頸部疾病—甲狀腺疾病河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院普外一科（甲狀腺、乳腺、疝外科）主任醫(yī)師

教授田延鋒1授課內(nèi)容解剖生理概要單純性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療2解剖生理概要

3系蝴蝶結(jié)的小帥哥4系在頸外的蝴蝶結(jié)會(huì)使我們增添幾分英俊和帥氣！長在頸內(nèi)的“蝴蝶結(jié)”則會(huì)令我們健康成長、充滿活力！大家知道長在頸內(nèi)的“蝴蝶結(jié)”是什么嗎？5甲狀腺—“蝴蝶”般美麗的器官6

甲狀腺分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，中間以峽部相連。峽部有時(shí)向上伸出一椎體葉，可與舌骨相連。[胸骨后甲狀腺]

7

甲狀腺由兩層被膜包裹著：內(nèi)層被膜叫甲狀腺固有被膜；外層被膜又叫甲狀腺外科被膜，甲狀腺兩葉的背面，在兩層被膜間的間隙內(nèi)，有甲狀旁腺。[外科被膜的臨床意義]8成人甲狀腺重約30克正常檢查既不能看到也不能摸到可隨吞咽上下移動(dòng)9甲狀腺上動(dòng)脈（頸外動(dòng)脈的分支）甲狀腺下動(dòng)脈（鎖骨下動(dòng)脈的分支）供應(yīng)。甲狀腺上、中、下靜脈；甲狀腺上、中靜脈血液流入頸內(nèi)靜脈，甲狀腺下靜脈血液直接流入無名靜脈。[甲狀腺動(dòng)脈的臨床意義]10喉返神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動(dòng)，來自迷走神經(jīng)，行走在氣管、食管之間的溝內(nèi)，并多在甲狀腺下動(dòng)脈的分支間穿過。喉上神經(jīng)亦來自迷走神經(jīng)。

內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上；

外支（運(yùn)動(dòng)支）與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。11注：患者右側(cè)喉不返神經(jīng)(黑箭頭)近端起自迷走神經(jīng)干，橫行向內(nèi)至甲狀軟骨下角下方0.5cm處入喉喉不返神經(jīng)12甲狀腺內(nèi)有豐富的淋巴管網(wǎng)，在甲狀腺包膜下匯合形成集合管，匯入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。13頸部淋巴結(jié)分區(qū)14第I區(qū)：頦下區(qū)（IA）和頜下區(qū)（IB）15第II區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組16第III區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組17第IV區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組18第V區(qū)：頸后三角區(qū)19第VI區(qū)：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)20第VII區(qū)：上縱隔淋巴結(jié)21甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能T3（三碘甲狀腺原氨酸）+甲狀腺球蛋白→甲狀腺濾泡→血→T3+血清蛋白占10%易分離、活性強(qiáng)、迅速T4

（四碘甲狀腺原氨酸）+甲狀腺球蛋白→甲狀腺濾泡→血→T4+血清蛋白占90%22甲狀腺素的作用促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的分解促進(jìn)生長發(fā)育和組織分化（主要在出生后影響腦與長骨,年齡越小,影響越大；T3→垂體→生長激素增加）增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生23甲狀腺的功能活動(dòng)

與各器官、系統(tǒng)的活動(dòng)及外環(huán)境相互聯(lián)系、相互影響受大腦皮層---下丘腦---垂體前葉系統(tǒng)的調(diào)節(jié)：正、負(fù)反饋機(jī)制（促甲狀腺激素TSH→促進(jìn)甲狀腺素的生物合成、加速其分泌）本身的適應(yīng)性調(diào)節(jié)（如碘缺乏或過剩時(shí)，可改變甲狀腺素產(chǎn)生和釋放）24下丘腦-垂體-甲狀腺軸反饋關(guān)系25單純性甲狀腺腫26病因甲狀腺素原料(碘)缺乏---

高原、山區(qū)→地方性甲狀腺腫（彌漫性）→結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺素需要量增高---青春發(fā)育、妊娠或絕經(jīng)期→生理性甲狀腺腫（彌漫性）

甲狀腺素合成和分泌的障礙---食物（蘿卜、白菜）、藥物（磺胺類、硫脲類藥）或缺乏某些酶→單純性甲狀腺腫碘過剩---抑制過氧化酶或抑制鈉-碘轉(zhuǎn)運(yùn)體→高碘性甲狀腺腫27甲狀腺和碘的親密關(guān)系甲狀腺發(fā)揮作用離不開碘研究發(fā)現(xiàn)，碘的攝入量與甲狀腺疾病的關(guān)系成“U”字形。碘不足、碘過剩均可使甲狀腺受傷，引發(fā)疾病人體每天的攝碘量，確實(shí)存在一個(gè)安全范圍。我國食鹽碘含量將由２０－６０毫克／千克，調(diào)整為２０－３０毫克／千克，同時(shí)全國也將不再統(tǒng)一碘鹽濃度。世界衛(wèi)生組織推薦，成人每天的攝碘量為150～300微克；當(dāng)成人每天的攝碘量超過1000微克，兒童每天的攝碘量超過800微克時(shí)，就可能不安全了2829臨床表現(xiàn)女性多見甲狀腺腫大:彌漫性/結(jié)節(jié)性對周圍器官的壓迫癥狀（呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難、面部青紫浮腫、Horner綜合征等）繼發(fā)甲亢或惡變甲狀腺功能和基礎(chǔ)代謝率大多正常（繼發(fā)甲亢時(shí)除外）3031診

