血小板減少性紫癜查房目的對血小板減少性紫癜的相關知識有更全面、更深的了解和掌握；掌握血小板減少性紫癜的臨床護理做好血小板減少性紫癜患者的健康教育了解ITP的臨床路徑概念

血小板減少性紫癜（ITP）又稱自身免疫性血小板減少性紫癜，是最常見的一種血小板減少性疾病。主要由于血小板受到免疫性破壞，導致外周血中血小板減少的出血性疾病。臨床主要表現(xiàn)為皮膚、粘膜、內臟出血。分急性及慢性兩種，急性多見于兒童，慢性多見于成人。

病因感染：細菌或病毒免疫因素：病毒與相應抗體形成免疫復合物，后者與血小板膜的Fc受體結合；病毒使血小板抗原性發(fā)生改變，導致自身抗體形成，從而影響巨核細胞生成血小板；血小板與血小板相關抗體或補體相結合。肝與脾作用脾可產生血小板相關抗體（PAIg），1/3血小板滯積于脾肝臟也會破壞血小板其它因素

雌激素抑制血小板生成，并刺激單核-巨噬細胞清除已與抗體結合的血小板毛細血管脆性增加發(fā)病機制病因及發(fā)病機制至今為未明，可能與以下因素有關：分類急性型ITP慢性型ITP臨床表現(xiàn)根據起病緩急，分為急性型和慢性型兩種急性型：兒童常見，多有呼吸道感染史，特別是病毒感染史，起病急驟。以皮膚粘膜或內臟出血為主要表現(xiàn)，嚴重者可有其它部位出血如鼻出血、牙齦滲血、婦女月經量過多或嚴重吐血、咯血、便血、尿血等癥狀，并發(fā)顱內出血是本病致死的主要病因。急性型病程多為自限性，常在數(shù)周內恢復，少數(shù)病程超過半年轉為慢性。臨床表現(xiàn)

慢性型：以40歲以下女性多見。起病緩慢，出血癥狀相對較輕，常反復發(fā)生皮膚黏膜瘀點、瘀斑，女性病人月經過多較常見，每次發(fā)作常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月、甚至數(shù)年，長期月經過多可出現(xiàn)貧血。反復發(fā)作者常有輕度脾大。

急性型

慢性型

年齡、性別

兒童多見

青年女性多見

誘因

感染

無起病

急驟

緩慢出血

嚴重、常有粘膜、內臟出血

皮膚瘀點、瘀斑，月經過多

血小板

<20×109/L

30~80×109/L

巨核細胞

增多或正常，體小，幼稚型比例增高。無血小板形成

增多或正常，胞體大小正常，顆粒型比例增多，血小板形成減少。血小板生存時間1~6小時

1~3天

病程

2~6周，可自行緩解

反復發(fā)作

診斷廣泛出血累及皮膚、黏膜及內臟多次檢查血小板計數(shù)減少脾不大或僅輕度增大骨髓巨核細胞增多或正常，有成熟障礙

以下五點中應具備任何一點潑尼松治療有效切脾治療有效

PAIgG增多

PAC3增多

血小板壽命測定縮短

急性ITP血象：可見淋巴細胞、嗜酸性粒細胞，未見血小板慢性ITP血象：血小板較少，可見巨大血小板鑒別診斷SLE、脾亢AA、AL、Evans綜合癥、TTP

治療目的控制出血癥狀減少血小板破壞提高血小板數(shù)一般治療限制活動避免外傷避免使用影響血小板功能的藥物

激素治療ITP的機制治療ITP減少抗體包被的血小板在脾和骨髓中的消耗抑制脾抗血小板抗體的生成抑制骨髓巨噬細胞對小板的吞噬作用降低毛細血管通透性，改善出血癥狀腎上腺皮質激素劑量：潑尼松1~2mg/kg·d，晨頓服或分3次口服，當出血停止、血小板數(shù)上升至正?；蚪咏：笾饾u減量，用小劑量(5~10mg/d)維持3~6個月副作用：感染、高血壓、高血糖、精神異常

作用機理

抑制抗體生成、抑制抗原抗體反應抑制單核-巨噬細胞系統(tǒng)，使血小板壽命延長改善毛細血管通透性刺激骨髓造血及釋放血小板脾切除適應證慢性ITP，用糖皮質激素治療3~6個月無效者糖皮質激素依賴糖皮質激素禁忌51Cr標記血小板示脾區(qū)放射指數(shù)較高，或脾與肝比值增高者禁忌證2歲以下患兒不能耐受手術者，如心臟病或妊娠期患者

