核醫(yī)學(xué)的分類1當(dāng)前第1頁\共有101頁\編于星期五\19點骨顯像的原理將趨骨性放射性核素或其標(biāo)記化合物引入人體，可使骨骼顯像。它不僅能顯示全身骨骼的形態(tài)，而且能反映各個局部骨骼的血液供應(yīng)和代謝情況。作出定位診斷。2當(dāng)前第2頁\共有101頁\編于星期五\19點常用的骨顯像劑1)理想的骨顯像劑應(yīng)符合以下要求：親骨性能好血液清除快，組織本底小使骨/軟組織（血液）比值高有效半衰期短γ輻射能量適中人體吸收劑量低3當(dāng)前第3頁\共有101頁\編于星期五\19點目前最常用的骨顯像劑锝[99mTc]

亞甲基二膦酸鹽（99mTc-MDP)其他骨顯像劑:99mTc-PYP

18F常用的骨顯像劑4當(dāng)前第4頁\共有101頁\編于星期五\19點骨顯像常用的放射性藥物性能5當(dāng)前第5頁\共有101頁\編于星期五\19點99mTc－MDP被骨骼攝取的機理化學(xué)吸附通過化學(xué)吸附

99mTc－MDP可與堿性膦酸鈣晶體表面的鈣離子結(jié)合（離子交換）在堿性膦酸鈣表面脫位，一水合氮化錫及二氧化锝的形式與骨結(jié)合在表面積大的部位，如生長中心和反應(yīng)性骨病部位，化學(xué)吸附可增強6當(dāng)前第6頁\共有101頁\編于星期五\19點99mTc－MDP被骨骼攝取的機理2.與有機基質(zhì)結(jié)合99mTc－MDP可直接與有機基質(zhì)特別是未成熟的膠原結(jié)合3.酶和酶受體結(jié)合部位也是骨攝取骨顯像劑的影響因素之一7當(dāng)前第7頁\共有101頁\編于星期五\19點骨顯像的方法骨動態(tài)顯像骨靜態(tài)顯像（全身局部平面或斷層）三時相和四時相顯像8當(dāng)前第8頁\共有101頁\編于星期五\19點三時相和四時相顯像血流相1期注射顯像劑后即刻2－3秒采集1幀共采集30秒血池相2期注射顯像劑后5min采集1幀延遲相3期注射顯像劑后2－4小時顯像4期注射顯像劑后24小時顯像主要有助于骨髓炎的診斷9當(dāng)前第9頁\共有101頁\編于星期五\19點99mTc－MDP全身和局部骨顯像技術(shù)注射顯像劑靜脈注射740－1110MBq（20－30mCi）注射部位避開已知或懷疑有病的一側(cè)或部位顯像前病人準(zhǔn)備注射顯像劑后多飲水（1000ml，顯像前排空膀胱，取出衣袋內(nèi)金屬物品）顯像靜脈注射后2－4小時顯像，采用高分辨率低能準(zhǔn)直器，顯像后多排尿10當(dāng)前第10頁\共有101頁\編于星期五\19點骨斷層顯像目前本科有SPECT/CT