斷癥狀體征輔助檢查彩超放射性核素X線針吸細(xì)胞學(xué)32彩超（結(jié)甲囊性變）33X線（氣管受壓移位）34治療原則生理性---含碘豐富的食物＜20歲的彌漫性單純甲狀腺腫---小量甲狀腺素（30-60mg，2/日，3-6個(gè)月為一療程）手術(shù)指征因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者胸骨后甲狀腺腫巨大甲狀腺腫影響生活和工作者（因思想顧慮過重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對適應(yīng)證）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者35手術(shù)原則在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時(shí)，盡量保留正常甲狀腺組織。建議慎用全/近全甲狀腺切除術(shù)式。后者的適應(yīng)證為：結(jié)節(jié)彌漫性分布于雙側(cè)甲狀腺，導(dǎo)致術(shù)中難于保留較多正常甲狀腺組織。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。36預(yù)防一般補(bǔ)充加碘鹽：

碘化鉀（鈉）1克/10~20千克食鹽注：我國食鹽碘含量將由２０－６０毫克／千克，調(diào)整為２０－３０毫克／千克，同時(shí)全國也將不再統(tǒng)一碘鹽濃度

37甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療38定義簡稱甲亢（hyperthyroidism)，是由于各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤置诘姆答伩刂茩C(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。男女發(fā)病比例約為1：439甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱甲亢）可分為：原發(fā)性繼發(fā)性高功能腺瘤40Primaryhyperthyroidism

原發(fā)性甲亢最常見，指在甲狀腺腫大的同時(shí)，出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。病人年齡多在20～40歲之間。腺體腫大為彌漫性，兩側(cè)對稱，常伴有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫”。有時(shí)伴脛前黏液性水腫。41

繼發(fā)性甲亢較少見，指在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生甲亢；病人先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多年，以后才逐漸出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。年齡多在40歲以上，腫大腺體呈結(jié)節(jié)狀，兩側(cè)多不對稱，無眼球突出，容易發(fā)生心肌損害。Secondaryhyperthyroidism42

高功能腺瘤少見，腺體內(nèi)有單個(gè)的自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變。病人無眼球突出。43病因和病理病因不明原發(fā)性甲亢（自身免疫性疾病）

長效甲狀腺激素（LATS）、甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）+甲狀腺濾泡壁細(xì)胞膜上的TSH受體→分泌大量T3和T4病理改變

甲狀腺腺體內(nèi)血管增多、擴(kuò)張，淋巴細(xì)胞浸潤。濾泡壁細(xì)胞呈高柱狀，濾泡腔內(nèi)膠體含量減少。44臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大交感神經(jīng)功能亢進(jìn)心血管功能改變突眼征（其嚴(yán)重程度與甲亢嚴(yán)重程度無關(guān)）基礎(chǔ)代謝率增高其它:周期性肌麻痹等

脈率增快及脈壓增大常作為判斷病情程度和治療效果的重要指標(biāo)45心慌氣短、怕熱多汗多食善饑、消瘦乏力緊張焦慮、煩躁生氣手抖眼突、頸大脖粗腹瀉失眠、月經(jīng)紊亂4647輔助檢查甲狀腺彩超基礎(chǔ)代謝率測定測定條件計(jì)算公式正常值

甲狀腺攝131I率測定

血清中T3和T4含量的測定（對診斷有肯定價(jià)值）

48外科治療術(shù)式及療效手術(shù)指征及禁忌征術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)及術(shù)后注意事項(xiàng)主要并發(fā)癥49術(shù)式及療效

甲狀腺大部切除術(shù)仍是目前治療中度以上甲亢最常用而有效的方法。其它術(shù)式有一側(cè)全切、一側(cè)部分切除術(shù)，甲狀腺全切術(shù)等。能使90%~95%的病人獲得痊愈手術(shù)死亡率低于1%缺點(diǎn)：有一定并發(fā)癥約4%~5%的術(shù)后復(fù)發(fā)率少數(shù)病人術(shù)后發(fā)生甲狀腺功能減退50手術(shù)指征繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤中度以上的原發(fā)性甲亢腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者或堅(jiān)持長期用藥有困難者妊娠早中期甲亢具有上述指征者51手術(shù)禁忌

證青少年患者癥狀較輕者老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者52術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備

