患者安全目標(biāo)管理

南昌縣婦保院

李艷紅精品課件生命所系性命相托精品課件精品課件日常管理重點(diǎn)

——患者安全十項(xiàng)目標(biāo)1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。(腕帶、交接、確認(rèn))2、提高用藥安全。(藥品擺放、安全用藥、藥師介入、配伍禁忌、重點(diǎn)藥品觀察、高危藥品警示)3、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。(有效溝通、特殊情況、口頭醫(yī)囑、雙重復(fù)核、保留安瓶)4、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。（危急值、登記報(bào)告）5、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。（體表標(biāo)示、四方確認(rèn)、手術(shù)暫停、安全核對(duì)）6、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控制的基本要求。（六步洗手、無(wú)菌操作、醫(yī)療廢棄）7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。（防跌倒、防壓瘡、防墜床、床護(hù)比、警示標(biāo)記、報(bào)告評(píng)定）9、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。10、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。精品課件精品課件目標(biāo)一應(yīng)知應(yīng)會(huì)1.我院住院患者的唯一標(biāo)識(shí)是住院號(hào)，使用住院號(hào)可以獲得患者的信息，所有住院患者帶腕帶。對(duì)門(mén)診就診患者使用醫(yī)?？ɑ蛐滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡和身份證號(hào)碼等進(jìn)行管理。2.在執(zhí)行下列操作時(shí)，需要(請(qǐng)問(wèn)您叫什么名字？)讓患者或其家屬陳述患者姓名，并要求同時(shí)使用兩種以上方式核對(duì)患者身份，如姓名、出生年月、床號(hào)、病歷號(hào)：（1）在有創(chuàng)診療活動(dòng)前（2）在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)（3）在轉(zhuǎn)接患者時(shí)3.在轉(zhuǎn)接患者時(shí)，除了要核對(duì)患者身份還要進(jìn)行登記。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室完整填寫(xiě)《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》。我院使用的交接單有三種《危重病人交接記錄單》《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》《手術(shù)病人交接記錄單》4.在實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)使用腕帶作為核對(duì)患者身份的辯識(shí)工具。對(duì)語(yǔ)種不同或語(yǔ)言交流障礙患者使用腕帶作為辯識(shí)工具。精品課件二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。按規(guī)定開(kāi)具完整的醫(yī)囑或處方。1.有開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2.醫(yī)護(hù)人員對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。3.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。4.醫(yī)囑、處方合格率≥95%精品課件（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3.下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。4.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。5.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)。6.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。7.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。精品課件（三）接獲非書(shū)面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。1.有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。2.接獲非書(shū)面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處理。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。5.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。6.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。7.有危急值報(bào)告和接收處臵規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。精品課件目標(biāo)二應(yīng)知應(yīng)會(huì)護(hù)士應(yīng)及時(shí)處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對(duì)，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。對(duì)明顯違反診療常規(guī)醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護(hù)士有責(zé)任及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行更改。對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。醫(yī)囑處理遵循先臨時(shí)后長(zhǎng)期的原則。按照：“核對(duì)-確認(rèn)-生成-打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單-執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時(shí)間。因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無(wú)法執(zhí)行時(shí)（如患者拒絕執(zhí)行、臨時(shí)離開(kāi)醫(yī)院等），要及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告，并在護(hù)理記錄單中記錄，必要時(shí)向接班護(hù)士交班。護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行處理，沒(méi)有醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對(duì)病人進(jìn)行緊急處置，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。精品課件目標(biāo)三應(yīng)知應(yīng)會(huì)（一）1.患者、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)：（1）凡有左右之分的手術(shù)均須做手術(shù)部位標(biāo)記。