一次檢查可將骨斷層與CT圖像融合（同機融合）可精確的解剖定位,提高診斷的準(zhǔn)確性11當(dāng)前第11頁\共有101頁\編于星期五\19點骨斷層顯像12當(dāng)前第12頁\共有101頁\編于星期五\19點骨顯像的適應(yīng)癥早期診斷轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，明確惡性腫瘤有無骨轉(zhuǎn)移原發(fā)性骨腫瘤的診斷及其病變侵犯范圍的確定原因不明的骨痛，排除骨腫瘤股骨頭缺血性壞死的診斷診斷各種代謝性骨痛及骨關(guān)節(jié)痛觀察骨移植存活情況早期骨髓炎的診斷評價治療后療效判斷應(yīng)激性骨折和其他隱匿性骨外傷13當(dāng)前第13頁\共有101頁\編于星期五\19點圖像分析一.骨動態(tài)顯像1.正常圖像血流相8－12秒局部大血管顯影逐漸顯示軟組織輪廓，骨骼放射性少血池相軟組織輪廓更加清晰大血管顯影骨內(nèi)少量放射性攝取延遲相骨骼顯示清晰血液中放射性明顯降低14當(dāng)前第14頁\共有101頁\編于星期五\19點二.骨靜態(tài)顯像正常圖像全身骨骼放射性呈對稱均勻分布，長骨放射性攝取較少，松質(zhì)骨或扁骨放射性攝取較多10歲以下兒童，全身骨骼影像普遍增濃，骨骺端更為明顯骨顯像劑經(jīng)尿路排泄，正常腎臟及膀胱顯影15當(dāng)前第15頁\共有101頁\編于星期五\19點正常16當(dāng)前第16頁\共有101頁\編于星期五\19點2.骨動態(tài)顯像異常圖像局灶性血供增多彌漫性血供增多局灶性血供減少17當(dāng)前第17頁\共有101頁\編于星期五\19點二.骨靜態(tài)顯像2.異常圖像放射性濃聚區(qū)（熱區(qū)）最常見1）成骨型或混合型轉(zhuǎn)移性骨腫瘤2）骨原發(fā)腫瘤3）創(chuàng)傷新鮮骨折應(yīng)力性骨折外科手術(shù)骨移植等4）炎癥骨髓炎骨膿腫等5）其他18當(dāng)前第18頁\共有101頁\編于星期五\19點骨靜態(tài)顯像19當(dāng)前第19頁\共有101頁\編于星期五\19點放射性缺損區(qū)（冷區(qū)）1）破骨型或混合型轉(zhuǎn)移性骨腫瘤2）外科手術(shù)切除術(shù)后3）體內(nèi)外致密物阻擋、鋇劑、心臟起搏器、乳房修復(fù)術(shù)、硬幣、首飾，皮帶金屬扣4）多發(fā)性骨髓瘤5）骨囊腫、梗塞20當(dāng)前第20頁\共有101頁\編于星期五\19點放射性缺損區(qū)21當(dāng)前第21頁\共有101頁\編于星期五\19點放射性缺損區(qū)22當(dāng)前第22頁\共有101頁\編于星期五\19點炸面圈型骨顯像圖上病灶中心呈顯著放射性缺損區(qū)而周圍為異常放射性增高影1）創(chuàng)傷無菌性壞死顱骨切開術(shù)不愈合的骨折2）炎癥急性骨髓炎3）腫瘤23當(dāng)前第23頁\共有101頁\編于星期五\19點炸面圈型24當(dāng)前第24頁\共有101頁\編于星期五\19點過度顯像特征（超級骨顯像）1）全身骨骼放射性呈均勻、對稱性的異常濃聚2）軟組織活性很低骨骼顯影非常清晰3）雙腎不顯影常見于惡性腫瘤廣泛骨轉(zhuǎn)移或甲狀旁腺功能亢進(jìn)25當(dāng)前第25頁\共有101頁\編于星期五\19點過度顯像特征（超級骨顯像）26當(dāng)前第26頁\共有101頁\編于星期五\19點閃爍現(xiàn)象某些腫瘤的病灶經(jīng)過治療后的一段時間，患者的臨床表現(xiàn)有顯著好轉(zhuǎn)，但復(fù)查骨顯像可見病灶部位放射性聚集較治療前更為明顯，再經(jīng)過一段時間又會消退27當(dāng)前第27頁\共有101頁\編于星期五\19點骨顯像與X線骨片比較骨顯像的優(yōu)缺點敏感性高較X線片早3－6個月發(fā)現(xiàn)病灶一次成像可顯示全身骨骼形態(tài)，可作篩選手段特異性不高28當(dāng)前第28頁\共有101頁\編于星期五\19點骨顯像與X線骨片比較2.X線骨片的優(yōu)缺點特異性較強骨骼解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰早期骨骼病變局部脫鈣達(dá)50％左右脫鈣區(qū)大于1.5cm，X線平片才能顯示只能探查局部病變29當(dāng)前第29頁\共有101頁\編于星期五\19點骨顯像的臨床應(yīng)用1.惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷首選方法18F-FDG可檢出小病灶，對定性有幫助表現(xiàn)為多發(fā)性的、無規(guī)則的放射性“熱”區(qū)脊柱最常見，其次是肋骨、骨盆、四肢骨近端、胸骨，顱骨四肢骨遠(yuǎn)端較少見乳腺K、前列腺K、肺K，易骨轉(zhuǎn)移30當(dāng)前第30頁\共有101頁\編于星期五\19點惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移

