有機磷中毒治療及進展詳解演示文稿當前第1頁\共有29頁\編于星期四\8點優(yōu)選有機磷中毒治療及進展當前第2頁\共有29頁\編于星期四\8點二有機磷中毒機制

有機磷農(nóng)藥可以通過不同狀態(tài)（氣態(tài)、蒸汽態(tài)、氣溶膠態(tài)、液態(tài)）較易經(jīng)呼吸道、消化道、皮膚或粘膜吸收進入生物體而較快的引起中毒。有機磷農(nóng)藥中毒的機理主要是農(nóng)藥選擇性地抑制了神經(jīng)系統(tǒng)的膽堿酯酶(ChE)

活性，使膽堿能神經(jīng)的傳遞介質乙酰膽堿（ACh）大量蓄積，作用于膽堿能受體（AChR）導致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴重紊亂，以至危及呼吸循環(huán)功能而使中毒者死亡。當前第3頁\共有29頁\編于星期四\8點當前第4頁\共有29頁\編于星期四\8點中毒酶當前第5頁\共有29頁\編于星期四\8點

磷?；福ㄖ卸久福┑臍w轉老化中毒酶自動活化（少）重活化（復能劑）當前第6頁\共有29頁\編于星期四\8點

體內不同部位的ChE性能、來源與再生速度

血液*存在部位神經(jīng)、肌肉等組織

紅細胞血漿性質真性ChE（AChE） AChE假性ChE(BChE)生成部位神經(jīng)、肌肉細胞 骨髓 肝臟 生理功能催化水解ACh 催化水解ACh 尚不清楚再生速度** 3～5周 7～9周 1～3周

*血液ChE總活性中，大約紅細胞占60%～80%，血漿占20%～40%**再生速度指中、重度中毒中毒酶“老化”后，ChE再生接近正常水平的大約所需時間當前第7頁\共有29頁\編于星期四\8點有機磷毒物(農(nóng)藥)中毒死亡的主要因素1、中樞呼吸抑制；2、支氣管痙攣和合并呼吸道分泌物過多；3、血管擴張，血壓下降，導致循環(huán)衰竭；4、膈肌和肋間肌的神經(jīng)肌肉接頭麻痹；5、中樞性驚厥阻礙氣體交換功能，增加氧氣需要，加速呼吸衰竭。

(三)有機磷農(nóng)藥中毒的毒理作用當前第8頁\共有29頁\編于星期四\8點

呼吸中樞（延橋腦）主要吸氣中樞背側呼吸細胞群M受體N受體膈神經(jīng)腹側呼吸細胞群M受體N受體肋間外神經(jīng)輔助吸氣中樞ChE活力AChM、N受體神經(jīng)節(jié)律性傳出沖動紊亂和停止

膈肌和肋間外肌停止節(jié)律性收縮吸氣停止有機磷毒物對呼吸中樞的抑制作用膈肌肋間外肌當前第9頁\共有29頁\編于星期四\8點(四)有機磷農(nóng)藥中毒的診斷和分級診斷的主要依據(jù)1、有機磷農(nóng)藥接觸史在發(fā)病前12小時內的有機磷農(nóng)藥接觸史對診斷有較大意義，而發(fā)病前一天以上的接觸史對急性中毒診斷一般無意義。因此,絕對不能把發(fā)病前幾天的接觸史也列為急性中毒診斷的主要依據(jù)。當前第10頁\共有29頁\編于星期四\8點2、典型中毒癥狀和體征

有機磷農(nóng)藥中毒的典型癥狀和體征主要有:流涎、大汗、瞳孔縮小和肌顫(肉跳)。一般當出現(xiàn)上述癥狀或體征和有農(nóng)藥接觸史時,可診斷為有機磷農(nóng)藥中毒；如四個癥狀或體征中僅出現(xiàn)三個，也應考慮為有機磷農(nóng)藥中毒。當前第11頁\共有29頁\編于星期四\8點3、化驗檢查

