結(jié)直腸癌外科治療進(jìn)展第一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一

墓志銘紐約東北部撒拉納克湖畔

特魯多醫(yī)生第二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一

有時是治愈

常常是幫助

總是去安慰第三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一“有時是治愈——坦言了醫(yī)學(xué)的局限，這種局限既來自每個生命現(xiàn)象個體的復(fù)雜性和不確定性，也來自醫(yī)生作為一個普通人而非神的特性，還袒露了醫(yī)學(xué)作為科學(xué)的發(fā)展性、延伸性和不萬能性。所以我們必須接受醫(yī)學(xué)不能治愈一切疾病，也不能治愈每一個病人的現(xiàn)實(shí)。我們只能要求只好越來越多的病人。第四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一“常常是幫助”——規(guī)范了醫(yī)生的職業(yè)態(tài)度。醫(yī)生的職業(yè)職責(zé)就是幫助病人、溫暖病人。除此以外的一切行為，都有悖于白衣天使的光輝。幫助，是盡可能地減少患者的痛苦，減少家人的負(fù)擔(dān)，不論是肉體上還是精神上的。第五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一“總是去安慰”——為醫(yī)生在病人面前的那個界面上展現(xiàn)出關(guān)愛、友善、良好的感知。如果醫(yī)生不能幫助了，那安慰應(yīng)該是起碼的作為。第六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一

全球結(jié)直腸癌排位發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌現(xiàn)患排位：乳腺癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、胃癌(WHO2002)第七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一

中國大腸癌的特點(diǎn)

中國惡性腫瘤死因的第五位發(fā)病率位于惡性腫瘤的第三位

直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高，約（1.5－2）：1低位直腸癌在直腸癌中所占比例高，約占60%青年人（30歲以下）所占比例較高，約占12%－15%第八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一

治療效果尚不理想5年生存率結(jié)腸癌根治術(shù)后60~80%

直腸癌根治術(shù)后50~70%DukesA90%以上

DukesD能切除轉(zhuǎn)移灶20~30%DukesD不能切除轉(zhuǎn)移灶<5%第九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一直腸癌手術(shù)發(fā)展經(jīng)會陰局部切除(19世紀(jì))

局部復(fù)發(fā)腹會陰聯(lián)合切除(1907年，Miles）

擴(kuò)大腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（20世紀(jì)40年代）功能性擴(kuò)大根治術(shù)（20世紀(jì)70年代）全直腸系膜切除術(shù)（1982年，Heald）

保留植物神經(jīng)，結(jié)腸貯存袋肛管吻合

殘留轉(zhuǎn)移癌

排尿及性功能障第十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一結(jié)腸癌手術(shù)發(fā)展結(jié)腸癌手術(shù)不如直腸癌復(fù)雜，也經(jīng)歷漫長探索1823年Reybard首次切除乙狀結(jié)腸癌并吻合成功1904年Friedrich將右半結(jié)腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化直到20世紀(jì)抗生素問世，結(jié)腸切除和I期吻合才被普遍使用1958年Ault首先提出左半結(jié)腸廣泛切除＋淋巴結(jié)清掃CME第十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一大腸癌外科治療觀念轉(zhuǎn)變生物學(xué)模式生物-社會-心理模式根治癌腫挽救生命根除癌腫改善生活第十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一Miles手術(shù)不再是外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”最重要的進(jìn)展全直腸系膜切除術(shù)結(jié)腸袋肛管吻合術(shù)盆腔自主神經(jīng)保留術(shù)第十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一直腸癌TME手術(shù)TME的歷史回顧TME的解剖學(xué)基礎(chǔ)TME的理論基礎(chǔ)TME手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)原則TME的療效TME存在的問題第十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一歷史的回顧1982年，英國BillHeald提出全直腸系膜切除術(shù)（totalmesorectalexcision,TME）20世紀(jì)90年代末，我國引入TME二十多年來，TME已逐漸被外科醫(yī)師所接受，在歐洲的有些國家已被認(rèn)為是中低位直腸癌的外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)第十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一

解剖學(xué)基礎(chǔ)傳統(tǒng)的直腸解剖（無直腸系膜概念）直腸系膜是指盆筋膜臟層所包裹的直腸后方及兩側(cè)的脂肪及其結(jié)締組織、血管和淋巴組織由于骨盆的特殊形狀,只在直腸的上1/3形成膜狀結(jié)構(gòu),而中下1/3是從直腸的后方和兩側(cè)包裹著直腸,形成半圈1.5～2.0cm厚的結(jié)締組織,外科臨床稱之為直腸系膜。直腸系膜后方與骶前間隙有明顯的分界,Heald稱其為神圣平面。

