急腹癥的鑒別診斷與臨床思維

中山大學(xué)

附屬(fùshǔ)第一醫(yī)院急診科

汪維生

第一頁，共四十八頁。編輯ppt一、概述(ɡàishù)

急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點。臨床實際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯誤治療。

如何搞好急腹癥學(xué)教學(xué)（或繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育）、培養(yǎng)科學(xué)性臨床思維、克服思維偏差、進一步提高臨床診治水平是一個十分重要的臨床課題。第二頁，共四十八頁。編輯ppt

二、急腹癥的概念(gàiniàn)及分類

急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。

它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的特點。第三頁，共四十八頁。編輯ppt

1.按學(xué)科分類（四類）：

內(nèi)科(nèikē)急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥

第四頁，共四十八頁。編輯ppt2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引起急腹癥或急性腹部(fùbù)癥狀的其它疾病

（非真性急腹癥）第五頁，共四十八頁。編輯ppt

三．腹痛(fùtònɡ)的分類與臨床特點

腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應(yīng)的警戒信號。第六頁，共四十八頁。編輯ppt

1．按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：

軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）：腹部脊神經(jīng)受刺激

內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激

感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛(téngtòng)，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感覺過敏或疼痛(téngtòng)區(qū)稱為海德氏帶（Head’sZones）。第七頁，共四十八頁。編輯ppt

軀體性腹痛的特點：

①痛閾較低、痛覺敏感(mǐngǎn)

②疼痛常伴有腹膜刺激癥

③定位明確

④植物神經(jīng)反射缺如或少見

體格檢查特點是肌緊張、反跳痛。第八頁，共四十八頁。編輯ppt

內(nèi)臟性腹痛的特點：

①痛閾較高，對針刺(zhēncì)、切割不敏感，對炎

癥、缺血、牽拉敏感

②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊

③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)

④疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)

⑤常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢查特點為壓

痛或深壓痛。第九頁，共四十八頁。編輯ppt

2．按引起的病變部位不同分為：

真性腹痛（腹部(fùbù)本身臟器病變引起）

非真性腹痛（腹部(fùbù)以外臟器病變引起）

第十頁，共四十八頁。編輯ppt3．按疼痛的性質(zhì)和主觀(zhǔguān)感覺不同分為：

陣發(fā)性腹痛

持續(xù)性腹痛

持續(xù)性伴陣發(fā)性加重

腹痛突然減弱或消失

燒灼樣腹痛刀割樣腹痛

頂鉆樣腹痛搏動性腹痛

脹痛鈍痛（隱痛）

第十一頁，共四十八頁。編輯ppt四、急腹癥的診斷方法

急腹癥的診斷原則和要求(yāoqiú)：

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個診斷過程

“三定”（定位、定性、定因診斷）

第十二頁，共四十八頁。編輯ppt診斷方法及要點：

1．收集病史是打開診斷門戶的鑰匙

要求：

對病人熱情，取得病人信任和配合;

既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示(ànshì)或誘導(dǎo);

藝術(shù)性與真實性相結(jié)合，最終達到系統(tǒng)、真實而又重點突出。第十三頁，共四十八頁。編輯ppt

內(nèi)容：

一般(yībān)項目：姓名、性別、年齡、籍貫、

婚姻……

主訴和現(xiàn)病史；

既往史；

個人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史

而重點是腹痛。第十四頁，共四十八頁。編輯ppt

2．體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)

腹部檢查基本要求：

a.標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~

60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)

b.充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,

兩側(cè)至腋后線

c.檢查順序：“視、觸、叩、聽”

筆者(bǐzhě)認為最好加上“肛、殖、量、穿”。第十五頁，共四十八頁。編輯ppt

（1）視診（內(nèi)容）

腹部呼吸運動：

腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張

腹部外形(wàixínɡ)：

腹部隆起

腹部凹陷

蠕動波及腸型：

腹股溝、外生殖器、會陰：第十六頁，共四十八頁。編輯ppt（3）叩診（內(nèi)容(nèiróng)）：

腹脹性質(zhì)：氣、液、實性

腹水：少量：移動性濁音（1000ml左右）

大量：蛙狀腹

肝、脾、腎膀胱腫塊：第十七頁，共四十八頁。編輯ppt

（4）聽診（內(nèi)容(nèiróng)）：

腸鳴音：

原則：四個象限每個象限5分鐘

時間緊急時以右下象限近臍部為準(zhǔn)，

不少于1分鐘。

第十八頁，共四十八頁。編輯ppt（5）“肛、殖、量、穿”檢查，無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨立完成，對提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助。

肛：肛門指檢、肛鏡檢查

殖：生殖(shēngzhí)及陰道檢查

量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小

穿：腹腔穿刺及灌洗術(shù)

第十九頁，共四十八頁。編輯ppt診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應(yīng)癥、禁慎癥、部位、方法(fāngfǎ)、結(jié)果判斷。

陽性指標(biāo)：

①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液

②灌洗液鏡下紅細胞達0.1×1012/L(105/mm3)，或白細胞大于0.5×109/L(500個/mm3)；

③淀粉酶超過100索氏單位（≥100/L）；

④灌洗液中發(fā)出細菌者。第二十頁，共四十八頁。編輯ppt

3．輔助檢查是診斷思維(sīwéi)的重要依據(jù)

首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。

適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。

第二十一頁，共四十八頁。編輯ppt

*普通的X線檢查的價值不容忽視

*

B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生(yīshēng)掌握

*CT尤其是螺旋CT以及MRI的價值正日益受到重視

*有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實際情況妥善把握適應(yīng)癥。第二十二頁，共四十八頁。編輯ppt

