維生素缺乏性佝僂病第一頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二病例導(dǎo)入

患兒，男，7月，健康查體。人工喂養(yǎng)，每日配方奶量800毫升，已添加米粉、蛋黃等輔食。平時(shí)患兒易激惹、睡眠不安、多汗。查體發(fā)現(xiàn)方顱，頭發(fā)稀疏，有枕禿，尚未出牙，胸廓可見(jiàn)肋軟骨溝。骨堿性磷酸酶檢查結(jié)果為260U/L，血生化檢查血磷0.7mmol/l，血鈣1.75mmol/l，骨強(qiáng)度測(cè)試結(jié)果為骨強(qiáng)度嚴(yán)重不足。

思考：

1、臨床診斷是什么？

2、診斷依據(jù)是什么？

3、如何治療？第二頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二維生素D缺乏性佝僂病

第三頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

掌握：維生素D缺乏性佝僂病的病因、臨床表現(xiàn)和診斷。

熟悉：維生素D的來(lái)源及其在體內(nèi)的轉(zhuǎn)化；維生素D缺乏性佝僂病的治療和預(yù)防。

了解：維生素D缺乏性佝僂病的發(fā)病機(jī)制及鑒別診斷。

重點(diǎn)：維生素D缺乏性佝僂病的臨床表現(xiàn)。

難點(diǎn)：維生素D缺乏性佝僂病的發(fā)病機(jī)制。學(xué)習(xí)目標(biāo)第四頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

維生素D缺乏性佝僂病是嬰幼兒時(shí)期的常見(jiàn)病，因體內(nèi)維生素D缺乏，使鈣、磷代謝紊亂，導(dǎo)致以骨骼病變?yōu)樘卣鞯囊环N全身慢性營(yíng)養(yǎng)不良性疾病。

本病好發(fā)于2歲以下的嬰幼兒，尤其是小嬰兒。概述第五頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二日光照射皮膚合成VitD來(lái)源天然食物

（次要來(lái)源--外源性）（主要來(lái)源--內(nèi)源性）出生2周第六頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.內(nèi)源性：即皮膚中7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射后轉(zhuǎn)變?yōu)槟懝腔?即維生素D3。2.外源性：即從攝入的食物和藥物中獲取的。植物中麥角固醇經(jīng)紫外線照射轉(zhuǎn)變?yōu)辂溄枪腔?，即維生素D2

。

動(dòng)物性食品中主要含有維生素D3，常見(jiàn)食品如下表格：第七頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二富含維生素D食物一覽表(國(guó)際單位/100克)品名含量品名含量魚(yú)肝油1.9萬(wàn)雞肝60沙丁魚(yú)1300豬肝45鯡魚(yú)315牛肝26大比目魚(yú)44奶油50雞蛋55人乳18蛋黃400牛乳0.35第八頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二D2

、D3+VitD結(jié)合蛋白1，25-(OH)2D325-（OH)D325羥化酶1-α羥化酶維生素D的代謝第九頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二促進(jìn)腎小管對(duì)鈣磷的重吸收腎促進(jìn)小腸粘膜對(duì)鈣磷的吸收小腸促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖和破骨細(xì)胞分化骨維生素D的生理功能1，25-(OH)2D3第十頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

體內(nèi)鈣磷代謝的調(diào)節(jié)

1,25-（OH)2D3、甲狀旁腺素（PTH）、降鈣素(CT)共同維持人體的鈣磷平衡。促進(jìn)腸對(duì)鈣磷吸收，促進(jìn)腎對(duì)鈣磷的重吸收，促進(jìn)舊骨溶解，增加細(xì)胞外液鈣磷濃度，有利于骨鹽沉著。