31當(dāng)前第31頁\共有101頁\編于星期五\19點骨顯像的臨床應(yīng)用2.原發(fā)性骨腫瘤成骨肉瘤“熱”區(qū)中可見到“冷”的斑塊Ewing氏肉瘤骨及軟組織內(nèi)均有放射性異常濃聚，且較均勻軟骨肉瘤濃密的斑片狀放射性攝取多發(fā)性骨髓瘤表現(xiàn)為多樣性，病灶多發(fā)為主，“熱”區(qū)、“冷”區(qū)合并32當(dāng)前第32頁\共有101頁\編于星期五\19點骨顯像的臨床應(yīng)用3.骨創(chuàng)傷骨折X線片為首選，急性期和亞急性期（12周內(nèi)），表現(xiàn)為骨折部位放射性異常濃聚；愈合期：放射性濃聚減少，逐漸轉(zhuǎn)為正常。病理性骨折可持續(xù)放射性濃聚醫(yī)源性損傷顱骨切開術(shù)、胸廓切開術(shù)、骨骼切除、放療后骨移植三相骨顯像，可監(jiān)測移植骨的血供和成活狀況骨壞死股骨頭缺血性壞死類固醇引起的骨壞死33當(dāng)前第33頁\共有101頁\編于星期五\19點骨顯像的臨床應(yīng)用4.其他骨髓炎臨床作為常規(guī)檢查項目，表現(xiàn)為病變部位放射性異常濃聚。三時相骨顯像特征為三相放射性均異常濃聚代謝性骨病骨質(zhì)疏松癥，可表現(xiàn)為放射性攝取增高34當(dāng)前第34頁\共有101頁\編于星期五\19點鼻咽癌35當(dāng)前第35頁\共有101頁\編于星期五\19點病理性骨折36當(dāng)前第36頁\共有101頁\編于星期五\19點尿液污染37當(dāng)前第37頁\共有101頁\編于星期五\19點乳癌術(shù)后38當(dāng)前第38頁\共有101頁\編于星期五\19點乳腺攝取39當(dāng)前第39頁\共有101頁\編于星期五\19點軟組織攝取40當(dāng)前第40頁\共有101頁\編于星期五\19點污染加局部41當(dāng)前第41頁\共有101頁\編于星期五\19點胸水42當(dāng)前第42頁\共有101頁\編于星期五\19點腰椎病變43當(dāng)前第43頁\共有101頁\編于星期五\19點異常44當(dāng)前第44頁\共有101頁\編于星期五\19點注射點45當(dāng)前第45頁\共有101頁\編于星期五\19點骨質(zhì)疏松－椎體異常46當(dāng)前第46頁\共有101頁\編于星期五\19點椎體異常47當(dāng)前第47頁\共有101頁\編于星期五\19點放射性核素治療1.放射性核素治療原理

放射性核素治療采用各種途徑將治療用放射性藥物引入靶組織內(nèi)或貼近靶組織，放射性核素衰變發(fā)出β－射線，通過電離和能量傳遞作用，造成生物大分子鍵斷裂，水分子自由基形成等輻射效應(yīng)，達(dá)到治療疾病的目的。48當(dāng)前第48頁\共有101頁\編于星期五\19點骨轉(zhuǎn)移治療方法藥物治療（化療）神經(jīng)松解術(shù)外照射治療內(nèi)分泌治療放射性核素治療49當(dāng)前第49頁\共有101頁\編于星期五\19點治療骨轉(zhuǎn)移骨痛的放射性藥物SrCl50當(dāng)前第50頁\共有101頁\編于星期五\19點153Sm－EDTMP臨床應(yīng)用適應(yīng)癥有明確的惡性腫瘤病史骨痛骨顯像見多發(fā)性濃聚提示骨轉(zhuǎn)移近二個月不考慮化療，近期不考慮放療化療后二個月，放療后一個月一周內(nèi)血象W.B.C>4.0╳

