肺結(jié)核演示文稿第一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二概述

定義

結(jié)核病是結(jié)核分支桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病。第二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二概述傳染源:排菌病人傳播途徑:呼吸道傳播咳嗽：含菌微滴核吐痰：含菌塵土第三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二流行病學(epidemiology)

全世界結(jié)核病人約2000萬，我國Tb病人數(shù)居世界第2位每年因結(jié)核病死亡人數(shù)約200-300萬/年由于AID/HIV流行,多耐藥Tb菌及患病人數(shù)迅速增多。WHO1993年宣布:“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”

1998年再次提出:“遏制結(jié)核病行動刻不容緩”第四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二我國2000年流行病調(diào)查資料：

患病率0.367%（367/10萬）全國活動Tb500萬菌陽患病率0.16%(160/10萬)全國傳染源200萬涂陽0.122%(122/10萬)全國約有150萬死亡（1999年）13萬/年相當于其他傳染病死亡人數(shù)總和的2倍Tb菌耐藥率初始耐藥18.6%獲得性耐藥46.5%

初始耐多藥7.6%獲得性耐多藥17.1%第五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二一、病因---結(jié)核桿菌

涂片抗酸染色陽性——又稱抗酸桿菌生長緩慢，培養(yǎng)需2-8周才長出菌落結(jié)核桿菌抗酸染色結(jié)核桿菌阿拉明熒光染色

↗←第六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二一、病因---結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌分型：人型、牛型、鼠型人型為主要致病菌，牛型目前很少見，主要通過飲用未消毒的牛乳引起腸道結(jié)核。第七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二一、病因---結(jié)核桿菌痰涂片抗酸染色（+）菌---約5%為其他非典型分支桿菌湖南調(diào)查：人型82.3%

牛型13.1%

非典型分支桿菌4.6%第八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二一、病因---結(jié)核桿菌

烈日曝曬2h70%酒精2min

紫外線30min

煮沸5min5～12%來蘇水24h

痰吐于紙上燒掉是最簡便方法

滅菌方法第九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展

人感染結(jié)核菌后是否發(fā)病決定于:

結(jié)核菌數(shù)量、毒力

機體免疫力及變態(tài)反應

第十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展1.原發(fā)感染——原發(fā)性肺結(jié)核(primarytuberculosis)

初次感染發(fā)病---多為小孩---缺乏免疫力、變態(tài)反應---反應輕、短暫Tb菌易沿淋巴、血行播散。第十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二第十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展2.結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應

主要是細胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細胞致敏和細胞吞噬作用增強。結(jié)核病免疫第十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二結(jié)核病免疫

致敏淋巴細胞→淋巴因子→CD4+T淋巴細胞分化為Th1→激活巨噬細胞→巨噬細胞聚集→吞噬殺滅細菌（細胞變大、扁平成類上皮細胞和郎罕氏細胞）→巨噬細胞分泌IL1、IL6、TNF→周圍淋巴細胞聚集→結(jié)核結(jié)節(jié)→病變局限化第十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二變態(tài)反應結(jié)核菌再次侵入具有變態(tài)反應的人可引起：

強烈灶反應――滲出、干酪壞死全身反應――Tb中毒癥狀其他表現(xiàn)――多發(fā)關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、皰疹角膜炎機體對結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物(結(jié)核蛋白)發(fā)生Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應。第十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二變態(tài)反應

（機體對結(jié)核桿菌再感染和初感染表現(xiàn)出不同反應的現(xiàn)象）

Tb菌－－→鼠－－→局部紅腫、潰爛－－→全身播散死亡

（無免疫力）Tb菌－－→鼠－－→局部紅腫、淺表潰爛愈合(無播散)

(具有免疫力)初感染10-14天再感染2—3天Koch現(xiàn)象第十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展

3.繼發(fā)肺結(jié)核

受過Tb菌感染成年人具有免疫力、變態(tài)反應

病灶反應強烈(干酪、壞死、空洞)Tb菌一般不沿淋巴、血行播散→→

→→第十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二第十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二三、病理改變

滲出――組織充血水腫、白細胞（N、L、M）浸潤增生――大單核巨噬細胞吞噬結(jié)核菌→類上皮細胞、郞漢斯細胞、周圍淋巴細胞聚集→結(jié)核結(jié)節(jié)干酪壞死――菌量多，毒力強或變態(tài)反應過強――干酪壞死――空洞形成第十九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二三、病理改變第二十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二四、臨床表現(xiàn)