第十一頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二病因日照不足：紫外線不能透過(guò)玻璃，嬰幼兒被長(zhǎng)期過(guò)多留在室內(nèi)活動(dòng)，使內(nèi)源性維生素D生成不足；大氣污染如煙霧、塵埃等可吸收部分紫外線；氣候季節(jié)的影響如冬季日照短，紫外線較弱，也可影響部分內(nèi)源性維生素D的生成。維生素D攝入不足：天然食物中含維生素D少。第十二頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二病因生長(zhǎng)速度快，需要量增加：如早產(chǎn)或雙胎生后生長(zhǎng)發(fā)育快，需要維生素D多而體內(nèi)貯存量不足；嬰兒早期生長(zhǎng)速度較快，也易發(fā)生佝僂病。疾病因素：胃腸道或肝膽疾病影響維生素D吸收，肝、腎嚴(yán)重?fù)p害可致維生素D羥化障礙，1,25-(OH)2D3生成不足而引起佝僂病。第十三頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二病因藥物影響：抗驚厥藥可使肝細(xì)胞微粒體的氧化酶系統(tǒng)活性增加，使維生素D分解增加。圍生期維生素D不足：母妊娠期缺乏，早產(chǎn)，雙胎等。第十四頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于3個(gè)月-2歲嬰幼兒，特別是小嬰兒。主要表現(xiàn)在生長(zhǎng)最快部位的骨骼改變，并可影響肌肉發(fā)育及神經(jīng)興奮性的改變。因此年齡不同，臨床表現(xiàn)也不同。兒童期發(fā)生佝僂病的較少。重癥佝僂病患兒還可有消化和心肺功能障礙并可影響行為發(fā)育和免疫功能。佝僂病在臨床上可分為初期、激期、恢復(fù)期和后遺癥期第十五頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)—初期多見(jiàn)于3月以內(nèi)小嬰兒。主要表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，如易激惹、煩躁、睡眠不安、夜間啼哭、多汗，但這些并非佝僂病的特異癥狀，診斷時(shí)要結(jié)合日光照射不足及維生素D缺乏的病史綜合考慮。佝僂病的多汗癥狀與季節(jié)和室溫?zé)o關(guān)，尤其是頭部，因汗液刺激皮膚發(fā)癢，患常搖頭磨擦枕部，出現(xiàn)枕禿，但枕禿也不是佝僂病的特異癥狀。這個(gè)時(shí)期常常無(wú)骨骼病變，血清25-(OH)D3下降，血鈣下降，血磷降低，堿性磷酸酶正?；蛏愿摺５谑?yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二枕禿第十七頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二環(huán)禿第十八頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十九頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)—激期（活動(dòng)期）神經(jīng)興奮性增高+典型的骨骼改變3-6個(gè)月：顱骨軟化7-8個(gè)月：方頭，鞍狀或十字狀顱骨1歲左右：胸廓畸形，如佝僂病串珠、雞胸、漏斗胸、郝氏溝；手、腳鐲1歲以后：膝內(nèi)翻或膝外翻其它：全身肌肉松弛、蛙腹、重癥腦發(fā)育受累第二十頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)—激期（活動(dòng)期）

血生化除血清鈣稍低外，其余指標(biāo)改變更加顯著。X線顯示長(zhǎng)骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口樣改變，骨骺軟骨盤(pán)增寬；骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變薄；可有骨干彎曲畸形或青枝骨折。第二十一頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二顱骨軟化第二十二頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二方顱第二十三頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二方顱第二十四頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二郝氏溝第二十五頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二肋骨串珠第二十六頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二雞胸第二十七頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二漏斗胸第二十八頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二佝僂病手鐲第二十九頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二佝僂病腳鐲第三十頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二O型腿第三十一頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二X型腿第三十二頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二蛙狀腹第三十三頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二圓背第三十四頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二正常上肢長(zhǎng)骨X線佝僂病上肢長(zhǎng)骨X線第三十五頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二X線長(zhǎng)骨片

骨骺端鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷樣改變，骨骺軟骨帶增寬。第三十六頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變薄，可有骨干彎曲畸形或青枝骨折第三十七頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)—恢復(fù)期患兒經(jīng)過(guò)治療和日光照射后，臨床癥狀和體征逐漸減輕、消失，精神活潑，肌張力逐漸恢復(fù)正常。血鈣磷數(shù)日內(nèi)即可恢復(fù)正常，堿性磷酸酶約需1~2個(gè)月降至正常骨骼X線片2～3周后改善，出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化線，以后鈣化帶致密增厚，骨骺軟骨盤(pán)逐漸恢復(fù)正常。第三十八頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二12d18d29d第三十九頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)—后遺癥期多見(jiàn)于2歲以后小兒。活動(dòng)期癥狀消失，重癥佝僂病患兒可殘留不同程度的骨骼畸形和運(yùn)動(dòng)功能的障礙，輕中度佝僂病治療后很少留有骨骼改變。此期血生化正常，X線檢查骨骼干骺端病變消失。第四十頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二第四十一頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