109/L血小板>100╳109/L者尿常規(guī)、肝腎功能正常無感染跡象無明顯病理性骨折可能預(yù)期生存三個月以上51當(dāng)前第51頁\共有101頁\編于星期五\19點153Sm－EDTMP臨床應(yīng)用禁忌癥存在感染明顯血象降低腎功能或尿常規(guī)明顯異常慎用下列患者（任一點）高齡脊柱有明顯破壞者有強烈綜合治療欲望者52當(dāng)前第52頁\共有101頁\編于星期五\19點153Sm－EDTMP臨床應(yīng)用重復(fù)治療指征骨痛未完全消失或有復(fù)發(fā)，前次核素治療有一定效果重復(fù)治療間隔一般為6周血象要求

白細(xì)胞不低于4.0╳

109/L,血小板不低于100╳

109/L53當(dāng)前第53頁\共有101頁\編于星期五\19點153Sm－EDTMP臨床應(yīng)用價格1700元/次供藥方法每月二次治療方法按0.8mCi/kg體重，靜脈推注，依據(jù)病情酌情增減，總劑量不超過65mCi毒性反應(yīng)一過性血像下降，治療3次以上毒性反應(yīng)會增加止痛有效率80％疼痛緩解持續(xù)時間平均8周54當(dāng)前第54頁\共有101頁\編于星期五\19點89Sr臨床應(yīng)用適應(yīng)癥有明確惡性腫瘤病史骨顯像呈二處以上多發(fā)異常濃聚化療后二個月、放療后一個月

一周內(nèi)血常規(guī)

W.B.C>4.0╳

109/L血小板>100╳109/L者尿常規(guī)、肝腎功能正常近三月不再考慮化療無感染征象多次往返治療不方便，或本地病人自愿選擇進(jìn)口藥品患者一般情況尚可55當(dāng)前第55頁\共有101頁\編于星期五\19點89Sr臨床應(yīng)用禁忌癥存在感染明顯血相降低腎功能或尿常規(guī)明顯異常56當(dāng)前第56頁\共有101頁\編于星期五\19點89Sr臨床應(yīng)用重復(fù)治療指征骨痛未完全消失或有復(fù)發(fā)，前次核素治療有一定效果重復(fù)治療間隔3個月血象要求

白細(xì)胞不低于4.0╳

109/L,血小板不低于100╳

109/L

57當(dāng)前第57頁\共有101頁\編于星期五\19點89Sr臨床應(yīng)用價格7000元/次供藥方法每天供藥治療方法3－4mCi/次，靜脈推注毒性反應(yīng)純β

射線，副作用小，輕度白細(xì)胞、血小板下降止痛有效率80％以上疼痛緩解持續(xù)時間3－6個月58當(dāng)前第58頁\共有101頁\編于星期五\19點建議單個骨轉(zhuǎn)移灶疼痛劇烈首先考慮外放療多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移合并臟器轉(zhuǎn)移首先考慮化療多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移骨痛劇烈無臟器轉(zhuǎn)移（或已作治療）可考慮放射性核素治療乳腺癌前列腺癌骨轉(zhuǎn)移可優(yōu)先考慮內(nèi)分泌治療再行放射性核素治療以上治療可與二膦酸鹽類藥物并用59當(dāng)前第59頁\共有101頁\編于星期五\19點131I－MIBG治療適應(yīng)癥能攝取131I－MIBG且保留時間較長的腫瘤，如惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤等，符合以下情況者不適合手術(shù)，化療或放療者術(shù)后復(fù)發(fā)或廣泛轉(zhuǎn)移預(yù)期存活1年以上131I－MIBG顯像，病灶攝取放射性藥物廣泛骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致骨痛高血壓不能控制者60當(dāng)前第60頁\共有101頁\編于星期五\19點131I－MIBG治療治療方法1.病人準(zhǔn)備停用影響131I－MIBG攝取的藥物，如可卡因，利血平治療前3天用盧卡氏碘液封閉甲狀腺，10滴tid，直到治療后4周2.131I－MIBG劑量：GBq3.給藥方法：靜脈滴注，速度緩慢，60－90分鐘滴完4.注意事項：多飲水，及時排空小便，住院隔離5－7天重復(fù)治療3－5個月后進(jìn)行61當(dāng)前第61頁\共有101頁\編于星期五\19點32P膠體腔內(nèi)治療適應(yīng)癥癌癥胸腹水，經(jīng)穿刺排液通暢，無包裹性積液無嚴(yán)重貧血和未發(fā)生全身衰竭者禁忌癥明顯惡病質(zhì)貧血或白細(xì)胞減少患者體積小的包裹性積液（可能產(chǎn)生局部放射性壞死）傷口滲液無法關(guān)閉體腔者兒童及妊娠婦女62當(dāng)前第62頁\共有101頁\編于星期五\19點32P膠體腔內(nèi)治療治療方法胸腔注入法：