膽堿酯酶活力測定一般測定全血膽堿酯酶活力，也可測定紅血球AChE活力。ChE活力測定不僅是診斷有機磷農(nóng)藥中毒的一項可靠檢查，而且是判斷中毒程度、指導用藥、觀察療效和判斷預后的重要參考指標。急性有機磷農(nóng)藥中毒程度和臨床表現(xiàn)與ChE活力有相對平行關系。一般全血ChE活力下降到正常值的70%以下時，可出現(xiàn)中毒癥狀，下降到30～40%時，可出現(xiàn)明顯中毒癥狀.當前第12頁\共有29頁\編于星期四\8點有機磷中毒癥狀：1急性膽堿能危象:流涎、大汗、瞳孔縮小和肌顫。2中間綜合癥：多于中毒后1-7天發(fā)生，主要由于突觸后神經(jīng)肌肉接頭功能障礙引起的肌肉和呼吸肌麻痹的綜合癥，無感覺障礙，呼吸困難是主要癥狀。3遲發(fā)神經(jīng)毒性：周圍神經(jīng)病所致肌麻痹。軸索能量代謝障礙是發(fā)病關鍵，肌麻痹下肢甚于上肢，遠端甚于近段，發(fā)病約中毒后6-14天，可逐步恢復。當前第13頁\共有29頁\編于星期四\8點中毒程度的分度

急性有機磷農(nóng)藥中毒根據(jù)其出現(xiàn)的中毒癥狀和體征以及全血ChE的活力,一般分為輕、中、重度。

1、輕度中毒

主要出現(xiàn)輕度毒蕈堿樣癥狀（M）和中樞癥狀，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、流涎、出汗、惡心、嘔吐、腹痛和無力等。全血ChE活力下降到50%～70%。

2、中度中毒

在毒蕈堿樣癥狀（M）和中樞癥狀加重的同時，出現(xiàn)較明顯的煙堿樣癥狀（N）。全血ChE活力下降到30～50%。

3、重度中毒

在上述癥狀進一步加重中，中樞癥狀更為突出。表現(xiàn)為神志不清或昏迷，有的可見抽搐;全血ChE活力在30%以下。

一般輕度中毒能自由活動或步態(tài)不穩(wěn),無肌顫;如出現(xiàn)肌顫、正?；顒邮苡绊懟虿綉B(tài)蹣跚為中度中毒;出現(xiàn)神志不清或昏迷、抽搐或驚厥為重度中毒。當前第14頁\共有29頁\編于星期四\8點有機磷中毒病情評估：(1)一般情況下膽堿酯酶活力與中毒程度相一致(2)早期中毒癥狀重患者，應以臨床癥狀作為用藥依據(jù)，抓住最佳搶救時間(3)后續(xù)治療中應以臨床癥狀和膽堿酯酶活力評估病情當前第15頁\共有29頁\編于星期四\8點(四)有機磷農(nóng)藥中毒的急救原則和措施急救原則:

切斷毒源，治本為主；標本兼治，以標保本當前第16頁\共有29頁\編于星期四\8點有機磷中毒診治流程阻止毒物繼續(xù)吸收檢測膽堿酯酶護理搶救藥物治療重度患者可選擇血液灌流或輸血兩條輸液通道胃管尿管監(jiān)護吸引脫衣清洗剪發(fā)手工洗胃結合癥狀進行分級指導用藥主治以上醫(yī)生進行醫(yī)患溝通解毒藥物復能劑阿托品護胃護肝營養(yǎng)支持維持水電解質內環(huán)境平衡呼吸機戰(zhàn)備值班(五)有機磷中毒搶救流程和措施當前第17頁\共有29頁\編于星期四\8點有機磷中毒搶救具體措施1一般處理脫去全身衣服必要時剪去頭發(fā)溫水清洗身體洗胃：盡早反復留置胃管數(shù)天導瀉：甘露醇２５０毫升生理鹽水５００毫升靜脈通道：兩條心電監(jiān)護檢測體溫（1次/小時）約束避免壓瘡當前第18頁\共有29頁\編于星期四\8點有機磷中毒搶救具體措施２解毒藥物膽堿酯酶復能劑：過去認為中毒超過72小時就不再使用，現(xiàn)研究證實，存在持續(xù)重復吸收，代謝增強，腸肝循環(huán)等，故不論中毒時間長短，均足量使用。國內首選氯解磷定，每日用量不宜超過12克當前第19頁\共有29頁\編于星期四\8點一般肌注或靜注首次給藥禁靜滴當前第20頁\共有29頁\編于星期四\8點氯解磷定治療有機磷中毒用法中毒程度首量(g)重復量(g)間隔時間及重復次數(shù)輕度0.5～1.01.0首劑后６h1次，用2d中度1.0～2.01.01h1次，重復2次后，4h用1次，用2d重度2.0～3.01.01h1次，重復2次后，4h用1次，用3d注：口服患者用高限量，經(jīng)皮中毒用低限量；此間隔適合口服患者，經(jīng)皮中毒者，在洗消徹底條件下，可不重復復能劑；氯解磷定靜脈推注1g，在8—10分鐘完成。當前第21頁\共有29頁\編于星期四\8點２解毒藥物抗膽堿藥物（阿托品）：中毒程度首量(mg)重復最低量(mg)間隔時間（min）輕度1～5130中度5～10515重度10～201010注：口服患者用高限量，經(jīng)皮和呼吸道染毒用低限量；經(jīng)皮和呼吸中毒者，在洗消徹底條件下，可不重復復能劑（特殊情況除外）當前第22頁\共有29頁\編于星期四\8點阿托品使用注意事項原則：早期足量個體化牢記阿托品化表現(xiàn)和停用紅線1盡早達到阿托品化，達阿托品化時間應小于6小時；2阿托品化表現(xiàn)：瞳孔擴大，大汗停止，口干皮膚干燥同時具備下述表現(xiàn)之一①肺部濕啰音減少或消失；②心率增快（大于100次/分）；③體溫升高（大于37度，小于38度）；④意識恢復；3阿托品中毒表現(xiàn)：①瞳孔散大，超過5毫米；②顏面及皮膚潮紅；③明顯躁動，甚至狂躁，抽搐及譫語；④心率大于140次/分；⑤體溫大于38.5度當前第23頁\共有29頁\編于星期四\8點阿托品使用注意事項阿托品化暫時停用紅線1體溫超過38度2心率大于140次/分阿托品減量：達到阿托品化后即減量，首先減劑量，然后延長間隔時間，若對快速減量有顧慮，則牢記紅線阿托品化停用指證主要中毒癥狀基本消失，全血ChE活力恢復至正常值的70%以上時,可停藥觀察；如停藥24小時以上,其ChE活力仍保持在70%以上時，可出院。當前第24頁\共有29頁\編于星期四\8點有機磷農(nóng)藥中毒救治中反復給予大劑量阿托品的危害性出現(xiàn)阿托品依賴當前第25頁\共有29頁\編于星期四\8點3對癥治療抑酸護胃：PPI保肝：肌苷維生素C谷胱甘肽營養(yǎng)支持：葡萄糖氨基酸補液和電解質預防感染吸氧監(jiān)護當前第26頁\共有29頁\編于星期四\8點4其他治療地西泮（1）改善中毒癥狀，對AOPP有治療和保護作用（2）能間接抑制中樞乙酰膽堿的釋放，并通過鈣通道阻滯，抑制神經(jīng)末梢異常沖動的發(fā)放，保護神經(jīng)肌肉接頭，改善肌震顫，保護心?。?）其中樞鎮(zhèn)靜作用有利于其他治療措施的實施，對氣管插管患者有利于導管位置的固定（4）劑量一般為10毫克，靜脈推注，必要時4-6小時重復，每日最多不超過4次，一般2-3次/日當前第27頁\共有29頁\編于星期四\8點4其他治療合理應用血液灌流和血液透析有機磷農(nóng)藥與ChE結合后不能被吸咐或透析，一般情況下不宜采用血液灌流或血液透析，但下列情況下可考慮應用。(1)病情較重，血液ChE活力被全抑制或血中游離的有機磷農(nóng)藥含量較高。(2)重度有機磷農(nóng)藥中毒伴有肝腎功能不全或腎功能衰