、微創(chuàng)手術：具有減少手術創(chuàng)傷、縮短手術時間，局部麻醉操作降低麻醉風險等優(yōu)勢；研究對比證實微創(chuàng)治療明顯改善了腦出血患者發(fā)病14天時的神經功能和3月時的功能預后，不增加病死率。1、開顱血腫清除術：傳統(tǒng)開顱血腫清除，小骨窗顯微鏡下血腫清除；腦室鏡下血腫清除3、去骨瓣減壓術：研究表明，去骨瓣減壓術或可減少死亡率，但尚需大樣本前瞻性隊列研究評估其安全性及有效性快速清除血腫緩解顱內高壓解除機械壓迫優(yōu)勢方法1.腦實質出血外科治療2021/5/931聯(lián)合應用內鏡內技術和內鏡外技術“內鏡內”和“內鏡外”技術示意圖2021/5/932“雙內鏡”和“鏡中鏡”技術針對大血腫、特殊血腫采用的雙內鏡技術2021/5/933內鏡血腫清除術后血腫清除率90%以上術前術后2021/5/9341.腦實質出血的外科治療腦實質出血的外科治療：1、出現(xiàn)神經功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應盡快手術清除血腫（II，B）。不推薦單純腦室引流而不進行血腫清除（II，B）。2、對于腦葉出血超過30ml且距皮質表面1cm范圍內的患者，可考慮標準開顱術清除幕上血腫（II，B）。或微創(chuàng)手術清除血腫（II，D）。3、發(fā)病72小時內、血腫體積20~40ml、GCS＞9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經嚴格選擇后可以應用微創(chuàng)手術聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫（II，B）。4、40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應導致意識障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術清除血腫（II，D）。5、病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術前應行血管相關檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風險（II，D）。2021/5/935個人觀點一

大血腫(>50ml)導致嚴重顱高壓甚至腦疝，即使缺乏高級別循證醫(yī)學證據，開顱血腫清除；開顱血腫清除+去骨瓣減壓治療，在拯救生命方面的作用