兒童ITP有自限性，脾切除影響兒童免疫功能，誘發(fā)難以控制的感染，一般不選擇脾切除術治療免疫抑制劑適應證：激素療效不佳、不能切脾或切脾療效不佳者常與糖皮質激素合用長春新堿1mg/Wiv或ivdrip環(huán)磷酰胺1.5~3mg/kg·d硫唑嘌呤1.5~3.5mg/kg·d環(huán)孢素250~500mg/d，維持量50~100mg/d達那唑300~600mg/d，療程2個月以上副作用：骨髓抑制、脫發(fā)、肝損害急癥處理大劑量丙種球蛋白0.2~0.4g/kg·d,ivgtt,連續(xù)5天輸血及輸血小板懸液血漿置換大劑量甲基潑尼松龍1.0g/d,iv,3~5日一療程妊娠合并ITP自發(fā)流產胎兒宮內發(fā)育遲緩分娩時產婦失血增加IgG透過胎盤，胎兒出現(xiàn)血小板減少，導致胎兒、新生兒出血傾向預防觀察為主PLT＞50×109/L，無癥狀早、中期妊娠PLT為30～50×109/L無癥狀者積極治療PLT＜10×109/LPLT為10～30×109/L伴有出血癥狀中、晚期妊娠PLT為10～30×109/L晚期妊娠PLT為30～50×109/L無產科指征一般不主張終止妊娠首選糖皮質激素，無效時采用丙種球蛋白輸注濃縮血小板：在緊急情況下或分娩時采用。于分娩前3天開始每天1次，8~12u/次；有人認為只適用于緊急情況。難治性ITP的治療難治性ITP：經糖皮質激素、脾切除和免疫抑制劑治療無效，約占30%病例。達那唑：成人600mg/d分3次口服，或與激素合用，血小板正常后逐漸減量至50mg/d，維持1年。有效率占61%。大劑量甲基潑尼松龍：成人1000mg/d，1小時內滴完連續(xù)3天。免疫球蛋白：400mg/kg·d，iv連續(xù)5天，必要時每4周重復一療程?；蛐┝刊煼?，1g/kg·d用1天；800mg/kg·d用2天；400mg/kg·d用3天。環(huán)孢霉素A（CsA）：4mg/kg·d分2次口服，用3個月，顯效后逐漸減量，維持治療3個月，有效率52.9%。

大劑量環(huán)磷酰胺（CTX）：1.0～1.5g/m2，加入生理鹽水中靜滴，每4周1次，每療程1～4次。α干擾素：300萬U/次，皮下注射，每周3次，共12次，或300萬U/次，皮下注射，每周1次，共8周。聯(lián)合化療（COP方案）：環(huán)磷酰胺400mg/m2，靜脈滴注，每周1次；長春新堿2mg，靜脈滴注，每周1次；潑尼松40mg/m2·d，口服，連續(xù)5天。每周為1療程，連用6周，有效率約50%左右

匯報病史18床，**，男，18歲。發(fā)現(xiàn)反復皮膚瘀點瘀斑一年，再發(fā)2周，于2014年4月9日9：00入院?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢皮膚自發(fā)性瘀點瘀斑，瘀點呈暗紅色，不高于皮膚表面，可自行消退，偶爾有牙齦出血，量不多，能直止。當?shù)刂委煙o效后轉入我科治療，多次血常規(guī)顯示血小板明顯減少、診斷為“血小板減少性紫癜可能”，予“機采血小板注射、糖皮質激素”等對癥支持治療后皮膚瘀點瘀斑消失，血小板正常出院。

