PMBL診治策略對(duì)PMBL認(rèn)識(shí)——DLBCL獨(dú)特亞型；內(nèi)科治療策略第三代強(qiáng)烈化療方案優(yōu)于

CHOP；聯(lián)合利妥昔單抗優(yōu)于單純化療；DA-EPOCH-R

方案顯示良好生存優(yōu)勢(shì)；中樞預(yù)防的應(yīng)用。綜合治療探索標(biāo)準(zhǔn)治療為化療聯(lián)合放療；放療臨床獲益待進(jìn)一步明確；全身PET/CT指引下的臨床治療。當(dāng)前第1頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)PMBL診治策略對(duì)PMBL認(rèn)識(shí)——DLBCL獨(dú)特亞型；內(nèi)科治療策略第三代強(qiáng)烈化療方案優(yōu)于

CHOP；聯(lián)合利妥昔單抗優(yōu)于單純化療；DA-EPOCH-R

方案顯示良好生存優(yōu)勢(shì)；中樞預(yù)防的應(yīng)用。綜合治療探索標(biāo)準(zhǔn)治療為化療聯(lián)合放療；放療臨床獲益待進(jìn)一步明確；全身PET/CT指引下的臨床治療。。當(dāng)前第2頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)PMBL---概述獨(dú)立亞型：最早于1981年提出，1994年REAL，2008年WHO，DLBCL的獨(dú)立亞型發(fā)病率：NHL2-4%；DLBCL6%-13%，縱膈最常見的NHL。發(fā)病年齡:30-40歲青年，女＞男臨床特征：前上縱膈大腫塊，上腔靜脈綜合征，胸腔、心包積液I-II期，骨髓侵犯少見侵犯肺、胸壁、胸膜、心包復(fù)發(fā)時(shí)肝、腎、CNS可受累當(dāng)前第3頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)DLBCL與PMBL臨床特征當(dāng)前第4頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)組織形態(tài)學(xué)：

纖維組織增生，將腫瘤組織分隔形成結(jié)節(jié)；瘤細(xì)胞中等偏大，細(xì)胞質(zhì)豐富，細(xì)胞核不規(guī)則，可見R-S樣細(xì)胞。免疫組化表型：B細(xì)胞：CD19、CD20、CD22、CD79a核表達(dá)：PAX5、BCL-6、IFRF4/mum-1，OCT2、BOB.1CD23+，

CD30弱+，CD15-，CD10-遺傳學(xué)改變：IGH基因克隆性重排；體細(xì)胞突變+9p24/JAK2（-75%）+2p25/REL（-50%）+Xp11.4-21，+Xq24-26PMBL---病理、分子遺傳學(xué)特征當(dāng)前第5頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)不同亞型DLBCL的致癌通路NEJM,2010,362;15OncogenicpathwaysforthreesubtypesofdiffuselargeB-celllymphoma當(dāng)前第6頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)GeneticalterationsandderegulatedsignalingpathwaysBLOOD,8SEPTEMBER2011
VOLUME118,NUMBER10當(dāng)前第7頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)DLBCL基因表達(dá)譜與分子病理預(yù)后研究ABCDLBCLGCBDLBCLPMBLGCBDLBCLABCDLBCLPMBL46例診斷PMBL：35例（76%）PMBL；11例DLBCL-7例GCB、4例ABCDLBCL當(dāng)前第8頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)縱隔淋巴瘤相關(guān)關(guān)系當(dāng)前第9頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)RosenwaldA,etal.JExpMed,2003,198:851HL與PMBL基因表達(dá)譜高度重疊低表達(dá)B細(xì)胞受體和細(xì)胞信號(hào)分子高表達(dá)細(xì)胞因子通路分子、細(xì)胞外基質(zhì)成分高表達(dá)IL-13和NF-KB可以檢測(cè)到下游的STATl和TRAFl表達(dá)不出現(xiàn)BCL2和BCL6重排當(dāng)前第10頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)縱隔淋巴瘤的臨床與生物學(xué)特征當(dāng)前第11頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)PMBL診治策略對(duì)PMBL認(rèn)識(shí)——DLBCL獨(dú)特亞型；內(nèi)科治療策略第三代強(qiáng)烈化療方案優(yōu)于

