急性腎小球腎炎一、定義一種感染（鏈球菌感染多見）后免疫反應(yīng)引起的彌漫性腎小球非化膿性炎癥為主要病理特征的疾病。臨床上急性起病，有血尿、蛋白尿、水腫及高血壓等急性腎炎綜合征表現(xiàn)，并可伴有一過性氮質(zhì)血癥。慢性腎小球腎炎腎臟的生理概要清除代謝廢物:Cr.BUN調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持人體內(nèi)環(huán)境恒定重吸收有用物質(zhì)，如糖、蛋白質(zhì)、氨基酸產(chǎn)生多種激素：1.腎素：腎小球旁細(xì)胞可分泌腎素2.前列腺素：可分泌多種前列腺素→引起血管擴(kuò)張，增加腎血流和水鈉排泄.3.促紅細(xì)胞生成素；4.1，25二羥骨化醇；原發(fā)性腎小球疾病的分類1.急性腎小球腎炎2.急進(jìn)性腎小球腎炎3.慢性腎小球腎炎4.隱匿性腎小球腎炎5.原發(fā)性腎小球腎病

概念

慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，是以腎小球損害為主的變態(tài)反應(yīng)性炎癥，臨床主要表現(xiàn)以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓、腎功能損害為基本臨床表現(xiàn)，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組疾病。病情緩慢進(jìn)展，是引起腎衰的最常見病因。病因

感染誘發(fā)免疫介導(dǎo)性炎癥：

免疫復(fù)合物沉積體液、細(xì)胞免疫失常

細(xì)胞免疫功能失常腎小球硬化

腎實(shí)質(zhì)性高血壓

異常介導(dǎo)而致腎小球炎癥損害起病方式：慢性、遷延發(fā)展慢性腎炎與急性腎炎之間無肯定關(guān)系。1、少數(shù)慢性腎炎由急性腎炎直接遷延而來；2、另一小部分在急性腎炎痊愈后若干年重新出現(xiàn)腎炎的一系列表現(xiàn)；3、絕大多數(shù)慢性腎炎，由病理類型決定其病情必定遷延發(fā)展，起病時(shí)即屬慢性腎炎，與急性腎炎無關(guān)。發(fā)病機(jī)制不同病理類型不盡相同。一、起始因素：免疫介導(dǎo)性炎癥。二、導(dǎo)致病變慢性化的因素：1、免疫性炎癥損傷過程繼續(xù)進(jìn)行；2、病程中出現(xiàn)的高血壓導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化；3、腎功能不全時(shí)殘存腎單位代償導(dǎo)致“三高”現(xiàn)象（腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過）促使腎小球硬化。病理一、早期慢性腎炎分為如下幾種病理類型：1、系膜增生性腎小球腎炎.2、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎3、膜性腎病4、局灶節(jié)段性腎小球硬化二、晚期慢性腎炎的病理改變：肉眼觀：疾病晚期腎臟體積縮小、腎皮質(zhì)變薄。光鏡下：上述不同類型病理變化特點(diǎn)消失或部分消失，代之以程度不等的腎小球硬化，相應(yīng)腎單位的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。病理類型：硬化性腎小球腎炎。臨床表現(xiàn)

1.一般表現(xiàn)：

基本表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、水腫、高血壓。

早期可無明顯癥狀或僅有乏力、疲倦、腰酸、蛋白尿、血尿等

中期有高血壓、水腫、輕微的氮質(zhì)血癥、大量蛋白尿、輕度貧血。

晚期腎功能衰竭、貧血2.特殊表現(xiàn)：血壓持續(xù)升高、眼底出血、滲出、視乳頭水腫呈急性發(fā)作；二、水腫：基本病理：水、鈉潴留機(jī)制：腎小球?yàn)V過率↓腎小管重吸收正常→球管失衡→水鈉潴留。

水腫從眼瞼、顏面開始出現(xiàn)，伴或不伴下肢輕度、中度水腫，少數(shù)病人始終無水腫。組織間隙蛋白含量高，10g/L。三、高血壓：又稱腎性高血壓機(jī)制：1.水、鈉潴留→容量依賴性高血壓，以收縮壓↑為主2.腎素分泌增多→腎素依賴性高血壓，以舒張壓↑為主

有些病人以高血壓為首發(fā)癥狀，大多數(shù)慢性腎炎患者遲早會(huì)發(fā)生高血壓，達(dá)腎功能衰竭時(shí)90%以上病例有高血壓。

血壓顯著增高時(shí)可出現(xiàn)頭脹、頭痛、失眠、記憶力減退及注意力不集中，可有眼底出血、滲血，甚至視乳頭水腫。持續(xù)高血壓數(shù)年之后可致心肌肥厚、心臟增大、心律紊亂，甚至發(fā)生心力衰竭。四、腎功能損害：蛋白尿

1.尿蛋白定性：陽性2.尿蛋白定量：1-3g/d，若尿蛋白定量>3.5g/d，稱大量蛋白尿，多見于腎病綜合征

3.發(fā)生機(jī)制：腎小球?yàn)V過膜屏障破壞

（分子屏障、電荷屏障）

首先出現(xiàn)腎小球功能損害，表現(xiàn)為內(nèi)生肌酐清除率下降；在內(nèi)生肌酐清除率<50ml/min.1.73m2時(shí)，肌酐、尿素氮升高，繼之出現(xiàn)腎小管功能不全。已有腎功能不全的病人可因感染、勞累、血壓增高或用腎毒性藥物而使腎功能急劇惡化。及時(shí)去除這些誘因后腎功能可有一定恢復(fù)。五、貧血：