先抽去胸水，放射性膠體稀釋于50ml無菌生理鹽水內(nèi)，由注射器通過導(dǎo)管直接注入胸腔內(nèi)劑量為5－15mCi，4－8周后重復(fù)治療腹腔注入法：

與胸腔內(nèi)注入法相同，先放腹水500ml以上劑量10－20mCi63當(dāng)前第63頁\共有101頁\編于星期五\19點其他放射性核素治療皮膚病的表面敷貼治療

90Sr/90Y皮膚敷貼器，治療毛細(xì)血管瘤等前列腺癌的組織間治療，種子植入治療放射免疫治療分子核醫(yī)學(xué)領(lǐng)域臨床應(yīng)用不理想T/NT比值低是主要原因64當(dāng)前第64頁\共有101頁\編于星期五\19點18F－FDG腫瘤學(xué)應(yīng)用進(jìn)展1.PET儀器2.18F－FDGPET臨床應(yīng)用3.18

F－FDGPET診斷腫瘤時應(yīng)考慮的幾個問題65當(dāng)前第65頁\共有101頁\編于星期五\19點目前兩類成像方法最理想結(jié)合的體現(xiàn)就是

LSO晶體16排CT，高速探測器PET最高分辨率達(dá)4.7mm全身PET/CT顯像約14分鐘更多軟件支持SIEMENSBiographSensation16PET/CTPET/CT66當(dāng)前第66頁\共有101頁\編于星期五\19點過去20年，全世界只有100多臺PET安裝使用從1995年美國ADAC公司第一臺CD問世每年以成百臺速度安裝使用美國MedicalCare和一些醫(yī)療保險公司于1998年同意支付18

F－FDGPET肺癌顯像費用1999年至2000年已同意支付直腸癌、惡性淋巴瘤、乳癌等多項腫瘤18

F－FDG顯像費用3）我國PET臨床應(yīng)用飛速發(fā)展

1995年3月山東萬杰醫(yī)院引進(jìn)第一臺PET掃描儀1998－1999年全國已經(jīng)有20多臺PET、CPET、CD安裝使用2000年－2001年又有多臺儀器安裝使用4）經(jīng)典PET和變通PET投資額相差近十倍圖像質(zhì)量有差異67當(dāng)前第67頁\共有101頁\編于星期五\19點（1）PET－－PET中心經(jīng)典專用型PET探頭附加小型加速器，投資約USD500萬

（2）CPET－－多晶體探頭專用型PET

（3）HPET－－雙探頭混合型PET兼有SPECT功能，投資約USD60萬DPET圖像分辨率最高特別當(dāng)病灶<1cm是DPET和HPET圖像質(zhì)量相差較大對肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷準(zhǔn)確率PET約82%.CT52%總之不論原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶PET特異性和靈感性較CT高15%左右PET種類68當(dāng)前第68頁\共有101頁\編于星期五\19點1.腦腫瘤的診斷

術(shù)前腫瘤細(xì)胞學(xué)分級，鑒別腫瘤復(fù)發(fā)或放療引起的壞死2.對孤立肺結(jié)節(jié)高靈敏度（平均達(dá)96%),高準(zhǔn)確度(平均大94%)但也有假陽性(肺TB、肺肉芽腫等）對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期，非小細(xì)胞肺癌靈敏度82%－100%，特異性73%－100%明顯優(yōu)于CT和MRI3.結(jié)腸、直腸癌的診斷PET靈敏度87%，特異性67%，準(zhǔn)確度83%對直腸癌復(fù)發(fā)診斷有優(yōu)勢可更準(zhǔn)確地反映結(jié)腸、直腸癌放、化療的療效

