細菌負荷定量檢測的臨床意義演示文稿當(dāng)前第1頁\共有27頁\編于星期四\10點（優(yōu)選）細菌負荷定量檢測的臨床意義當(dāng)前第2頁\共有27頁\編于星期四\10點PCR檢測技術(shù)簡介聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)已經(jīng)成為現(xiàn)代分子生物學(xué)實驗中最重要的工具，PCR的出現(xiàn)為分離基因、DNA測序等提供了一種快捷、高效的方法PCR的原理和細胞內(nèi)發(fā)生的DNA復(fù)制過程十分相像，可以使DNA分子在數(shù)小時(2-4小時)內(nèi)擴增230倍以上，使之達到可以檢測的水平在臨床實驗中，PCR已用于病原體的檢測和流行病學(xué)研究，本法對于傳統(tǒng)培養(yǎng)等檢測方法繁復(fù)，靈敏度低，特異性差，或尚未建立可靠檢測方法的微生物尤為適用3當(dāng)前第3頁\共有27頁\編于星期四\10點41.WatererGetal.CurrentOpinioninInfectiousDiseases2011;24:137–141MI:1.5627治療社區(qū)獲得性肺炎(CAP)時為何應(yīng)檢測細菌負荷量?當(dāng)前第4頁\共有27頁\編于星期四\10點細菌負荷量的檢測可預(yù)測患者預(yù)后既往研究提示，伴膿毒癥風(fēng)險的CAP患者，其治療方案不同于其他患者最近研究表明細菌負荷量高的CAP患者愈后較差，這些發(fā)現(xiàn)改變了膿毒癥的治療模式，細菌負荷量與患者是否應(yīng)進行膿毒癥相關(guān)治療、是否轉(zhuǎn)入ICU、是否需要進行更多的侵入性操作等密切相關(guān)PCR檢測技術(shù)可準(zhǔn)確檢測血液中的細菌負荷量以及部分特殊病原體的負荷量細菌負荷量不僅能預(yù)示患者的預(yù)后，而且這些數(shù)據(jù)對重度膿毒癥的發(fā)病機理及臨床最佳抗生素的選擇具有重要的意義51.WatererGetal.CurrentOpinioninInfectiousDiseases2011;24:137–141當(dāng)前第5頁\共有27頁\編于星期四\10點6肺炎鏈球菌肺炎疾病嚴重程度與細菌負荷量相關(guān)MI:6.03632.RelloJetal.CHEST2009;136:832–840當(dāng)前第6頁\共有27頁\編于星期四\10點研究簡介研究目的評估社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者細菌負荷量與患者膿毒性休克及預(yù)后的相關(guān)性研究方法一項前瞻性研究，患者均為住院的CAP患者細菌負荷量檢測：采用rt-PCR技術(shù)測定血標(biāo)本中肺炎鏈球菌的細菌負荷量主要研究終點：膿毒性休克的發(fā)生率及需行機械通氣的患者比例次要研究終點：急性腎功能衰竭(AKI)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發(fā)生率及院內(nèi)死亡率72.RelloJetal.CHEST2009;136:832–840當(dāng)前第7頁\共有27頁\編于星期四\10點患者細菌負荷量分布肺炎鏈球菌肺炎患者細菌負荷量分布8患者百分比(%)(log10拷貝/mL)2.RelloJetal.CHEST2009;136:832–840當(dāng)前第8頁\共有27頁\編于星期四\10點細菌負荷量影響患者膿毒性休克的發(fā)生率隨著肺炎鏈球菌細菌負荷量的增加，患者膿毒性休克的發(fā)生率明顯上升9膿毒性休克的發(fā)生率(%)P<0.05(log10拷貝/mL)2.RelloJetal.CHEST2009;136:832–840當(dāng)前第9頁\共有27頁\編于星期四\10點細菌負荷量影響需機械通氣的患者比例高細菌負荷量的患者需要機械通氣的比例明顯高于低負荷患者10需機械通氣的患者比例(%)P=0.001數(shù)據(jù)顯示，細菌負荷量每增加1log10拷貝/mL，需機械通氣的患者比例則增加2倍log10拷貝/mL可能需機械通氣的患者比例3/669/272.RelloJetal.CHEST2009;136:832–840當(dāng)前第10頁\共有27頁\編于星期四\10點細菌負荷量影響患者預(yù)后高細菌負荷量的患者出現(xiàn)AKI和ARDS的比例明顯高于低負荷患者11患者百分比(%)P<0.00110/6615/271/665/27P=0.0072.RelloJetal.CHEST2009;136:832–840當(dāng)前第11頁\共有27頁\編于星期四\10點細菌負荷量影響患者死亡率12患者死亡率(%)P=0.0124/667/27高細菌負荷量的患者死亡率明顯高于低負荷患者2.RelloJetal.CHEST2009;136:832–840當(dāng)前第12頁\共有27頁\編于星期四\10點研究結(jié)論13隨著細菌負荷量的增加，感染患者出現(xiàn)膿毒性休克的比例及需機械通氣的比例明顯上升感染患者細菌負荷量影響患者預(yù)后：高細菌負荷量的患者出現(xiàn)AKI、ARDS的比例及死亡率明顯高于低負荷患者2.RelloJetal.CHEST2009;136:832–840當(dāng)前第13頁\共有27頁\編于星期四\10點14腦膜炎球菌感染疾病嚴重程度與細菌負荷量相關(guān)3.DartonTetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:587–94MI:5.835當(dāng)前第14頁\共有27頁\編于星期四\10點研究簡介研究目的評估腦膜炎奈瑟菌細菌負荷量與感染患者住院時間的相關(guān)性以及影響患者死亡風(fēng)險的高危因素研究方法一項為期3年的臨床研究，患者均為腦膜炎奈瑟菌感染的住院患者細菌負荷量檢測：采用rt-PCR技術(shù)測定血標(biāo)本中腦膜炎奈瑟菌的細菌負荷量評估宿主因素(如年齡、細菌負荷量等)對患者死亡率的影響153.DartonTetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:587–94當(dāng)前第15頁\共有27頁\編于星期四\10點細菌負荷量影響患者預(yù)后研究顯示：細菌負荷量與患者住院時間、腎透析以及肢體缺失或皮膚移植密切相關(guān)16細菌負荷量(log10拷貝/mL)是否是否是否P<0.001P<0.001P=0.0013.DartonTetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:587–94N=504當(dāng)前第16頁\共有27頁\編于星期四\10點細菌負荷量影響患者死亡率死亡組患者的細菌負荷量明顯高于存活組患者17細菌負荷量(log10拷貝/mL)P<0.001n=950n=95多因素回歸分析顯示：隨著細菌負荷量的增加，患者死亡風(fēng)險明顯上升變量優(yōu)勢比(95%CI)P值年齡(每增加1歲)1.04(1.02–1.06)<0.001細菌負荷量(每增加1log10拷貝/mL)2.04(1.53–2.71)<0.0013.DartonTetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:587–94當(dāng)前第17頁\共有27頁\編于星期四\10點研究結(jié)論18腦膜炎奈瑟菌細菌負荷量與感染患者住院時間以及后遺癥的發(fā)生率密切相關(guān)隨著細菌負荷量的增加，患者死亡風(fēng)險隨之增加3.DartonTetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:587–94當(dāng)前第18頁\共有27頁\編于星期四\10點總結(jié)PCR檢測技術(shù)可準(zhǔn)確檢測血液中細菌負荷量以及部分特殊病原體的負荷量，對臨床具有重要的指導(dǎo)意義研究顯示，細菌負荷量可預(yù)示患者的預(yù)后：隨著細菌負荷量的增加，感染患者出現(xiàn)膿毒性休克的比例及需機械通氣的比例明顯上升細菌負荷量與感染患者住院時間以及后遺癥的發(fā)生率密切相關(guān)隨著細菌負荷量的增加，患者出現(xiàn)AKI、ARDS的比例及死亡率明顯高于低負荷患者19當(dāng)前第19頁\共有27頁\編于星期四\10點可以解決的臨床問題幫助判斷高危因素和臨床預(yù)后指導(dǎo)抗生素選擇提示可能存在的“接種物效應(yīng)”20當(dāng)前第20頁\共有27頁\編于星期四\10點實驗室測定藥物敏感性時，標(biāo)準(zhǔn)接種菌量為5×105CFU/ml。但專家指出，心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎以及膿腫等深部組織感染，其病原體的負荷量常高達109-1010CFU/mL，遠遠超過實驗室操作的標(biāo)準(zhǔn)接種菌量。