感染的臨床管理路徑

一、流行病學(xué)宮頸癌的發(fā)病位于婦女惡性腫瘤的第三位全世界每年有萬(wàn)新發(fā)病例，其中來(lái)自發(fā)展中國(guó)家中國(guó)每年新發(fā)病例占全世界新發(fā)病例的，以上的宮頸癌是鱗狀細(xì)胞癌一、流行病學(xué)年月日首先公布的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)上，德國(guó)人哈拉爾德·楚爾·豪森獲諾貝爾獎(jiǎng)。人乳頭瘤病毒與宮頸癌的關(guān)系的明確，使宮頸癌成為目前所有癌癥中唯一病因明確、唯一可以早期預(yù)防和治療、唯一可以徹底根除的癌癥。二十一世紀(jì)宮頸癌防治的三大突破病因?qū)W：確定的感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件（陰性者幾乎不發(fā)生宮頸癌＞）檢查方法：系統(tǒng)薄層液基細(xì)胞學(xué)和自動(dòng)閱片系統(tǒng)第二代雜交捕獲()試驗(yàn)檢測(cè)如果合理運(yùn)用以上篩查方法，可查出以上的病人預(yù)防性疫苗我們的任務(wù)三階梯的篩查:一、細(xì)胞學(xué)→初篩二、陰道鏡→助診三、組織學(xué)→確診(金標(biāo)準(zhǔn))包括檢測(cè)在內(nèi)的篩查方法已經(jīng)成為美國(guó)、、制定新宮頸癌篩查指南的一部分二、病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)目前世界上已發(fā)現(xiàn)的余種,大約種型別涉及生殖道感染，約種與腫瘤有關(guān)。根據(jù)不同型別與癌發(fā)生的危險(xiǎn)性高低分為高危型和低危型種。危險(xiǎn)性型別引起疾病高危型高危型HPV16,18,31,33,35,39,4551,52,56,58,59,68,73,82等

高級(jí)別子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CINⅡ、Ⅲ)和宮頸癌低危型HPV6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,cp6108等

生殖道尤其是陰道下部及肛周皮膚的濕疣類病變和低度子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CINⅠ)

病毒的侵入、復(fù)制及釋放感染對(duì)機(jī)體的影響機(jī)體清除隱匿性感染感染性病變腫瘤病毒學(xué)特征具有正常細(xì)胞永生化能力及高度種屬特異性和特殊嗜上皮性，病毒以整合形式存在于宿主細(xì)胞中病毒儲(chǔ)存于具生發(fā)活性的基底細(xì)胞，呈隱性狀態(tài)僅限于在人上皮中具有一定分化程度的角質(zhì)形成細(xì)胞內(nèi)才能增殖皮膚、粘膜的柱狀上皮和鱗狀上皮是侵犯最敏感之處不進(jìn)入血液，不產(chǎn)生病毒血癥病毒學(xué)特征嗜上皮性，高度的組織特異性不在動(dòng)物體內(nèi)感染，不能在體外培養(yǎng)不進(jìn)入血循環(huán)定向傳播，不游離、通過(guò)感染人皮膚和黏膜表面的基底上皮細(xì)胞、在細(xì)胞的棘層和角質(zhì)層中復(fù)制免疫逃逸行一般不引起強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)，不伴有炎癥123是一種很常見(jiàn)的感染，高達(dá)的女性在其一生中可能感染。絕大多數(shù)的感染是“一過(guò)性”的，病毒會(huì)在一年內(nèi)自然清除的感染過(guò)程宮頸癌的發(fā)生需要高危型持續(xù)感染低危高危型個(gè)月個(gè)月個(gè)月感染的自然病程三、宮頸癌的篩查（指南）《指南》的相關(guān)術(shù)語(yǔ)細(xì)胞學(xué)分類：采用系統(tǒng)術(shù)語(yǔ)（系統(tǒng)術(shù)語(yǔ)）—不能明確意義的非典型鱗狀細(xì)胞