充分休息，避免各種刺激因素精神緊張或失眠者，給予鎮(zhèn)靜、安眠藥宜高熱量、高纖維素飲食，忌煙、酒、茶等刺激品心率過快者口服心得安；有心衰者應(yīng)用洋地黃制劑53術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前檢查測定基礎(chǔ)代謝率喉鏡檢查心臟檢查及心電圖測定血鈣、血磷含量，檢查神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性頸部攝片，必要時(shí)做透視下的氣管軟化實(shí)驗(yàn)（可預(yù)知患者術(shù)后有無窒息危險(xiǎn)）54術(shù)前準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備先用硫脲類藥物，待癥狀控制后停藥，單獨(dú)服用碘劑2~3周，可手術(shù)開始服用碘劑，2~3周后癥狀基本控制，可手術(shù)少數(shù)病人服碘2周后效果不明顯，加服硫脲類藥物，待癥狀基本控制停硫脲類藥物，繼續(xù)單獨(dú)服用碘劑1周后手術(shù)55術(shù)前準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備對不能耐受碘劑或合并應(yīng)用硫脲類藥物，或?qū)Υ藘深愃幬餆o反應(yīng)的病人，主張與碘劑合用或單用心得安作術(shù)前準(zhǔn)備（20～60mg/次,q6h,最末一次給藥在術(shù)前1～2h）快速準(zhǔn)備法（碘劑加心得安加地塞米松）術(shù)前不用阿托品，以免引起心動(dòng)過速56碘劑的作用及用法碘劑的作用抑制甲狀腺素釋放使甲狀腺血流減少，縮小變硬碘劑的用法復(fù)方碘化鉀：3滴/次，3次/日→4滴，3/日→16滴，3/日；或3滴/次始，逐日每次增加1滴至16滴，3/日維持；或10滴/次，3/日注意凡不準(zhǔn)備手術(shù)者均不能服用碘劑服用硫脲類藥物后必須加用碘劑術(shù)前準(zhǔn)備57理想的手術(shù)時(shí)機(jī)

基礎(chǔ)代謝率降至20%以下脈率降至90次/分以下情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加甲狀腺體積縮小、變硬58手術(shù)要點(diǎn)充分顯露輕柔操作嚴(yán)密止血保護(hù)甲狀旁腺保護(hù)喉返神經(jīng)切除量的估計(jì)留置引流管59術(shù)后處理半臥位（全麻清醒后改半臥位），避免劇烈咳嗽和頸部過度活動(dòng)最初24～48小時(shí)嚴(yán)密觀察生命體征保持環(huán)境安靜，若患者煩躁不安，給予鎮(zhèn)靜劑床旁備氣管切開包、換藥包、吸引器60術(shù)后處理給予吸氧及霧化吸入注意觀察切口是否滲血或腫脹，引流管是否通暢及引流量(一般術(shù)后24～48小時(shí)拔出)術(shù)后1～2天內(nèi)進(jìn)流食，酌情補(bǔ)液，注意熱量補(bǔ)充；特別注意防止輸液反應(yīng)發(fā)生，以免誘發(fā)甲狀腺危象術(shù)前用碘劑準(zhǔn)備者術(shù)后繼續(xù)口服碘劑至病情平穩(wěn)；用心得安準(zhǔn)備者術(shù)后繼續(xù)服藥4～7天61主要并發(fā)癥防治術(shù)后呼吸困難和窒息

是最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)常見原因：切口出血、喉頭水腫、氣管軟化、喉返神經(jīng)損傷（雙側(cè)后支損傷）臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至窒息；可有頸部腫脹，切口滲出鮮血等處理措施62主要并發(fā)癥防治喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率：約0.5%(有報(bào)道約2-4%)發(fā)生原因類型：暫時(shí)性和永久性表現(xiàn)處理預(yù)防6364喉返神經(jīng)的術(shù)中監(jiān)測喉返神經(jīng)區(qū)域保護(hù)法：在局麻或頸叢麻醉下行甲狀腺手術(shù)時(shí)，術(shù)中不暴露喉返神經(jīng)，隨時(shí)與患者對話，了解喉返神經(jīng)功能，避免喉返神經(jīng)損傷（國內(nèi)損傷率0.8-8.2%）喉返神經(jīng)解剖保護(hù)法：1938年，LaheyFHAnnSurg首先提倡術(shù)中喉返神經(jīng)解剖暴露，與不顯露神經(jīng)相比，喉返神經(jīng)損傷率由1.6%下降到0.3%術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測：1966年，Shedd首次提出甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測手段評(píng)估喉返神經(jīng)功能65主要并發(fā)癥防治喉上神經(jīng)損傷內(nèi)支損傷外支損傷手足搐搦多在術(shù)后1～3天出現(xiàn)發(fā)生率約3%，但嚴(yán)重持久的發(fā)生率僅為0.3%處理：限制肉、乳和蛋類等食品；10%的氯化鈣或葡萄糖酸鈣、維生素D3及二氫速固醇、甲狀旁腺移植66主要并發(fā)癥防治甲狀腺危象

為甲亢術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高達(dá)20～30%原因：甲狀腺素過量釋放引起暴發(fā)性腎上腺素能興奮所致。與術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)臨床表現(xiàn)：絕大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)，表現(xiàn)為高熱、