第十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一理論基礎(chǔ)TME的理論是建立在盆腔臟層和壁層之間有一個外科平面這一平面為外科完整切除設(shè)定了切除范圍癌的浸潤通常局限于此范圍內(nèi)第十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)適應(yīng)癥1）直腸中下段癌2)TNM分期T1-3期3)癌腫未侵出臟層筋膜4)大多數(shù)適合低位前切除的直腸癌病人第十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)原則1)直視下在骶前間隙中進(jìn)行銳性分離2)保持盆筋膜臟層的完整無破損3)腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除不得少于5cm

凡不能到達(dá)上述要求者，均不能稱做直腸系膜全切除術(shù)第十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一療效1）降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，提高患者生存率2)提高保肛率3)更容易發(fā)現(xiàn)并保護(hù)盆腔神經(jīng)叢4)可以使術(shù)中骶前出血的發(fā)生率大大降低第二十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一存在的問題容易發(fā)生吻合口瘺提高手術(shù)技巧和縮短手術(shù)時間是解決問題的關(guān)鍵臨時性預(yù)防性結(jié)腸造口可以預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生第二十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一低位直腸癌保肛手術(shù)直腸癌解剖、病理的研究進(jìn)展是低位直腸癌保肛手術(shù)的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐依據(jù)直腸癌外科治療觀念的更新是保肛手術(shù)產(chǎn)生的動力吻合器的問世,特別是雙吻合器的應(yīng)用使保肛的手術(shù)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)第二十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一目前保肛手術(shù)已達(dá)70%Miles手術(shù)的“黃金時代”已過去了,它已成為直腸癌最后一種選擇的術(shù)式低位前切除術(shù)(LAR)和發(fā)展起來的結(jié)腸肛管吻合術(shù)(CAA)被認(rèn)為是20世紀(jì)直腸癌外科治療的新進(jìn)展第二十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一

理想的保肛手術(shù)最小的復(fù)發(fā)可能性

切除足夠的腸管良好的排控便功能

保持提肛肌等與排便有關(guān)結(jié)構(gòu)的完整性第二十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一保肛的影響因素腫瘤位置決定足夠下切緣．易于吻合患者性別．骨盆類型決定手術(shù)及吻合難易腫瘤所需下切緣距離選擇合理下切緣腫瘤的大?。愋停異盒猿潭葲Q定下切緣距離．切除滿意度患者的肥胖程度決定手術(shù)和吻合的困難程度醫(yī)生的手術(shù)技能技巧決定手術(shù)的根治和重建能力合適的手術(shù)器械簡化操作．暴露充分．簡化重建第二十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一腫瘤遠(yuǎn)端腸管切除的長度

影響保肛的主要因素Ｈandley最早提出腫瘤下切緣需超過５CMGoligher研究腫瘤遠(yuǎn)端侵犯極少超過２CMＷilliam等認(rèn)為２CM以上即可達(dá)到安全切緣標(biāo)準(zhǔn)日本大腸癌研究會推薦癌遠(yuǎn)端切緣為２CM中國大腸癌專業(yè)委員會建議癌遠(yuǎn)端切除為３ＣＭ極少數(shù)作者建議下切端１ＣＭ即可第二十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一臨床腫瘤下切端距離的選擇準(zhǔn)確判斷腫瘤下切緣及測量下切端距離不同的腫瘤類型采用不同的下切端距離

腫瘤較?。只茫械伲畠?nèi)生－－２－３ＣＭ腫瘤較大．分化差．廣基．浸潤－－＞５ＣＭ在可能的情況下：確保下切緣可靠根治性切除第一提高保肛機(jī)率／保肛質(zhì)量第二十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一保肛手術(shù)強(qiáng)調(diào)保留肛門的排便功能但最重要的是要達(dá)到手術(shù)切除的徹底性直腸充分游離后癌灶下緣距齒狀線不少于6cm，切除腫瘤遠(yuǎn)側(cè)2～3cm正常直腸后,倘若肛提肌、肛管括約肌和肛管無損時可考慮保肛手術(shù)殘留直腸在2～3cm時可考慮雙吻合器吻合殘留直腸小于1cm,應(yīng)選做Parks手術(shù)第二十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一結(jié)腸袋肛管吻合術(shù)隨著保肛手術(shù)的開展,保留健全的控制排便功能是改善術(shù)后生活質(zhì)量時首先考慮的問題直腸癌低位和超低位前切除保留了肛門和健全的括約肌功能但是去除了直腸壺腹部,儲便功能受損術(shù)后控便功能不理想第二十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一

