四川省涼山衛(wèi)生學(xué)校

邱瑾制作第5章

Chapter5第5章泌尿系統(tǒng)疾病患者的護理第五節(jié)泌尿系統(tǒng)疾病常用診療技術(shù)及護理1.了解透析療法的分類2.熟悉血液透析的護理3.熟悉腎移植術(shù)的護理學(xué)習(xí)目標(biāo)教學(xué)內(nèi)容透析療法的概念及分類血液透析的適應(yīng)癥、方法及護理腹膜透析的適應(yīng)癥、方法及護理腎移植術(shù)的適應(yīng)癥、方法及護理一、透析療法概念：透析療法是利用透析液和血液所含溶質(zhì)的不同，將病人血液中的代謝產(chǎn)物和多余的水、電解質(zhì)等排出體外。分類：血液透析腹膜透析結(jié)腸透析（一）血液透析概念：血液透析簡稱血透，是利用半透膜原理，把病人血液與透析液同時引入裝有半透膜的透析器，通過彌散、對流、吸附清除血液中的有害物質(zhì)，并補充機體所需物質(zhì)；也能通過超濾和滲透清除體內(nèi)潴留過多的水分，以糾正體內(nèi)水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，故亦稱為人工腎。血液透析適應(yīng)證急性腎衰竭：尿毒癥癥狀明顯，包括心包炎、肺水腫、尿毒癥腦病、高鉀血癥等；無尿2天以上者。慢性腎衰竭：內(nèi)生肌酐清除率下降接近5～10ml/min,血肌酐＞707μmol/L，CO2結(jié)合力＜13mmol/L，高度水腫或伴有肺水腫、高血壓、心包炎，明顯貧血時，應(yīng)開始透析。急性藥物或毒物中毒：如巴比妥類、砷、汞、四氯化碳等。禁忌證：無絕對禁忌證，相對禁忌證有如下

①嚴重休克或低血壓、心力衰竭、心肌梗死、嚴重心律失常

者。②嚴重出血或感染、惡性腫瘤晚期及極度衰弱者。③精神病不合作者。

血液透析的方法建立血液通路：是進行血液透析的必備條件，也是維持血透病人的生命線?？煞譃榕R時性血液通路（動-靜脈外瘺）及永久性血液通路（動-靜脈內(nèi)瘺）。將動-靜脈瘺打開接上透析器，將血液和透析液分別引入透析器中由半透膜隔開的血區(qū)和透析液區(qū)，讓兩者緊貼半透膜發(fā)生彌散和滲透。透析開始時血液速度由慢到快，血流量穩(wěn)定后設(shè)定好各種報警閾值。透析液溫度應(yīng)維持在38～40℃，靜脈壓和透析液壓不超過300mmHg，透析液流速500～600ml/min，血液流速100～300ml/min，一般一次透析時間約7小時。透析結(jié)束時關(guān)閉動靜脈瘺，消毒皮膚并包裹，對透析器進行清潔，測量生命征、體重，并與透析前對照，留取送檢血標(biāo)本做血肌酐、尿素氮、血鉀、血氯、血鈣、血磷及CO2結(jié)合力檢查，了解透析效果。

血液透析的護理透析前護理患者準(zhǔn)備：①心理準(zhǔn)備。②飲食護理。應(yīng)補充優(yōu)質(zhì)蛋白，保證充足的熱量供應(yīng)，透析期間嚴格限制水的攝入，兩次透析間期體重增長不超過2.5kg；限制鈉、鉀、磷的攝入，鈉鹽的攝入量為1～2g/d，注意補充鋅和維生素。③血管通路的準(zhǔn)備。插管，并保持導(dǎo)管清潔無菌。用物準(zhǔn)備：血液透析設(shè)備和用物（透析器、透析供水系統(tǒng)、透析導(dǎo)管、穿刺針、透析液等）、急救藥品及器械。血液透析的護理透析中護理嚴格執(zhí)行無菌操作的有關(guān)規(guī)定。定時協(xié)助病人翻身或調(diào)整床頭，增加舒適度，防止壓瘡。密切觀察病人的意識狀態(tài)和生命體征，觀察血流量、靜脈壓和透析液顏色等，預(yù)防和處理各種并發(fā)癥。