—非典型鱗狀細(xì)胞不能除外高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變組織學(xué)分類：采用版指南使用雙層分類系統(tǒng)指（、）指認(rèn)識(shí)誤區(qū)宮頸癌篩查應(yīng)在歲開始不考慮是否開始性生活或其他行為相關(guān)危險(xiǎn)因素，小于歲的女性不做篩查（見(jiàn)表）（）。不考慮開始性生活時(shí)間建議歲開始篩查的建議，因?yàn)闅q之間年齡組的女性很少發(fā)生癌，小于歲的女性感染特征在多歲或多歲的年輕女性，感染非常常見(jiàn)，隨年齡增長(zhǎng)感染率下降（）。大多數(shù)年輕女性，尤其是小于歲者，她們的免疫系統(tǒng)能在個(gè)月內(nèi)有效清除感染，女性能在平均個(gè)月內(nèi)將病毒負(fù)荷減低至檢測(cè)不到的水平（）。在這些人群中，隨著感染的清除，大多數(shù)宮頸腫瘤也能自然消退（）。有、和病史的女性，應(yīng)該在、和自然消退或妥善治療后年內(nèi)，持續(xù)進(jìn)行篩查，即便已經(jīng)超過(guò)歲。既往篩查結(jié)果充分陰性被定義為：、在過(guò)去年間，連續(xù)次細(xì)胞學(xué)陰性，、次聯(lián)合篩查陰性，最近的一次檢查在年之內(nèi)大于歲的感染特征歲及以上的女性也會(huì)罹患宮頸癌模型研究表明，每年一次細(xì)胞學(xué)篩查直到歲，所繼續(xù)每年一次篩查直到歲，每位婦女中能預(yù)防約例癌癥和例癌癥死亡（）。如此微小的收獲將需要相當(dāng)?shù)拇鷥r(jià)，包括所需陰道鏡操作的增加由于該年齡段婦女新感染病毒進(jìn)而進(jìn)展為癌的風(fēng)險(xiǎn)很小，故沒(méi)有必要進(jìn)行篩查此外，該年齡組由于上皮細(xì)胞萎縮（一般為絕經(jīng)后）會(huì)另篩查變得復(fù)雜，容易導(dǎo)致假陽(yáng)性的細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果?！萑畾q的婦女的宮頸癌篩查≥三十歲的婦女的宮頸癌篩查與通常的認(rèn)識(shí)不同，歲的婦女，感染的自然病程不隨年齡改變（）。對(duì)于歲及以上女性，無(wú)論年齡，新近獲得感染都有同樣低的持續(xù)存在的可能（）。然而，大于歲女性中檢測(cè)出的感染更可能反應(yīng)的是持續(xù)感染。因此，隨年齡增加發(fā)生高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（）的幾率升高（）?！萑畾q的婦女的宮頸癌篩查