防跌倒評分：0分，防壓瘡評分：23分

T:36.4℃P:81次/分

R:27次/分BP：120/70mmHg

神志清，精神可，營養(yǎng)良好，無貧血貌，鞏膜無黃染，雙下肢皮膚可見少量瘀點瘀斑，全身淺表淋巴結未觸及腫大，咽無充血，雙側扁桃體無腫大，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清晰，未問及干濕啰音，心率81次/分，律齊，各瓣膜區(qū)無雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未及，雙下肢無水腫，神經系統(tǒng)檢查正常。評估既往史既往史：體健，否認肝炎，傷寒，結核等傳染病史，否認手術，外傷史，否認食物藥物過敏史,有輸血史，否認放射線，化學毒物接觸史，預防接種史不詳家族史：父母體健，非近親婚配，否認家族性遺傳病及傳染病史。護理問題損傷的危險出血：與血小板減少血小板生存時間縮短及抗血小板抗體有關。舒適度的改變：與絕對臥床有關。有感染的危險：與糖皮質激素治療有關知知識缺乏

潛在并發(fā)癥：顱內出血

有損傷的危險：出血1、觀察病人的血壓，心率，面色，意識，瞳孔情況。觀察病人有無生命體征及神志變化，監(jiān)測血小板記數(shù)、出血時間、抗血小板抗體等2、在靜脈注射或其他穿刺部位加壓止血。盡量避免肌內注射、皮下注射，提高穿刺準確度，穿刺針頭宜選小號的，減小穿刺次數(shù)。動作輕柔。3、勤剪指甲，不搔抓皮膚4、沐浴或清洗時避免水溫過高和過于用力擦洗皮膚5、休息活動：多休息，注意防護，避免創(chuàng)傷引起出血6、衣服應柔軟、寬松，以免加重皮膚紫癜。舒適度的改變1.鼓勵病人訴說不舒適的感受，以便采取相應的措施2.創(chuàng)造一個安靜舒適的環(huán)境，讓病人得到充分的休息3.給予心理安慰，使病人保持最佳心理狀態(tài)，消除緊張情緒。有感染的危險：與糖皮質激素治療有關1、做好保護性隔離：病房保持通風清潔，每日紫外線燈照射一次。限制探陪的人數(shù)和次數(shù)。工作人員及探陪者接觸患者前前要洗手。2、嚴格執(zhí)行無菌操作。3、遵醫(yī)囑予抗生素治療。4、指導患者保持個人衛(wèi)生：飯前便后認真洗手便后清洗并勤漱口、每日清潔皮膚并更換內衣褲。5、密切觀察體溫變化。知識缺乏

1、安撫關心患者，介紹成功病例，耐心向患者解釋該病的治療和愈后方面的知識2、教會病人認識所用藥物的名稱、劑量，按時按量服用。3、避免使用引起血小板減少或抑制其功能的藥物，如阿司匹林等。

潛在并發(fā)癥：內臟及顱內出血可能，與小板減少有關

1、飲食以高蛋白、高維生素及易消化軟食為主。避免進食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免誘發(fā)消化道出血。多食含維生素C的食物。觀察記錄嘔吐物、大便顏色，嘔吐時頭偏向一側。2、血小板計數(shù)小于20～30×109／L時，則有腦出血危險，應臥床休息，注意觀察有無頭痛、惡心、嘔吐等腦出血先兆。預防便秘、劇烈咳嗽引起顱內壓升高，誘發(fā)腦出血，所以多食高纖維高的食物，便秘時要用瀉藥或開塞露，可用抗生素及鎮(zhèn)咳藥積極治療咳嗽。

健康教育1、給病人講述本病有關的知識，使其能正確認識疾病，避免情緒緊張及給病人講述本病有關的知識，使其能正確認識疾病，避免情緒緊張及波動，保持樂觀的生活態(tài)度，積極配合治療。2、注意休息和營養(yǎng)，增強機體抵抗力。慢性病人適當活動，血小板在50X109/L以下時，避免強體力活動，可適當散步、打太極拳、下象棋等，預防各種外傷。3、用藥指導，不濫用藥物，特別是對血小板有損傷作用的藥物。長期服用糖皮質激素者應該告知按醫(yī)囑服藥，不可自行減量或突然停藥，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。服藥期間注意個人衛(wèi)生，防止感染；低鹽飲食，每周測體重，防止水鈉潴留，加重腎臟負擔；注意觀察其不良反應。健康教育4、定期門診復查血小板，出現(xiàn)出血征象應及時就醫(yī)。5、自我保護方法:住院期間不與感染患者接觸，出院后去公共場所盡量戴口罩，注意穿衣，避免受涼，預防感冒。指導家長識別出血征象，如瘀點、黑便，一旦發(fā)現(xiàn)出血立即回院復查及治療。謝謝！

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合