標(biāo)注時(shí)間：A急診：由外科主刀醫(yī)生診斷后取得病人及家屬同意后做標(biāo)記。B住院：手術(shù)前一天由主刀醫(yī)生或助一取得病人及家屬同意后做標(biāo)記。（2）手術(shù)標(biāo)記方式以記號(hào)筆標(biāo)示手術(shù)切開(kāi)線或以空心圓標(biāo)示并注明為“左”、“右”側(cè)（以L，t、R，t標(biāo)注）。（3）無(wú)法標(biāo)示手術(shù)部位，如眼睛，已有紗布、石膏、牽引器等統(tǒng)一標(biāo)記于部位或包扎物上方4—5cm處。（4）不做手術(shù)部位標(biāo)記，準(zhǔn)備好一份書(shū)面的替代程序（手術(shù)部位確認(rèn)圖表）。A單器官手術(shù)，如腹部、心臟、陰道、尿道、肛門(mén)手術(shù)等；B事問(wèn)題沒(méi)有明確部位的手術(shù)或操作，如心導(dǎo)管手術(shù)；C牙齒的侵入性操作，但需在病歷上記錄或相關(guān)的放射資料做好記號(hào)；D不適合做皮膚標(biāo)記的嬰幼兒；E病人拒絕標(biāo)記部位。精品課件精品課件目標(biāo)三應(yīng)知應(yīng)會(huì)（二）2.擇期手術(shù)的術(shù)前管理及評(píng)估：（1）完成術(shù)前檢查與評(píng)估工作后，方可下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑（了解病人術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、術(shù)前檢查是否齊全、所有結(jié)果是否回報(bào)、是否適合手術(shù)）。（2）病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容需知情告知。（3）術(shù)中病理診斷（快速冰凍）應(yīng)實(shí)現(xiàn)術(shù)前知情告知和簽字制度：“根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)，可能會(huì)進(jìn)行快速冰凍診斷，明確腫瘤性質(zhì)或切緣。術(shù)中冰凍診斷可能診斷不明或偏差，最終病理診斷以石蠟切片診斷為準(zhǔn)?！本氛n件目標(biāo)三應(yīng)知應(yīng)會(huì)（三）3.嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》規(guī)定，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同實(shí)施麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名。4.準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)手術(shù)類(lèi)型與切口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容，并正確記錄。精品課件（二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門(mén)外科洗手操作正確率100%。其他部門(mén)不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%4.職能部門(mén)有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。精品課件目標(biāo)四應(yīng)知應(yīng)會(huì)1、加強(qiáng)手衛(wèi)生意識(shí)，有肉眼可見(jiàn)污物時(shí)要洗手，沒(méi)有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。2、普通洗手方法：手術(shù)室、ICU工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3、快速手消毒擦手：使用六步法。精品課件目標(biāo)五應(yīng)知應(yīng)會(huì)1.放射性藥物有防護(hù)裝置。（目前本院沒(méi)有）2.病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實(shí)行“五專”：專柜、專鎖、專冊(cè)、專方、專人。3.普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)的限量?jī)?chǔ)存，其他藥物分開(kāi)儲(chǔ)存，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識(shí)提醒。4.對(duì)包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。5.護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。6.發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。7.發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件及時(shí)報(bào)告并記錄。8.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)和藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。精品課件目標(biāo)六應(yīng)知應(yīng)會(huì)（一）1.必要時(shí)重復(fù)檢測(cè)標(biāo)本或重新采樣。2.對(duì)首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急值后5分鐘內(nèi)與臨床聯(lián)系。住院病人聯(lián)系病區(qū)護(hù)士，門(mén)診病人聯(lián)系病人。3．檢查科室按危急值登記要求詳細(xì)記錄患者的姓名、門(mén)診號(hào)（或住院號(hào)、科室、床號(hào)）、收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果）、向臨床報(bào)告時(shí)間、報(bào)告接受人員姓名和檢查科室人員姓名等。精品課件目標(biāo)六應(yīng)知應(yīng)會(huì)（二）護(hù)士：住院部臨床科室護(hù)士接到檢查科室危急值報(bào)告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目和結(jié)果、接電話的時(shí)間、檢查科室報(bào)告人員姓名、電話等記錄在危急值報(bào)告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目和結(jié)果、接電話的時(shí)間、檢查科室報(bào)告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本或病情交接本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員。接電話的護(hù)士作完記錄后，復(fù)讀給報(bào)告者，確認(rèn)后必須即刻通知到一名相關(guān)主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，夜間或中午通知值班醫(yī)生。根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。精品課件目標(biāo)七應(yīng)知應(yīng)會(huì)1.新入院病人、住院病人每天、特殊用藥和病情變化時(shí)根據(jù)《住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表》對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，總分記錄在評(píng)估表中，總分≧4為高危病人。2.責(zé)任護(hù)士對(duì)高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒/墜床的宣教，并簽字，床尾掛標(biāo)識(shí)。3.落實(shí)跌倒/墜床預(yù)防措施：床尾標(biāo)識(shí)、床欄、地面防滑標(biāo)識(shí)、衛(wèi)生間防滑墊。4.跌倒/墜床處理規(guī)范：（1）立即妥善安置墜床病人，評(píng)估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀與體征。（2）醫(yī)生及時(shí)評(píng)估病人，開(kāi)立相關(guān)醫(yī)囑；護(hù)士確認(rèn)有效醫(yī)囑并及時(shí)給予相應(yīng)的處理。（3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級(jí)匯報(bào)事件，記錄事件。（4）填寫(xiě)不良事件報(bào)告。精品課件（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。 1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2.護(hù)士掌握操作規(guī)范。 3.職能部門(mén)有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 4.落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無(wú)非評(píng)估壓瘡事件發(fā)生。 精品課件目標(biāo)八應(yīng)知應(yīng)會(huì)1.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的要求：新入科病人、住院病人每天、病情變化時(shí)（影響壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分）。2.高危壓瘡患者的管理要點(diǎn)：（1）落實(shí)預(yù)防措施，措施每班評(píng)估；（2）報(bào)護(hù)理部；（3）做好病宣教，病人配合；（4）轉(zhuǎn)歸要記錄。3.壓瘡患者的管理要點(diǎn)：（1）報(bào)護(hù)理部后網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；（2）落實(shí)壓瘡診療措施，監(jiān)控壓瘡進(jìn)展情況，每班評(píng)估；（3）院內(nèi)壓瘡科內(nèi)討論整改措施；（4）轉(zhuǎn)歸記錄。精品課件（二）有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。 3.激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。 4.醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。