先天性佝僂?。ㄌ贺E?。憾嘁?jiàn)于北方寒冷地區(qū)。母孕期有VD缺乏的病因和癥狀，導(dǎo)致小兒出生后在新生兒期即可出現(xiàn)典型的佝僂病癥狀。第四十二頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二診斷主要根據(jù)有維生素D缺乏的病因，佝僂病的臨床癥狀和體征，結(jié)合血生化改變及X線改變做出診斷。應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期患兒骨骼改變不明顯，多汗、煩躁、夜驚等神經(jīng)精神癥狀無(wú)特異性，需結(jié)合患兒年齡、季節(jié)、病史及相關(guān)檢查做出綜合判斷。第四十三頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二診斷--血清25-(OH)D325-(OH)D3是維生素D在體內(nèi)血循環(huán)中的主要形式，是其代謝的中間產(chǎn)物，在血液中濃度最高、最穩(wěn)定，半衰期最長(zhǎng)，又是合成1.25-(OH)2D3的前體，因此可以反映體內(nèi)內(nèi)源性和外源性維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況。25-(OH)D3在佝僂病早期明顯降低，經(jīng)維生素D治療后，可恢復(fù)到正常水平可作為確診維生素D缺乏性佝僂病最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。第四十四頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二診斷—X線佝僂病患兒X線可見(jiàn)尺骨遠(yuǎn)端干骺端邊角突出、杯口變形、先期鈣化帶下骨小梁結(jié)構(gòu)模糊、呈毛刷征、骨皮質(zhì)疏松，皮質(zhì)表面模糊。其中以尺骨遠(yuǎn)端干骺端邊角突出最重要。X線檢查是診斷佝僂病的重要手段，但佝僂病早期常常無(wú)X線改變，只有當(dāng)骨礦含量下降達(dá)30%~50%時(shí)，才出現(xiàn)改變，此時(shí)患兒多屬于佝僂病的激期或后期，因此對(duì)佝僂病的早期診斷意義不大。X線檢測(cè)對(duì)身體有一定的輻射作用，使許多家長(zhǎng)有所顧忌第四十五頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二★

粘多糖病★

先天性甲低★

先天性軟骨發(fā)育不良★腦積水鑒別診斷第四十六頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二先天性甲減：智力低下、短肢型矮小、癡呆面容7歲第四十七頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二先天性軟骨發(fā)不良：長(zhǎng)骨短，呈短肢型矮小。第四十八頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

腦積水：頭大，前囟進(jìn)行性增大，“日落癥”第四十九頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

粘多糖病：頭大、頭型異常、下肢畸形、脊柱畸形。第五十頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二預(yù)防—措施孕婦應(yīng)多曬太陽(yáng)、飲食應(yīng)含有豐富的維生素D、鈣磷和蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。妊娠后期適量補(bǔ)充維生素D800IU/日