貧血主要與腎內(nèi)促紅細(xì)胞生成素生成減少有關(guān)。

貧血與腎功能損害呈平行關(guān)系，血肌酐>177μmol/L(2mg/dl)就會(huì)出現(xiàn)貧血，一般說來，腎功能損害越嚴(yán)重，貧血越明顯。血肌酐正常值女性：70-108μmol/L男性：44-133μmol/L小兒：25-69μmol/L六、血尿：尿沉渣>3個(gè)/HP，最常見腎源性血尿：變性RBC血尿非腎源性血尿：均一形態(tài)正常的RBC血尿發(fā)生機(jī)制：腎小球基底膜斷裂，RBC通過裂縫時(shí)，受血管內(nèi)壓力擠出時(shí)受損變型。并發(fā)癥感染：因機(jī)體抵抗力下降、免疫抑制劑的應(yīng)用而容易發(fā)生，常見為尿路、上呼吸道感染心衰高血壓腦病慢性腎功能不全：為其終末期的并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿液檢查：尿蛋白>150ml/d稱為蛋白尿慢性腎炎：蛋白定性+~+++，定量1~3g/d肉眼血尿：尿液呈褐紅色或者洗肉水樣鏡下血尿：1-3個(gè)/HP；2.血液檢查：貧血；白蛋白降低；3.腎臟功能：Cr、BUN升高；內(nèi)生肌酐清除率↓正常人：Ccr:80-100ml/min.1.73m2腎單位，若Ccr:<50ml/min.1.73m2，時(shí)Cr、BUN↑實(shí)驗(yàn)室檢查4.血生化：血脂可升高5.腎穿刺：確定病理類型6.B超：正?；螂p腎回聲增強(qiáng)，雙腎臟體積縮小。診斷

根據(jù)慢性腎炎的基本臨床表現(xiàn)、病程遷延1年以上，無論有無腎功能損害，除外繼發(fā)性腎炎及遺傳性腎炎，臨床上可診斷為慢性腎炎。鑒別診斷

1.繼發(fā)性腎小球腎炎：如狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎及糖尿病腎病，依據(jù)相應(yīng)的原發(fā)病臨床表現(xiàn)及特異性實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別。2.、隱匿型腎小球腎炎：主要表現(xiàn)為無癥狀性血尿和（或）蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能減退。3、感染后急性腎炎：潛伏期2周左右，血清C3病初下降，8周內(nèi)恢復(fù)正常，臨床過程呈自限性。慢性腎炎與原發(fā)性高血壓腎損害鑒別慢性腎炎原發(fā)性高血壓腎損害年齡多發(fā)生在青壯年多在40歲以上病史蛋白尿在先或高血壓與腎臟損害同時(shí)出現(xiàn)長期持續(xù)高血壓在先，腎臟損害出現(xiàn)較晚，5-10年以上尿檢尿蛋白較多，可有持續(xù)性血尿和紅細(xì)胞管型尿蛋白較少，血尿不明顯腎功能腎小球功能損害較早，較嚴(yán)重腎小管功能損害較早護(hù)理診斷體液過多：水腫：與腎小球?yàn)V過率下降有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與攝入減少；腸道吸收障礙有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)腎炎的防治的知識(shí)焦慮：與疾病的預(yù)后和復(fù)發(fā)有關(guān)潛在并發(fā)癥：慢性腎衰、慢性心衰護(hù)理措施休息：可減輕腎臟負(fù)擔(dān)，減少蛋白尿及浮腫飲食：鼓勵(lì)病人家屬參與飲食計(jì)劃的制定：低蛋白質(zhì)、低磷、低鈉鹽飲食是延緩慢性腎炎發(fā)展的重要措施之一心理護(hù)理：用藥護(hù)理：控制和預(yù)防感染：治療目的1.防止和延緩腎功能進(jìn)行性惡化；2.改善和緩解臨床癥狀3.防治嚴(yán)重并發(fā)癥4.不只是單純治療蛋白尿、血尿治療措施一、一般治療1.避免加重腎損害的因素：感染、勞累、妊娠、對腎臟有毒性的藥物2.飲食治療：蛋白總量控制：少量蛋白質(zhì)構(gòu)成：多優(yōu)質(zhì)蛋白（蛋、奶、瘦肉）少植物蛋白；高能量（糖、植物油）低磷食物（高磷食物：動(dòng)物內(nèi)臟、骨髓）適量維生素、微量元素、水腫時(shí)限鹽對癥治療一、積極控制高血壓和保護(hù)腎臟：高血壓是加速腎小球硬化、促進(jìn)腎功能惡化的重要因素，積極控制高血壓十分重要。治療原則：1、力爭把血壓控制在理想水平：蛋白尿≥1g/d，血壓控制在125/75mmHg以下；尿蛋白<1g/d，允許血壓控制在130/80mmHg以下。2、選擇能延緩腎功能惡化、具有腎臟保護(hù)作用的降壓藥：。

1.容量依賴性高血壓可選用利尿劑；2.腎素依賴性高血壓首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（頡沙坦、氯沙坦）。3.鈣通道阻滯劑(硝苯砒啶)；4.?-受體阻滯劑（美托洛爾）；

頑固性高血壓可選用不同類型降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：A、作用降低血壓、減少尿蛋白、延緩腎功能惡化。B、注意防止高血鉀，血肌酐>264μmol/L的非透析治療患者不宜應(yīng)用。

C、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎臟保護(hù)作用機(jī)制：1、對腎小球血液動(dòng)力學(xué)的特殊調(diào)節(jié)作用：擴(kuò)張入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈，對出球小動(dòng)脈擴(kuò)張作用強(qiáng)于入球小動(dòng)脈，從而降低腎小球內(nèi)高壓力、高灌注和高濾過。2、非血液動(dòng)力學(xué)作用：抑制細(xì)胞因子、減少尿蛋白和細(xì)胞外