起病緩慢，（輕者可無癥狀）結(jié)核中毒癥狀午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)呼吸道癥狀咳嗽、咳痰、咯血（1/2～1/3）、胸痛，重者可出現(xiàn)呼吸困難

癥狀第二十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二炎性病灶毛細血管擴張；小血管損傷或來自空洞內(nèi)的血管病破裂；硬結(jié)鈣化機械損傷血管；結(jié)核性支氣管擴張?？┭虻诙?，共七十六頁，編輯于2023年，星期二四、臨床表現(xiàn)病變范圍小、深---無體征病變范圍大,浸潤性肺結(jié)核或干酪肺炎---實變征慢性纖維空洞性肺結(jié)核---類似實變征（實變征+胸廓畸形+氣管移位）體征無特異性，多在上肺部(好發(fā):雙上肺尖后段、下葉背段)

體征第二十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二五、診斷

（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

第二十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二（一）診斷方法

病史和臨床表現(xiàn):結(jié)核中毒癥狀、診斷治療經(jīng)過、肺結(jié)核接觸史影像學檢查:可早期發(fā)現(xiàn)病灶,可了解病變部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況及療效判斷。痰菌檢查:診斷結(jié)核最可靠依據(jù)。陽性可確診,提示開放性結(jié)核,具有傳染性。第二十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二（一）診斷方法結(jié)核菌素試驗：試驗人體對結(jié)核的Ⅳ型變態(tài)反應其他實驗室檢查：Blood-R、ESR、Tb-IgG、IgM纖維支氣管鏡：主要用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。肺活檢、刷檢、灌洗第二十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二診斷方法-X線特點

浸潤病灶

云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影第二十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二診斷方法-X線特點干酪病灶

密度較高、濃密不一第二十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二診斷方法-X線特點空洞

病灶出現(xiàn)透光區(qū)第二十九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二診斷方法-X線特點纖維鈣化、硬結(jié)病灶斑點條索狀、結(jié)節(jié)狀、密度高、邊緣清楚第三十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二診斷方法-X線特點病變常在上肺部，多種不同性質(zhì)病變混合存在，時間長。第三十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二診斷方法--痰菌檢查

反復多次檢查（3次）涂片抗酸染色：5000~10000條/ml集菌：＜10000條/ml培養(yǎng)：生長慢，4-6周動物接種：豚鼠PCR-Tb-DNA結(jié)核桿菌抗酸染色

第三十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二診斷方法-結(jié)核菌素試驗

OT（oldtuberculin）——結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑，主要含結(jié)核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提純的結(jié)核蛋白衍生物常用濃度：OT5IU0.1mlPPD1:10000第三十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二判斷標準：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑

（橫徑+縱徑/2）

<5mm（—）

5－9mm弱陽性（+）

10-19mm陽性（++）

20+mm或皮膚水泡、淋巴管炎強陽性（+++）結(jié)核菌素試驗第三十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二臨床意義：

5IU陽性,成年人表示曾受結(jié)核菌感染,不一定患病,(我國成年人70+%陽性)＜3歲兒童,提示有活動性結(jié)核高稀釋度(1IU)強陽性(+++),代表有活動結(jié)核5IU(－),一周后重復(增強)試驗仍(－)或100IU(－)大多可除外結(jié)核感染。

結(jié)核菌素試驗第三十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二結(jié)核菌素試驗臨床意義：

下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗陰性：①受結(jié)核菌感染小于四周②重癥結(jié)核病或嚴重營養(yǎng)不良③使用免疫抑制劑（激素時）④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、結(jié)核病等）結(jié)核菌素試驗第三十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二診斷方法---實驗室檢查

血象：一般正常，淋巴分類↑，Ⅱ型WBC可↑或↓血沉：上升提示活動性，正常者不能排除活動性結(jié)核抗體檢測（Tb-IgG、IgM）第三十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二五、診斷

（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

第三十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二五、診斷------診斷程序

（1）可疑癥狀者篩選：痰菌及x線檢查（2）x線異常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是否為肺結(jié)核（3）確定有無活動性結(jié)核：x線是否有炎性成分，有無癥狀（4）是否排菌：查痰（二）診斷程序第三十九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二五、診斷------臨床分型及診斷要點