主要包括以下3種：血液透析的護理①癥狀性低血壓。為常見并發(fā)癥之一，可能與脫水過快過多、血容量不足、心源性休克、變態(tài)反應(yīng)等有關(guān)。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、胸悶、出汗、面色蒼白、意識障礙等。應(yīng)立即減慢血流速度，通過透析管道補充生理鹽水、清蛋白、血漿或鮮血，直至血壓上升，癥狀緩解。②失衡綜合征。指透析中或透析結(jié)束后不久出現(xiàn)的以精神癥狀為主的臨床綜合征。表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、抽搐、昏迷等。預(yù)防和處理措施為：縮短首次透析時間，50%葡萄糖40ml靜脈注射，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑等。③其他并發(fā)癥。如出血、變態(tài)反應(yīng)及栓塞等，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師處理血液透析的護理透析后護理透析結(jié)束時測量生命體征，觀察有無致熱源反應(yīng)等出現(xiàn)。致熱源反應(yīng)常于透析后1小時左右發(fā)生，表現(xiàn)為畏寒不適、發(fā)熱、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等，系內(nèi)毒素進入體內(nèi)所致。預(yù)防及處理措施：嚴格無菌操作，做好透析前后器械及透析器的消毒；出現(xiàn)致熱源反應(yīng)，立即停止透析，并遵醫(yī)囑給予地塞米松、異丙嗪等。留取血標(biāo)本做生化檢查，了解透析效果。注意穿刺部位應(yīng)壓迫止血，壓迫時間要充分，以徹底止血。測量患者體重，并約定下次透析的時間。（二）腹膜透析概念：腹膜透析簡稱腹透，是利用人體內(nèi)腹膜作為自然半透膜，向病人的腹腔內(nèi)輸入透析液，將體內(nèi)代謝終末產(chǎn)物經(jīng)超濾及滲透作用引入腹腔。通過反復(fù)更換透析液，可清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物及多余的水分。腹膜透析適應(yīng)證：同血液透析。禁忌證：主要為腹膜炎、腹膜廣泛粘連、腹部大手術(shù)后。腹膜透析方法：按透析時間長短可分為間歇性腹膜透析及持續(xù)性非臥床腹膜透析。腹腔插管：在臍正下方中上1/3交界處，可通過手術(shù)將透析硅膠管的一端放入腹腔最低處的膀胱直腸窩，外露端與Y形管相連接，Y形管分別連接透析瓶及引流瓶，保持透析管通暢。透析：腹膜透析方法有持續(xù)循環(huán)式腹膜透析（CCPD）、間歇腹膜透析（IPD）、持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）等。腹膜透析CAPD：是慢性腎衰竭最常用的方法。每次灌入腹腔的透析液為2000ml，白天每次在腹腔內(nèi)停留4～6小時，交換3次，夜間保留一夜，24小時共交換4次，透析總量為8000ml。IPD：每次灌入腹腔的透析液為1000～2000ml，保留45～60分鐘，然后放液棄去，如此反復(fù)，每天共8～12L，夜間停止。透析結(jié)束，封閉導(dǎo)管，蓋無菌敷料。腹膜透析的護理透析前護理病人準(zhǔn)備：向病人及家屬說明腹膜透析的目的，以消除緊張情緒，使其積極配合；補充蛋白質(zhì)，保證營養(yǎng)充足；術(shù)前禁食，排空膀胱。用物準(zhǔn)備：備齊腹膜透析的物品（手術(shù)器械、透析管及透析液等）和藥品。腹膜透析的護理透析中護理連接各種管道前要嚴格消毒并無菌操作。安置病人于仰臥位或半臥位，注意保暖，鼓勵病人咳嗽、翻身。透析液適宜溫度為37℃，在透析過程中注意灌注透析液時不宜過快。密切觀察病人生命體征、體重，準(zhǔn)確記錄每次透析液進出腹腔的時間、液量及顏色。