宮頸癌的篩查方法：美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（)、美國(guó)陰道鏡和宮頸病理協(xié)會(huì)()、美國(guó)臨床病理協(xié)會(huì)()聯(lián)合建議人群篩查方法的建議說(shuō)明歲以下女性無(wú)需篩查歲女性每年一次細(xì)胞學(xué)歲女性每年一次細(xì)胞學(xué)和聯(lián)合檢測(cè)或每年一次細(xì)胞學(xué)不推薦單獨(dú)檢測(cè)歲以上女性此前篩查充分陰性，則無(wú)需篩查既往有、或，應(yīng)繼續(xù)常規(guī)的該年齡段的篩查，至少進(jìn)行年全子宮切除術(shù)后女性無(wú)需篩查針對(duì)沒(méi)有宮頸，且在既往年中無(wú),、、和宮頸癌病史者接受疫苗的女性依照各年齡段的建議（與未接受免疫的婦女相同）小于歲的女性宮頸癌篩查檢測(cè)較細(xì)胞學(xué)檢查更敏感，但特異性較低（）。不建議對(duì)<歲女性進(jìn)行聯(lián)合篩查，因?yàn)檫@個(gè)年齡組性活躍的女性高危型感染率高，但宮頸癌的發(fā)生率很低（）。聯(lián)合檢查中細(xì)胞學(xué)和陰性女性，如何處理？聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果為細(xì)胞學(xué)、陰性的女性，的風(fēng)險(xiǎn)很低，建議從即刻起按其年齡段繼續(xù)常規(guī)篩查（表）的處理一直都存在諸多疑問(wèn)。常常一旦診斷即被處理，但事實(shí)上該結(jié)果代表診斷的不確定，混合了有鱗狀上皮內(nèi)瘤變患者及其他無(wú)病變的人群。檢測(cè)是分流細(xì)胞學(xué)的有效方法。陰性人群，癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)非常低。在一項(xiàng)大樣本研究中，入組患者有和陰性者，的風(fēng)險(xiǎn)為（）。在一項(xiàng)縱向隨訪研究中，年的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為（）。而單獨(dú)細(xì)胞學(xué)陰性女性年的風(fēng)險(xiǎn)為。聯(lián)合篩查中細(xì)胞學(xué)陰性，陽(yáng)性女性，如何處理？聯(lián)合篩查中的一個(gè)重要問(wèn)題就是對(duì)細(xì)胞學(xué)陰性但陽(yáng)性人群的咨詢和治療。最近的一項(xiàng)研究報(bào)道，歲以上女性出現(xiàn)該結(jié)果者占（）。這組人中嚴(yán)重病變的風(fēng)險(xiǎn)很小。對(duì)進(jìn)行了年的隨訪的項(xiàng)前瞻性研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)，該組人群個(gè)月發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)為（）。癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)低，故對(duì)該組人群進(jìn)行陰道鏡檢查診斷是一種欠佳的選擇。歲或以上女性，如細(xì)胞學(xué)陰性，陽(yáng)性，