CHOP；聯(lián)合利妥昔單抗優(yōu)于單純化療；DA-EPOCH-R

方案顯示良好生存優(yōu)勢(shì)；中樞預(yù)防的應(yīng)用。綜合治療探索標(biāo)準(zhǔn)治療為化療聯(lián)合放療；放療臨床獲益待進(jìn)一步明確；全身PET/CT指引下的臨床治療。。當(dāng)前第12頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)OverallsurvivalbychemotherapysubtypeintheIELSGstudyof426patientswithprimarymediastinallargeB-celllymphoma(PMBL).JohnsonPW,andDaviesAJHematology2008;2008:349-358?2008byAmericanSocietyofHematology當(dāng)前第13頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)Comparativeoutcomesof76patientswithprimarymediastinallargeB-celllymphomatreatedwithrituximabpluscyclophosphamide,doxorubicin,vincristine,andprednisone(R-CHOP)withorwithoutradiotherapyand45historicalcontrolstreatedwithcyclophosphamide,doxorubicin,vincristine,andprednisone(CHOP)withorwithoutradiotherapy.VassilakopoulosTPetal.TheOncologist2012;17:239-249希臘多中心回顧性分析當(dāng)前第14頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)VassilakopoulosTPetal.TheOncologist2012;17:239-249Baselinedemographic,clinical,laboratory,andtreatmentcharacteristicsofpatients當(dāng)前第15頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)VassilakopoulosTPetal.TheOncologist2012;17:239-249Earlyfailures,earlydeaths,anduseofRTinpatients當(dāng)前第16頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)FFPTheOncologist2012;17:2395-yearFFPrateswere81%and54%(p0.0006)–249無(wú)失敗生存率（%）時(shí)間（年）方案患者/進(jìn)展5年FFP

P值無(wú)事件生存率（%）時(shí)間（年）方案患者/進(jìn)展5年EFS

P值R-CHOP優(yōu)于CHOPEFSVassilakopoulosTPetal.TheOncologist2012;17:239-249當(dāng)前第17頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)LSSTheOncologist2012;17:239–249淋巴瘤相關(guān)生存率（%）總生存率（%）時(shí)間（年）時(shí)間（年）方案患者/進(jìn)展5年LSSP值方案患者/死亡5年OS

P值OSR-CHOP優(yōu)于CHOPVassilakopoulosTPetal.TheOncologist2012;17:239-249當(dāng)前第18頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)MInT研究亞組分析當(dāng)前第19頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)RiegerM,etal.AnnOncol,2011,22:664Distributionofthedifferenttreatmentregimens當(dāng)前第20頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)Responseafterchemo(immuno)therapyandbeforeintendedradiotherapy當(dāng)前第21頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)ResponseaftertreatmentcomparingPMBCLwithDLBCL(assessablecases)當(dāng)前第22頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)SurvivalofallpatientswithPMBCLandwithDLBCL當(dāng)前第23頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)EFS,andOSofPMBCLandDLBCLassignedtoCHOP-likeregimensaloneorCHOP-likeregimensincombinationwithrituximab當(dāng)前第24頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)MultivariateanalysisforCR(u)andPD當(dāng)前第25頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)MultivariateanalysisforEFS,OS當(dāng)前第26頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)SavageKJetal.AnnOncol2006;17:123-130英國(guó)一篇回顧性研究結(jié)果顯示：R-CHOP相比于MACOPB/VACOPBOS無(wú)明顯差異

R-CHOP不優(yōu)于MACOP-BMACOP-B/VACOP-B

CHOP

R-CHOP

MACOPB/VACOPBVSCHOP(P=.048)當(dāng)前第27頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)當(dāng)前第28頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)WilsonWH,etal.Blood,2002,99:2685EPOCH方案當(dāng)前第29頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)研究方案NEnglJMed2013;368:1408當(dāng)前第30頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)BaselineCharacteristicsoftheStudyPatientsNEnglJMed2013;368:1408當(dāng)前第31頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)EFSandOSinProspectiveNCINEnglJMed2013;368:1408當(dāng)前第32頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)EFSandOSinRetrospectiveStanfordBlood,2002,99:2685NEnglJMed2013;368:1408DA-EPOCH-R