1998年中華結(jié)核病分會，結(jié)核病分型：

1.原發(fā)型肺結(jié)核

2.血行播散型肺結(jié)核

3.繼發(fā)型肺結(jié)核

4.結(jié)核性胸膜炎

5.肺外結(jié)核臨床分型及診斷要點第四十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二1.原發(fā)型肺結(jié)核（Primarytuberculosis）

包括原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核；啞鈴狀第四十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二2.血行播散型肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核亞急性血行播散性肺結(jié)核慢性血行播散性肺結(jié)核第四十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二急性粟粒性肺結(jié)核（Miliarytuberculosis）

第四十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二慢性血源播散性肺結(jié)核

肺粟粒性結(jié)核←第四十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二3.繼發(fā)型肺結(jié)核

（Postprimarytuberculosis）

以浸潤病灶、干酪肺炎、纖維空洞、結(jié)核病、纖維硬結(jié)鈣化為主病變。包括浸潤型肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核

第四十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二3.繼發(fā)型肺結(jié)核肺結(jié)核球←右肺結(jié)核球第四十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二3.繼發(fā)型肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核

←兩肺浸潤性TB↗第四十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二3.繼發(fā)型肺結(jié)核干酪性肺結(jié)核←－－第四十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二4.結(jié)核性胸膜炎（TuberculousPleurisy）

包括干性、滲出性、結(jié)核性膿胸；第四十九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二5.肺外結(jié)核

以感染器官命名（腸、肝、腎、骨、腦膜結(jié)核等）

潰瘍型腸結(jié)核

(末段回腸、盲腸、升結(jié)腸痙攣收縮，充盈不良，呈細線狀)第五十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二另：菌陰肺結(jié)核

1.典型結(jié)核癥狀.x線表現(xiàn)2.抗結(jié)核治療有效3.臨床排除其它非結(jié)核疾病4.PPD強（＋）、Tb－抗體（＋）5.PCR和探針檢測（＋）診斷標準(指三次痰涂片（－）及一次培養(yǎng)（－）的肺結(jié)核)

第五十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二另：菌陰肺結(jié)核6.肺外組織病理證實結(jié)核病變；7.BAC液檢出抗酸菌；8.支氣管或肺組織病檢（＋）

具備1～6中三項，或7～8中一項可確診菌陰肺結(jié)核診斷標準第五十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二五、診斷------肺結(jié)核診斷記錄方法

（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

第五十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二（四）肺結(jié)核診斷記錄方法病變部位、范圍:以二、四前肋內(nèi)端下緣作水平線，將肺分為上、中、下肺野。第五十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二（四）肺結(jié)核診斷記錄方法痰菌結(jié)果：

涂（+）（－）集（+）（－）

培（+）（－）未查，無痰化療史：

初治：既往未用抗結(jié)核前治療，或用藥時間＜1月新發(fā)病例。復治：既往抗結(jié)核1月以上新發(fā)病例、復發(fā)病例、初治失敗病例第五十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

記錄舉例：

繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（＋）復治第五十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二六、鑒別診斷

慢性支氣管炎支氣管擴張肺炎肺膿腫肺癌淋巴瘤結(jié)節(jié)病發(fā)熱?。▊?、敗血癥、白血病）第五十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二七、治療

化學治療對癥治療手術(shù)治療第五十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二化療治療

適應癥：活動性肺結(jié)核原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。目的（作用）：殺菌、滅菌、防止耐藥菌產(chǎn)生。第五十九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二化療藥物首選

——

INH（異煙肼H）、RFP（利福平R）、SM（鏈霉素S）、EMB（乙胺丁醇E）、PAS（對氨水楊酸鈉P）、Tb1（氨硫脲）次選藥——PZA（吡嗪酰胺Z）、KM（卡那K）、1314TH、1321TH（乙、丙硫異菸胺）、CPM（卷須霉素）、環(huán)丙、氧氟、司帕沙星第六十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二化療藥物殺菌劑：血藥濃度達到mic10倍為殺菌劑INH、RFP——對細胞內(nèi)外、生長或近乎靜止Tb菌均可殺滅（全殺菌劑）

SM——對細胞外Tb菌有殺滅作用(半殺)PZA——對細胞內(nèi)Tb菌有殺滅作用(半殺)

抑菌劑：EMB、PSA等*Mic

(minimalinhibitoryconcentration)---最小抑制(細菌)濃度第六十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二化療藥物毒副作用