精品課件醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定1.醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，由于診療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身?yè)p害的事件。2.醫(yī)療質(zhì)量安全事件實(shí)行網(wǎng)絡(luò)在線直報(bào)。3.醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級(jí)：

一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身?yè)p害后果。

重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身?yè)p害后果。

特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。4.醫(yī)療質(zhì)量安全事件的報(bào)告時(shí)限如下：

一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。

重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起12小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。

特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起2小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。精品課件目標(biāo)九應(yīng)知應(yīng)會(huì)1、途經(jīng)：行政、醫(yī)療、護(hù)理、后勤均有義務(wù)報(bào)告，報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。2、上報(bào)內(nèi)容：不良事件或安全隱患3、上報(bào)時(shí)間：（1）嚴(yán)重不良事件，3小時(shí)內(nèi)事件發(fā)生人電話通知主管職能科室（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等），醫(yī)務(wù)科在按規(guī)定時(shí)間報(bào)告衛(wèi)生主管部門(mén)。事件發(fā)生人或目擊者在12小內(nèi)填寫(xiě)不良事件報(bào)告表。（2）一般不良事件，事件發(fā)生人或目擊者在48小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)不良事件報(bào)告表。（3）安全隱患發(fā)生人或目擊者在一周內(nèi)填寫(xiě)報(bào)表。4.報(bào)告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵(lì)不良事件報(bào)告，年底會(huì)依據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)給報(bào)告人以獎(jiǎng)勵(lì)。衛(wèi)生部（衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]4號(hào)）一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起12小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起2小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息精品課件（三）對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。 1.定期分析安全信息。2.對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。 3.利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。4.對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。 5.應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果表達(dá)患者安全管理取得的成效。 精品課件根本原因分析5個(gè)w分析，也被稱作為什么-為什么分析，它是一種診斷性技術(shù)，被用來(lái)識(shí)別和說(shuō)明因果關(guān)系鏈，它的根源會(huì)引起恰當(dāng)?shù)囟x問(wèn)題。不斷提問(wèn)為什么前一個(gè)事件會(huì)發(fā)生，直到回答“沒(méi)有好的理由”或直到一個(gè)新的故障模式被發(fā)現(xiàn)時(shí)才停止提問(wèn)。解釋根本原因以防止問(wèn)題重演。精品課件表面問(wèn)題潛在原因問(wèn)題的冰山性現(xiàn)象(可感覺(jué),可衡量)一次因(近因)N次因(根因)精品課件問(wèn)題表象直接原因(中間原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY精品課件FIVEISNOTALIMIT原則：找到根本原因五個(gè)為什么問(wèn)五次為什么5精品課件

案例－遲到今天上班遲到了10分鐘

為什么會(huì)比平時(shí)晚出門(mén)？起床比平時(shí)晚了15分鐘為什么鬧鐘鬧不醒你？昨晚深夜2點(diǎn)才睡著為什么睡的太熟呢？出門(mén)比平時(shí)晚15分鐘為什么起床會(huì)晚?睡的太熟了,沒(méi)聽(tīng)到

為什么會(huì)遲到？沒(méi)有被鬧鐘鬧醒為什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡精品課件瑞士奶酪理論醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生的模式所有的漏洞變成一條直線時(shí)，錯(cuò)誤事件才會(huì)發(fā)生。護(hù)理屏障漏洞有時(shí)是管理者造成的。舉例護(hù)士輸錯(cuò)液體精品課件十、患者參與醫(yī)療安全（一）針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。

1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。3.宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如