正因為如此，導(dǎo)致實驗室藥敏結(jié)果與體內(nèi)藥物敏感性不完全一致，出現(xiàn)病原體雖然對抗菌藥物敏感，但治療失敗率高的現(xiàn)象。而抗菌藥物在高接種菌量時對細菌的MIC值比標(biāo)準(zhǔn)接種菌量時明顯升高的現(xiàn)象稱之為接種物效應(yīng)。如果患者體內(nèi)的細菌載量比較高，產(chǎn)酶也會較高，導(dǎo)致使用的酶抑制劑不能中和細菌的產(chǎn)酶，臨床治療失敗。21接種物效應(yīng)（Inoculumeffect）當(dāng)前第21頁\共有27頁\編于星期四\10點22對于細菌負荷量高的感染患者，是否應(yīng)避免使用存在接種物效應(yīng)的抗菌藥物？思考當(dāng)前第22頁\共有27頁\編于星期四\10點β內(nèi)酰胺類(除外碳青霉烯類)存在接種物效應(yīng)4.THOMSONKSetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2001;45(12):3548–3554菌株酶MIC值碳青霉烯類三代頭孢四代頭孢單環(huán)內(nèi)酰胺類β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑105107105107105107105107105107PAB-C14SHV-20.030.0316328>1288644256PAB-CS7SHV-70.030.032561,0248>1281,0241,024264PAB-C43TEM-430.030.06641,0241321612824PAB-C12TEM-120.030.06325124>12821628PAB-C10TEM-100.030.03256>1,0244>12812851222PAB-C-4TEM-40.030.03321284>128326424PAB-C3TEM-30.030.06322564>128163224研究顯示，碳青霉烯類不存在接種物效應(yīng)，三代和四代頭孢菌素、單環(huán)內(nèi)酰胺類及β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑均存在接種效應(yīng)碳青霉烯類：美羅培南；三代頭孢：頭孢他啶；四代頭孢：頭孢吡肟；單環(huán)β內(nèi)酰胺類：氨曲南；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑：哌拉西林/他唑巴坦接種效應(yīng)的定義：在高接種菌量時(5*107CFU/ml)

MIC值比標(biāo)準(zhǔn)接種菌量時(5*105CFU/ml)升高≥8倍當(dāng)前第23頁\共有27頁\編于星期四\10點頭孢菌素對大多數(shù)產(chǎn)ESBL腸桿菌顯示接種物效應(yīng)5.吳娜等.中國感染與化療雜志.2011;11(1):31-35β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑三代頭孢四代頭孢碳青霉烯測定不同抗菌藥物對22株產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在標(biāo)準(zhǔn)接種菌量(5*105CFU/ml)及高接種菌量(5*107CFU/ml)的MIC值，評估其接種效應(yīng)碳青霉烯類：美羅培南；三代頭孢：頭孢他啶；四代頭孢：頭孢吡肟；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑：哌拉西林/他唑巴坦顯示接種效應(yīng)的菌株比例頭孢菌素對40-87%產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌顯示接種效應(yīng)當(dāng)前第24頁\共有27頁\編于星期四\10點存在接種物效應(yīng)的抗菌藥物

治療敏感或中介菌株感染時臨床治療失敗率高治療失敗率(%)對32例產(chǎn)ESBL腸桿菌菌血癥患者的調(diào)查分析，體外藥敏試驗顯示，致病菌株對頭孢菌素(頭孢噻肟、頭孢三嗪、頭孢唑肟、頭孢吡肟、頭孢他定)敏感或中介6.PATERSONDLetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2001;39(6):2206–2212頭孢菌素治療產(chǎn)ESBL菌株感染時，雖然藥敏試驗顯示敏感但治療失敗率高當(dāng)前第25頁\共有27頁\編于星期四\10點隨著MIC值的增加，

頭孢菌素治療產(chǎn)ESB