神經(jīng)系統(tǒng)：

INH（神經(jīng)炎）、EMB（視神經(jīng)炎）、SM、KM（前庭、聽神經(jīng)）消化道反應：RFP、PZA、PAS肝臟損害：INH、RFP、PZA腎臟損害：SM、KM第六十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二化療藥物不同藥物對不同代謝及部位菌群療效：A群：快速繁殖量多――INH、RFP、SM有效（INH＞SM＞RFP＞EMB）B群：細胞內(nèi)半靜止――PZA易殺滅（PZA＞RFP＞INH）C群：半靜止，偶然繁殖（短暫間歇）――RFP可殺滅（RFP＞INH）D群：休眠菌，量少，無致病力――細胞逐漸吞噬殺死，藥物無效第六十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二給藥方法與療效

頓服：血藥高峰濃度優(yōu)于長時間持續(xù)低濃度，主張日用量一次頓服。間歇給藥化療（間歇療法）結(jié)核分枝桿菌接觸不同的抗結(jié)核藥物后產(chǎn)生不同時間的延緩生長期。如接觸INH和RFP24小時后分別可有6～9日和2～3日的延緩生長期。第六十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二結(jié)核菌與抗癆藥接觸后生長情況（試管內(nèi)）藥物

接觸時間(h)延緩生長時間

每周給藥次數(shù)

劑量

SM68—10天1--20.75-1.0RFP62—3天1--20.6—0.9INH245—10天1--20.6—0.8EMB245—10天11.5—2.0PZA241—7天12.0—3.0B21TH

241—7天20.75-1.0Tb124不延緩生長第六十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二給藥方法與療效每周給藥2-3次療效與每日給藥相似。板式組合藥與復合固定劑量組合藥：簡單、方便、劑量不易錯。板式組合藥：將幾種藥每日劑量組合放入一個泡眼板上頓服；復合固定劑量組合藥：將幾種合并為一片（膠囊），如衛(wèi)非特（rifater）、衛(wèi)非寧300(優(yōu)點：有利于保證患者聯(lián)合.足量的化療，并便于督導管理)衛(wèi)非特---INH.RFP.PZA

衛(wèi)非寧---INH.RFP第六十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二化療方法與方案

初治：選用一線藥（INH+RFP+SM）復治：一般選用以前未用過或少用的（或曾規(guī)則聯(lián)用過有效）敏感藥二種以上聯(lián)用。（INH+1321TH+CPM+OF）第六十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二統(tǒng)一標準化療方案初治涂陽肺結(jié)核治療方案初治方案：強化期2個月/鞏固期4個月

2S(E)HRZ/4HR；

2S(E)HRZ/4H3R3；

2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3；

2S(E)HRZ/4HRE；

2RIFATER/4RIFINAH(RIFATER---衛(wèi)非特RIFINAH---衛(wèi)非寧)常用方案第六十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二統(tǒng)一標準化療方案初治涂陽肺結(jié)核治療方案初治方案：強化期2個月/鞏固期4個月初治強化階段第2個月末痰涂片仍陽性，強化階段可延長1個月，總療程6個月不變?nèi)舻?個月痰涂片仍陽性，第6個月陰性，鞏固期延長2個月，總療程8個月粟粒性肺結(jié)核(無結(jié)腦者)上述方案療程可適當延長，不采用間歇治療方案，強化期為3個月，鞏固期為HR方案6—9個月，總療程為9--12個月菌陰肺結(jié)核可在上述方案刪除SM或EMB第六十九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二統(tǒng)一標準化療方案復治涂陽肺結(jié)核治療方案初治方案：強化期2個月/鞏固期4～6個月

2SHRZE/1HRZE/5HRE2SHRZE/1HRZE/5H3R3E32S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3常用方案復治患者應做藥敏試驗，對上述方案無效的復治排菌病例可參考耐多藥肺結(jié)核化療方案并根據(jù)藥敏試驗加以調(diào)整。第七十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二化療方法與方案目前我國規(guī)劃的全程督導化療方案

每日用藥間歇用藥初治涂（＋）

2HRZE/4HR2H3R3Z3/4H3R3

初治涂（一）

2HRZE/4HR2H3R3Z3/4H3R3

復治涂（＋）

2HRZSE/4-6HRE2H3R3