五、常見急腹癥的診斷

（按病變性質(zhì)分類敘述(xùshù)）

1．炎癥性急腹癥

(1)急性闌尾炎

病史：

a.突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，占70~80%；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。第二十三頁，共四十八頁。編輯ppt

體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c壓痛或伴有

肌緊張、反跳痛；

b.結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌

試驗：有助于診斷，但主要是用來術(shù)前

闌尾定位。

輔助檢查(jiǎnchá)：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。第二十四頁，共四十八頁。編輯ppt

（2）急性膽囊炎

病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加

重，常放射至右肩部(jiānbù)（牽涉痛）；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。第二十五頁，共四十八頁。編輯ppt

體檢：

a.右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴有

肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有時(yǒushí)可觸及腫大膽囊；

輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑；

b.B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于

確診。第二十六頁，共四十八頁。編輯ppt

（3）急性胰腺炎

病史：

a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，

多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身(quánshēn)癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休

克。第二十七頁，共四十八頁。編輯ppt

體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；

b.可有黃疸(huángdǎn)、移濁（+）。

輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀

粉酶↑；

b.器械檢查：B超、CT：有助于確診。第二十八頁，共四十八頁。編輯ppt

（4）急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)(yǐnchǎn)、

流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。第二十九頁，共四十八頁。編輯ppt

體檢(tǐjiǎn)：

a.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；

b.婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感，

宮頸擺痛、舉痛。

輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：婦科B超：對診斷有幫助。第三十頁，共四十八頁。編輯ppt

2．破裂或穿孔性急腹癥

(1)胃十二指腸潰瘍穿孔

病史：

a.多有“胃病”史，中青年男性多見；

b.突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)

迅速擴散(kuòsàn)至全腹；

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離

氣體，有助于診斷。第三十一頁，共四十八頁。編輯ppt

（2）異位妊娠破裂（女性）

病史：

a.停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；

b.突發(fā)性下腹劇痛(jùtònɡ)，持續(xù)性；

c.陰道少量流血。

第三十二頁，共四十八頁。編輯ppt體檢：

a.下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有移動性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)；

c.婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。

輔助檢查：

a.實驗室：妊娠(rènshēn)試驗（+）；

b.腹腔鏡檢查：有助于診斷。第三十三頁，共四十八頁。編輯ppt

3．梗阻或絞窄性急腹癥

（1）膽道結(jié)石并感染

病史：

a.多有膽道結(jié)石病史；

b.Charcot三聯(lián)征：“腹痛(fùtònɡ)、寒熱、黃疸”

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。第三十四頁，共四十八頁。編輯ppt體檢：

a.右上腹肌緊張、壓痛(yātòng)或有反跳痛；

b.黃疸，

輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑，肝功能：異

常；

b.器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。第三十五頁，共四十八頁。編輯ppt

（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）

特點：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+

意識障礙(zhàngài)”，即五聯(lián)征。

（3）急性腸梗阻（特殊類型：腹外疝嵌頓、

腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等）

病史：

臨床特點“痛、嘔、脹、閉”，

持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。第三十六頁，共四十八頁。編輯ppt

體檢：

a.腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動波；

b.腸鳴音活躍、亢時、氣過水音、高調(diào)腸鳴、

金屬音或腸鳴音減弱、消失；

c.絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。

輔助檢查：

a.實驗室：早期（-），后期：血RT

WBC↑N↑，生化異常(yìcháng)；

b.器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影，有助于診斷。第三十七頁，共四十八頁。編輯ppt

（4）各種原因所致的腎絞痛

病史：

a.多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術(shù)史、或多次

類似發(fā)作(fāzuò)史；

b.突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會陰部放射伴小

便異常。第三十八頁，共四十八頁。編輯ppt

體檢：

“體癥不符”——癥狀重、體征少輕，

腹部多無明顯外科情況(qíngkuàng)，或上、中輸

尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。

輔助檢查：

a.實驗室：血RT（-），

尿RTRBC（+-+++）；

b.器械檢查：KUB、B超、IVP，有助于

診斷。第三十九頁，共四十八頁。編輯ppt

5．出血性急腹癥

（1）消化道內(nèi)出血

病因很多，常見的有：食道胃底靜脈曲張破裂、潰瘍、膽道出血……；

大出血：有無“休克”是判斷大出血的關(guān)鍵指標(biāo)；

小出血：5ml大便潛血(qiánxuè)試驗（+）；

50~70ml出現(xiàn)黑便；

300ml血胃內(nèi)潴留，可出現(xiàn)嘔吐。

第四十頁，共四十八頁。編輯ppt（2）腹腔內(nèi)出血：

a.腹部腫瘤自發(fā)性破裂(pòl(fā)iè)；

b.畸形；

c.腹部猝中。第四十一頁，共四十八頁。編輯ppt

6．損傷性急腹癥（又稱腹部外傷、創(chuàng)傷）

（1）單純(dānchún)腹壁損傷

（2）內(nèi)臟損傷

（3）消化道異物及損傷

第四十二頁，共四十八頁。編輯ppt7．引起急腹癥、急性腹部癥狀的其它疾病

（腹部以外器官病變引起或腹部病變是其

中的一個部分）

（1）胸部疾病：如：心絞痛、心梗

（2）造血(zàoxuè)系統(tǒng)疾病：如：過敏性紫癜：皮

膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型

第四十三頁，共四十八頁。編輯ppt（3）代謝病：如：糖尿病酮癥酸中毒

（4）結(jié)締組織(jiédì-zǔzhī)?。喝纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡

（5）內(nèi)分泌疾病：如：甲狀腺功能亢進癥