20世紀(jì)80年代Ramire等采用結(jié)腸袋肛管吻合術(shù),近端結(jié)腸折疊使吻合由端端吻合改為端側(cè)吻合,該手術(shù)使控便功能迅速改善。要點(diǎn)分離降結(jié)腸要徹底并切斷脾結(jié)腸韌帶獲得足夠長的腸管第三十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一優(yōu)點(diǎn):建立儲袋功能,改善肛門控制減少吻合口瘺的發(fā)生機(jī)率目前研究顯示:結(jié)腸袋以5-8CM為宜結(jié)腸袋過大易發(fā)生儲袋結(jié)腸炎該手術(shù)在國外已被廣泛采用,并成為保肛手術(shù)中優(yōu)先選用的術(shù)式？第三十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一

盆腔自主神經(jīng)干保留根治術(shù)

(pelvicautonomicnervepreservation,PANP)第三十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一在保留肛門,獲得健全的控便功能之后,人們更希望有正常的排尿和性功能1982年日本學(xué)者土屋等首先提出第三十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)分型Sugihara等將其分為4型:保留完全的盆腔自主神經(jīng)去骶前神經(jīng)叢,保留雙側(cè)盆神經(jīng)叢。去骶前神經(jīng)叢,保留單側(cè)盆神經(jīng)叢。完全切除自主神經(jīng)叢。應(yīng)根據(jù)病變部位、局部浸潤情況和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況選擇完全或部分保留自主神經(jīng)。第三十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一

適應(yīng)癥日本學(xué)者：DukesA,BC期我國：DukesA,B,C期（只要熟悉了解盆腔植物神經(jīng)的解剖，術(shù)中仔細(xì)操作，先保護(hù)好神經(jīng)再行淋巴清掃，不至于因保留神經(jīng)而影響根治徹底性，故可選擇一部分C期病例進(jìn)行。）第三十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一

手術(shù)要點(diǎn)

解剖層次清晰,術(shù)野干凈,熟記神經(jīng)的分布和走行在臟壁層筋膜中進(jìn)行解剖,可清楚地顯露神經(jīng)叢和神經(jīng),并加以保護(hù)分離直腸膀胱間隙時,要保存前列腺包膜,須在Denonvilliers筋膜的后面游離直腸前壁,盡量保持精囊包膜的完整性,避免損傷次級的神經(jīng)叢第三十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一效果目前對PANP爭議頗多,但效果肯定Havenga等報道

77例男性PANP后78%保持性功能滿意

34例女性PANP后91%保持健全的性能力

術(shù)后5年生存率和局部復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)根治術(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義TME結(jié)合PANP被認(rèn)為是最合理的手術(shù),在日本普遍推廣,并成為一種定型手術(shù)。第三十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一直腸癌的淋巴引流認(rèn)為直腸癌必須清除所有引流范圍的淋巴結(jié)的觀點(diǎn)是錯誤的腹膜反折以上只有向上的淋巴引流腹膜反折以下主要淋巴引流仍是向上可有向側(cè)方的淋巴引流向上的淋巴管被堵塞以后才會逆行向下擴(kuò)散肛管腫瘤向上方、向側(cè)方、向下方第三十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一直腸癌手術(shù)的側(cè)方淋巴清掃腹膜反折以下直腸癌可以發(fā)生側(cè)方淋巴轉(zhuǎn)移文獻(xiàn)報道側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1-23.9%歐美報道側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為<8%日本報道側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為>12%中國董新舒報道-------------------9.6%第三十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一側(cè)方淋巴結(jié)分站側(cè)方淋巴結(jié)引流的邊緣淋巴結(jié)為直腸中淋巴結(jié)、直腸下淋巴結(jié)（一站）中間淋巴結(jié)為直腸中動脈根部淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)、髂間淋巴結(jié)（二站）主淋巴結(jié)為髂總淋巴結(jié)（三站）第四十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一

側(cè)方清掃的意義日本學(xué)者側(cè)方轉(zhuǎn)移率5-20%

主張側(cè)方清掃歐美學(xué)者側(cè)方轉(zhuǎn)移率2%左右不主張側(cè)方清掃

第四十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一日本的常規(guī)側(cè)方淋巴清掃日本東京癌癥研究所為代表對腹膜反折以下直腸癌常規(guī)進(jìn)行側(cè)方淋巴清掃清掃:腸系膜下動脈以下的腹主動脈-腔靜脈-髂血管周圍閉孔周圍淋巴結(jié)清掃陽性率達(dá):12-23.9%五年生存率提高5-12%第四十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一