應(yīng)依照下列兩種途徑之一進(jìn)行處理：.個(gè)月內(nèi)重復(fù)聯(lián)合檢測(cè)。如果重復(fù)的細(xì)胞學(xué)檢查為或更高級(jí)病變，或仍為陽(yáng)性，應(yīng)建議患者行陰道鏡。反之，患者應(yīng)回到常規(guī)篩查程序（圖）。.即刻行針對(duì)，或的分型檢測(cè)?；蜿?yáng)性患者應(yīng)轉(zhuǎn)診直接行陰道鏡?；驒z測(cè)陰性者，應(yīng)在個(gè)月時(shí)重復(fù)聯(lián)合篩查，對(duì)其結(jié)果的處理如上（圖）方法一方法二建議和結(jié)論小結(jié)（指南）以下建議基于好的同一的科學(xué)證據(jù)（）：?宮頸癌篩查應(yīng)從歲開始。無(wú)論性活動(dòng)開始的年齡或是否有其他行為相關(guān)的危險(xiǎn)因素，對(duì)歲以前的人群不應(yīng)行篩查。?歲女性應(yīng)用單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，篩查應(yīng)每年一次。聯(lián)合篩查不應(yīng)用于年齡小于歲的女性。?對(duì)于歲女性，應(yīng)行每年一次的細(xì)胞學(xué)和聯(lián)合篩查。?對(duì)于歲女性，每年一次的單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查也是可取的。不應(yīng)進(jìn)行每年篩查。建議和結(jié)論小結(jié)（指南）對(duì)于既往有宮頸癌病史、感染、免疫抑制或?qū)m內(nèi)乙烯雌酚暴露的女性，不應(yīng)依照常規(guī)的篩查指南。液基細(xì)胞和傳統(tǒng)宮頸細(xì)胞的采集方法，用于篩查都是可行的。切除子宮及宮頸（全子宮切除術(shù)后）且無(wú)及以上病變病史者，不用繼續(xù)行細(xì)胞學(xué)和篩查，也不因任何原因重新開始。對(duì)于既往篩查充分陰性且無(wú)級(jí)以上病變病史者，歲以后無(wú)需繼續(xù)各種形式的篩查。既往篩查充分陰性指在既往年間連續(xù)次細(xì)胞學(xué)檢查陰性，或連續(xù)次聯(lián)合檢查陰性，最近的一次檢查在過(guò)去的年之內(nèi)。四、在臨床的應(yīng)用、分型檢測(cè)（篩查）的意義了解的分型區(qū)分持續(xù)性（重復(fù)）感染與一過(guò)性感染（—個(gè)月檢測(cè)一次）單一或多重感染預(yù)測(cè)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)確定最佳時(shí)間有針對(duì)性的治療、分型檢測(cè)（分流）的意義、分型檢測(cè)（隨診管理）的意義、檢測(cè)在治療及術(shù)后隨訪中的意義級(jí)患者，通過(guò)檢測(cè)可以確定高風(fēng)險(xiǎn)患者級(jí)，陽(yáng)性，以手術(shù)治療為佳常規(guī)在治療后—個(gè)月檢測(cè)、高危型篩查可以作為宮頸細(xì)胞檢查異常的分流、宮頸病變治療后病變殘留、復(fù)發(fā)判定、療效評(píng)估及隨診、檢測(cè)在治療及術(shù)后隨訪中的意義關(guān)于感染的國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)五、感染的管理的專家共識(shí)感染干預(yù)治療指針特別高危型，、型，采取分流，轉(zhuǎn)診陰道鏡，單純感染的即可干預(yù)治療。持續(xù)感染大于個(gè)月，未能自行消除的，可干預(yù)治療。以上及宮頸癌術(shù)后，抗治療?？紤]患者的心理壓力及需求，可干預(yù)治療。感染的處理方法現(xiàn)行國(guó)際治療指南現(xiàn)行治療方法的利與弊冷凍激光等物理方法錐切美國(guó)婦產(chǎn)科臨床處理指南：適用病變局限于過(guò)度治療？？？明顯增加早產(chǎn)的發(fā)生率藥物治療干擾素美國(guó)感染治療指南：對(duì)低危型感染有明確推薦，認(rèn)為可以治療感染所導(dǎo)致的生殖器疣。、感染的處理——疫苗、感染——藥物治療藥物治療目前無(wú)直接消除病毒的藥物改變陰道環(huán)境，修復(fù)上皮細(xì)胞抑制病毒復(fù)制國(guó)內(nèi)婦科診療適宜技術(shù)對(duì)干預(yù)的推薦療程：天目標(biāo)：.打破感染的持續(xù)狀態(tài)（抑制病毒復(fù)制）；.清除病毒特別強(qiáng)調(diào)：的感染是非系統(tǒng)性感染，只局限于最初的感染的部位，感染部位的先天性免疫是阻止感染的第一道防線。療程——的生命周期療程——的干預(yù)周期干擾素的藥理作用由滅活的病毒或活病毒感染易感細(xì)胞后，由易感細(xì)胞基因組編碼而產(chǎn)生一組抗病毒物質(zhì)，主要成分為糖蛋白對(duì)細(xì)胞表面的干擾素受體有高度的親和力，它與受體相互作用，可激發(fā)細(xì)胞合成新的，產(chǎn)生多種效應(yīng)蛋白，而發(fā)揮抗病毒（降解病毒、抑制病毒多肽鏈的合成，使病毒復(fù)制終止）、抗腫瘤或免疫調(diào)節(jié)作用干擾素不具有特異性，即由一種病毒所誘發(fā)產(chǎn)生的干擾素能抵抗多種病毒，甚至其他胞內(nèi)寄生的其他病原體。局部外用干擾素干擾素濃度的選擇國(guó)內(nèi)婦科診療適宜技術(shù)對(duì)干預(yù)的推薦保婦康干擾素制劑：淑潤(rùn)、奧平、尤靖安、金舒喜等【不良反應(yīng)】少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)外陰陰道紅腫、灼熱不適、癢和陰道刺痛，可自行緩解。推薦藥物及不推薦藥物藥名作用機(jī)制用藥途徑規(guī)格及單價(jià)月用量月療程總價(jià)藥品說(shuō)明書副作用金舒喜干擾素通過(guò)與細(xì)胞表面的特異性膜受體相結(jié)合而產(chǎn)生作用。包括抑制病毒感染和細(xì)胞中病毒的復(fù)制、抑制細(xì)胞增殖免疫調(diào)節(jié)作用。陰道元粒萬(wàn)外陰陰道宮頸的感染少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)外陰陰道紅腫、灼熱不適、癢和陰道刺痛，可自行緩解。奧平陰道元粒萬(wàn)淑