18F－FDGPET

臨床應(yīng)用69當(dāng)前第69頁\共有101頁\編于星期五\19點4.頭、頸部腫瘤的診斷18

F－FDGPET顯像可診斷早期頭頸部癌癥頸外轉(zhuǎn)移灶可估計預(yù)后和預(yù)定手術(shù)范圍靈敏度71%－91%,特異性88%－100%5.黑色素瘤的診斷18

F－FDGPET全身顯像可用于黑色素瘤分期診斷黑色素瘤轉(zhuǎn)移灶準(zhǔn)確度為81%－100%靈敏度為93%6.乳腺癌的診斷18F－FDGPET對原發(fā)性乳腺癌診斷靈敏度92%,特異性97%診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度82%,特異性95%70當(dāng)前第70頁\共有101頁\編于星期五\19點Liver/pancreas匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心已經(jīng)成功地對750多例患者進(jìn)行了顯像EsophagusLungLymphomaLowerabdomenPelvisNeck15%26%3%10%8%5%17%71當(dāng)前第71頁\共有101頁\編于星期五\19點1.18

F－FDG的正常分布及生理性變異

腦心腎消化道骨骼肌肉乳腺等對18

F－FDG可攝取2.良性病變對18F－FDG的攝取攝取

活動期結(jié)核肺結(jié)節(jié)病組織漿細(xì)胞病慢性甲狀腺炎Grave’s病慢性上額竇炎牙齦炎化療后骨髓增生急慢性胰腺炎活檢穿刺部位手術(shù)創(chuàng)口截肢殘端等可出現(xiàn)18

F－FDG的濃聚18F－FDGPET診斷腫瘤時應(yīng)考慮的幾個問題72當(dāng)前第72頁\共有101頁\編于星期五\19點3.18F－FDGPET顯像的假陰性肺類癌瘤為低度惡性，18

F－FDG

顯像易表現(xiàn)為良性病變（低代謝）細(xì)支氣管肺泡癌假陰性也較多前列腺癌，因尿道及膀胱內(nèi)放射性干擾易產(chǎn)生假陰性4.血葡萄糖水平對腫瘤攝取18

F－FDG影響

血葡萄糖水平升高，將減低腫瘤對18F－FDG的攝取降低PET顯像圖質(zhì)量，影響惡性病變的檢出73當(dāng)前第73頁\共有101頁\編于星期五\19點5.治療對18

F－FDG

的影響放療后一段時間內(nèi)FDG濃聚增加因放療損傷和修復(fù)消耗ATP增加放療結(jié)束后隨訪期腫瘤對FDG攝取可多樣化尚難確定放療結(jié)束后多少時間FDG攝取可精確評價腫瘤的代謝化療對腫瘤代謝的非特定影響知之甚少乳腺癌動物試驗HPC化療后70%的動物第1、7天

FDG攝取增加除腫瘤本身外，化療后骨髓等正常組織對FDG攝取可增加故顯像應(yīng)選擇化療前、化療中、化療后PET隨訪74當(dāng)前第74頁\共有101頁\編于星期五\19點6.18F－FDGPET對腫瘤定位有一定局限性PET為功能性顯像技術(shù)正常解剖結(jié)構(gòu)的顯示尚不及MRI、CT75當(dāng)前第75頁\共有101頁\編于星期五\19點ImageFusionwithMR現(xiàn)今PET已能與CT、MRI同機或異機融合ImageFusionwithCT76當(dāng)前第76頁\共有101頁\編于星期五\19點18F－FDG肺單發(fā)結(jié)節(jié)診斷國內(nèi)外研究研究者病例數(shù)靈敏度特異性

吳志勇7688.2%60.8%Kubota2283%90%DuhayLongsod8797%81%Bury50100%88%Knyht48100%63%Gupta6193%88%Lowa19796%77%Ploplin89