歐美多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)

“受益有限,付出太大,有點(diǎn)得不償失”側(cè)韌帶清掃給患者造成的創(chuàng)傷大術(shù)后排尿和性功能障礙,生活質(zhì)量差側(cè)韌帶淋巴結(jié)被認(rèn)為是第三站淋巴結(jié),其受累已屬晚期,即使清掃預(yù)后仍然很差無前瞻性隨機(jī)分組的研究,多為單組、回顧性分析第四十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一我國的觀點(diǎn)常規(guī)側(cè)方清掃價值不大有側(cè)方淋巴結(jié)腫大者需進(jìn)行清掃是否采用前哨淋巴結(jié)檢測技術(shù)指導(dǎo)第四十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一大腸癌的前哨淋巴結(jié)活檢前哨淋巴結(jié)（sentinallymphnode,SLN）：為原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移的必經(jīng)的第一站淋巴結(jié)前哨淋巴結(jié)的活檢始于1997年SLN不完全等同于腫瘤TNM分期中的第一站淋巴結(jié)。胃癌的前哨淋巴結(jié)位于傳統(tǒng)的第二站淋巴結(jié)第四十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一大腸癌SLN的意義

指導(dǎo)分期使15％的Ⅰ/Ⅱ期大腸癌轉(zhuǎn)為Ⅲ期提高大腸癌分期的準(zhǔn)確性第四十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一大腸癌SLN活檢術(shù)的定位方法體內(nèi)定位

1開腹暴露腫瘤所在腸管，在腫瘤漿膜面多點(diǎn)注射生物藍(lán)染料，最先染色的1～4個淋巴結(jié)即為SLN。

2經(jīng)腸鏡作術(shù)前或術(shù)中的腸癌周粘膜下注射。術(shù)前注射多采用放射性核素。

第四十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一大腸癌SLN活檢術(shù)的定位方法體外定位根治性切除的整塊標(biāo)本于30分鐘內(nèi)作縱向切開對系膜緣的腸管，選擇癌周粘膜作多點(diǎn)注射第四十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一目前SLN活檢應(yīng)用不多操作不便，延長手術(shù)時間假陰性率較高（單染可高達(dá)60％）第四十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一大腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療進(jìn)展肝臟：CRC最常見的轉(zhuǎn)移器官50-75%進(jìn)展期CRC會出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移15-25%CRC診斷時已有肝轉(zhuǎn)移20-35%患者轉(zhuǎn)移僅發(fā)生在肝臟第五十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一肝轉(zhuǎn)移的外科治療傳統(tǒng)的觀點(diǎn),肝轉(zhuǎn)移屬于晚期,已失去治療的意義目前認(rèn)為,肝切除術(shù)是惟一可能達(dá)到治愈的首選方案接受肝切除術(shù)后5年生存率可達(dá)到25%～35%10-20%的患者可以進(jìn)行一期肝切除60-70%的切除患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)10-25%的患者可進(jìn)行再切除再次切除的生存與初次切除相似第五十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一

治療方式原發(fā)灶可切除、肝轉(zhuǎn)移灶亦可切除

Ⅰ期切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶原發(fā)灶可切除、轉(zhuǎn)移灶無法切除切除原發(fā)灶、行門靜脈置管化療+肝動脈栓塞化療(TACE)+射頻、冷凍等局部治療+全身化療等綜合治療Ⅱ期手術(shù)切除不能手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移性肝癌,經(jīng)過化療、放療或介入治療等綜合治療后病灶縮小,可行肝轉(zhuǎn)移病灶的Ⅱ期手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移癌術(shù)后復(fù)發(fā)的再手術(shù)切除對復(fù)發(fā)病灶為單個或4個以下、距上次手術(shù)時間超過6個月的病例可考慮再手術(shù)第五十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一大腸癌肝轉(zhuǎn)移的切除原則切除所有腫瘤手術(shù)安全切緣大于等于1CM保留30%以上正常肝組織第五十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一僅有10%～20%的患者適合手術(shù)治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移必須強(qiáng)調(diào)綜合性治療第五十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)

1990年6月MoisesJocobs在腹腔鏡下進(jìn)行了第一例右半結(jié)腸切除術(shù)1990年10月DennisFowler在腹腔鏡下應(yīng)用切割吻合器完成了第一例乙狀結(jié)腸切除術(shù)1990年11月PatricLeahy用切