較DA-EPOCH

顯著改善患者的EFS

率（P=0.007）

和

OS

率（P=0.01）當(dāng)前第33頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)Dose-DenseTherapyforPMBL（noR）MSKCCJClinOncol28:1896-1903,201017例PET+——BX-當(dāng)前第34頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)當(dāng)前第35頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)ESMO指南2012對(duì)中樞預(yù)防的推薦1IPI≥3分（尤其是）結(jié)外病變＞1處LDH高于正常睪丸淋巴瘤必須接受預(yù)防鼻旁竇、上頸部和骨髓浸潤(rùn)的淋巴瘤是否需要預(yù)防有待證實(shí)PMBCL發(fā)生CNS病變的高危因素2PMBCL常伴隨LDH升高PMBCL常伴隨其他結(jié)外病變?nèi)缒I臟和腎上腺PMBCL初發(fā)時(shí)發(fā)生CNS病變較為罕見，但首次復(fù)發(fā)后，CNS病變發(fā)生率高達(dá)23%1.TillyH,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Supplement7):vii78–vii822.PeterW.M.JohnsonandAndrewJ.Davies.Hematology2008.PrimaryMediastinalB-CellLymphoma.PMBL具有CNS病變的高危因素行中樞預(yù)防似乎是必要的PMBL---中樞預(yù)防當(dāng)前第36頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)CumulativeriskofCNSdiseaseinpatientswithtestes,bonemarrow,orheadinvolvementdependentonintrathecalprophylaxisandrituximabapplication.BoehmeVetal.Blood2009;113:3896-3902當(dāng)前第37頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)CentralnervoussystemrelapsesinprimarymediastinallargeB-celllymphoma:reviewoftheliteraturecomparingthepre-Rituximabandpost-RituximabperiodHematolOncol2013;31:10–17當(dāng)前第38頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)PMBL診治策略對(duì)PMBL認(rèn)識(shí)——DLBCL獨(dú)特亞型；內(nèi)科治療策略第三代強(qiáng)烈化療方案優(yōu)于

CHOP；聯(lián)合利妥昔單抗優(yōu)于單純化療；DA-EPOCH-R

方案顯示良好生存優(yōu)勢(shì)；中樞預(yù)防的應(yīng)用。綜合治療探索標(biāo)準(zhǔn)治療為化療聯(lián)合放療；放療臨床獲益待進(jìn)一步明確；全身PET/CT指引下的臨床治療。。當(dāng)前第39頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)Responseafterchemo(immuno)therapyandbeforeintendedradiotherapy當(dāng)前第40頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)haematologicavol.87(12):december2002IELSG：426例初治PMBL化療聯(lián)合放療PR轉(zhuǎn)化CR當(dāng)前第41頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)放療臨床獲益待進(jìn)一步明確PMBL放療年代（1998-2005），常規(guī)聯(lián)合放療；第三代方案大劑量化療、免疫化療的應(yīng)用，放療地位受到挑戰(zhàn)？能否免予放療帶來的近遠(yuǎn)期毒性？大劑量免疫化療？PET-CT引導(dǎo)下的治療？當(dāng)前第42頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)PrimarymediastinallargeB-celllymphoma:optimaltherapyandprognosticfactoranalysisin141consecutivepatientstreatedatMemorialSloanKetteringfrom1980to1999NHL-15方案不含放療，中位隨訪10.9yearsBrJHaematol130:691-699,2005EFS：34%,60%and60%OS：51%,84%and78%當(dāng)前第43頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)SavageKJetal.AnnOncol2006;17:123-130?2005EuropeanSocietyforMedicalOncologyPriortoJanuary1998(n=103)AfterJanuary1998(radiotherapyeran

=50）

5-yearOS(78%versus69%;

P

=0.1）FavorableoutcomeofprimarymediastinallargeB-celllymphomainasingleinstitution:theBriti