新生兒提倡母乳喂養(yǎng)；早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒生后2周開(kāi)始補(bǔ)充維生素D800IU/d，3個(gè)月后改預(yù)防劑量足月兒生后2周開(kāi)始補(bǔ)充維生素D400IU/d，直至2歲。生后2~3周可讓嬰兒堅(jiān)持戶外活動(dòng)，夏季陽(yáng)光充足，戶外活動(dòng)多，可暫停服用或減量；一般可不加服鈣劑第五十一頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療目的：控制活動(dòng)期、防止骨骼畸形原則：以口服為主第五十二頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療方法：口服法：維生素D50～100μg/日（2000～4000IU），或1,25-(OH)2D30.5ug~2.0ug，1個(gè)月后改為預(yù)防量（400IU）；治療期間適當(dāng)補(bǔ)充適量的鈣，以利于骨的鈣化，但不宜過(guò)多以免影響鐵、鋅等礦物質(zhì)的吸收肌注法：當(dāng)重癥佝僂病有并發(fā)癥或無(wú)法口服者可大劑量肌注維生素D20萬(wàn)～30萬(wàn)IU一次，3個(gè)月后口服預(yù)防量。注射前需服用鈣劑3天，注射后仍服用鈣劑30天第五十三頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療—常見(jiàn)制劑簡(jiǎn)介維生素AD滴劑：因?yàn)榫S生素A能促進(jìn)骨骼和牙齒的生長(zhǎng)發(fā)育，與維生素D有協(xié)同防治佝僂病的作用規(guī)格：維生素A與維生素D的比例是3：1，通常每克含維生素A9000IU，含維生素D3000IU用法：每次1/6克，大約5滴，1次/天用于預(yù)防用藥第五十四頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療—常見(jiàn)制劑簡(jiǎn)介維生素AD（膠囊型）規(guī)格：維生素A與維生素D的比例是3：1，不同廠家每粒的含量稍有不同，每粒膠囊含維生素A1500IU（1800IU、2100IU），含維生素D500IU（600IU、700IU）用法：每次1粒，1次/天可作為預(yù)防或治療用藥第五十五頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療—常見(jiàn)制劑簡(jiǎn)介阿法迪三（阿法骨化醇）：是一種人工合成的活性維生素D3的前體，在肝內(nèi)25羥化酶的作用下生成1、25-二羥骨化醇而發(fā)揮藥理作用規(guī)格：0.25ug/粒用法：每次一粒，1次/天用于治療用藥，服用一個(gè)月后需遵醫(yī)囑用量，還可用于維生素D依賴性佝僂病第五十六頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療—常見(jiàn)制劑簡(jiǎn)介維生素D針劑：規(guī)格：20萬(wàn)IU用法：20萬(wàn)～30萬(wàn)IU，1次肌注，每月復(fù)查1次，必要時(shí)可隔月肌注1次，共1～3次。注射前服用鈣劑3天，注射后仍服鈣劑共30天用于治療用藥

第五十七頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療—鈣劑簡(jiǎn)介補(bǔ)鈣的原則：按元素鈣計(jì)算補(bǔ)鈣參考量0~3歲為100~200mg/d，3歲以上為200~300mg/d，青春期可加倍按結(jié)合鈣或化合鈣（即鈣鹽）計(jì)算的補(bǔ)鈣參考劑量0~3歲為1~2g/d,3歲以上為2~3g/d，青春期可加倍第五十八頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療—鈣劑簡(jiǎn)介碳酸鈣含量較高、吸收率較好且包含維生素D的鈣劑（碳酸鈣含量--維生素D含量）：迪巧維D鈣咀嚼片（300mg—100IU）凱斯立D咀嚼片（3500mg—200IU）鈣爾奇D300咀嚼片（300mg—60IU）鈣爾奇D600片（600mg—125IU）勁得鈣咀嚼片（300mg—60IU）以上被推薦為兒童補(bǔ)鈣首選第五十九頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二注意事項(xiàng)—概念的辨析維生素D缺乏與佝僂病是兩個(gè)不同的概念一是維生素D缺乏先于佝僂病的發(fā)生，佝僂病是維生素D缺乏的最終階段二是研究表明維生素D不僅僅影響鈣磷代謝，而且具有廣泛的生理和病理作用，是維持人體健康、細(xì)胞生長(zhǎng)和發(fā)育必不可少的物質(zhì)，如影響免疫、神經(jīng)、生殖、內(nèi)分泌、上皮及毛發(fā)生長(zhǎng)等預(yù)防維生素D缺乏不僅僅能預(yù)防佝僂病，而且能預(yù)防與維生素D缺乏相關(guān)的疾病，有重要的臨床意義第六十頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二注意事項(xiàng)—避免誤區(qū)佝僂病不是缺鈣，而是缺乏維生素D維生素D每日400IU能有效預(yù)防佝僂病的發(fā)生，而＞400IU/d預(yù)防效果并不能相應(yīng)增加大劑量維生素D與治療效果無(wú)正比例關(guān)系，不縮短療程，與臨床分期無(wú)關(guān)；且大劑量維生素D治療缺乏可靠的指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)血中維生素D代謝產(chǎn)物的濃度、維生素D的毒性、高血鈣