定期檢測電解質(zhì)及血糖變化。腹膜透析的護理并發(fā)癥的觀察和處理：①引流不暢或透析管堵塞。應(yīng)改變病人體位，排空膀胱，或遵醫(yī)囑向透析管內(nèi)加入肝素和生理鹽水等，必要時重新置管。②腹膜炎。為主要并發(fā)癥，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、腹膜刺激征、透析流出液渾濁等。應(yīng)注意嚴格無菌操作，作好腹膜透析管出口的護理，每周應(yīng)更換敷料2次，如透析流出液渾濁時，可用無菌透析液1000ml沖洗腹腔3～5次，并遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。③腹痛。主要是因透析液灌注或排出過快、透析管位置不適、溫度過低、高滲透析液、透析液酸堿度不當(dāng)、腹膜炎等有關(guān)。應(yīng)進行相應(yīng)處理、護理。腹膜透析的護理透析后護理透析完畢，封閉透析管，以無菌敷料覆蓋，并定期更換。插管后1～2周需進行消毒隔離，以防感染，并保持透析管通暢。給予高熱量、高維生素和易消化飲食。預(yù)約下次透析時間。（三）、腎臟移植（一）適應(yīng)證各種腎臟疾病引起腎衰竭經(jīng)一般治療無明顯效果，需作透析治療來維持生命者均為腎移植的適應(yīng)證。其中以慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、多囊腎最常見。（二）禁忌證嚴重感染、活動性肺結(jié)核、慢性呼吸衰竭、心力衰竭、凝血機制障礙、惡性腫瘤、肝炎或肝功能損害、精神病病人等。腎臟移植術(shù)前準(zhǔn)備患者的準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備：術(shù)前檢查：晚期尿毒癥病人一般有貧血、低蛋白血癥、高血壓、心力衰竭及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等，應(yīng)作好各項術(shù)前檢查，如血、尿、糞、肝腎功能、B超、心電圖、影像學(xué)等檢查，并進行人白細胞抗原（HLA）配型、配血、備血等準(zhǔn)備，以了解病人身體術(shù)前狀態(tài)及觀察術(shù)后效果。腎臟移植術(shù)前準(zhǔn)備病室的準(zhǔn)備消毒隔離房間：術(shù)前1天用0.5%過氧乙酸擦拭室內(nèi)一切物品及墻窗，再用甲醛或乳酸進行空氣消毒，次日再用0.5%過氧乙酸擦拭，病室應(yīng)通風(fēng)良好、朝陽。病室物品準(zhǔn)備：包括軟床墊、吸引器、氧氣、體溫表、血壓計、聽診器、引流瓶、尿密度計、痰杯、紫外線燈、量杯、監(jiān)護儀等。藥品準(zhǔn)備：備齊所需的各類藥品。隔離物品準(zhǔn)備：按消毒隔離原則，備好衣、帽、鞋等物。腎臟移植術(shù)后護理

按泌尿外科手術(shù)進行術(shù)后常規(guī)護理。置病人于隔離病房，專人護理，保護性隔離7～10天，安靜臥床1周；嚴格隔離病房管理，遵守隔離消毒制度，并定時進行室內(nèi)消毒，做好病人個人衛(wèi)生的護理。密切觀察病情及生命體征的變化。注意飲食護理，待術(shù)后腸蠕動恢復(fù)、排氣后，可給予高熱量、低蛋白、高維生素、低鈉、易消化軟食。鼓勵病人多飲水，保持口腔清潔。腎臟移植術(shù)后護理并發(fā)癥的觀察與護理排異反應(yīng)：是腎臟移植失敗的主要原因。急性排異反應(yīng)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、尿量減少、血尿、植入腎腫大變硬且有壓痛，慢性排異反應(yīng)多發(fā)生于移植術(shù)后數(shù)月或數(shù)年。注意觀察并定期監(jiān)測尿量和血肌酐，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師