1第四篇消化系統(tǒng)疾病

第十六章肝性腦病（HepaticEncephalopathy）

2講授目的和要求1.掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則2.熟悉肝性腦病的病因、實驗室檢查3.了解肝性腦病的發(fā)病機制3講授主要內(nèi)容定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療4定義肝性腦病：是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷,又稱肝性昏迷（hepaticcoma）。5定義門體分流性腦病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：強調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機制輕微肝性腦?。河袊乐馗尾∩袩o明顯的肝性腦病的臨床表現(xiàn)，而用精細的智力測驗或電生理檢測可發(fā)現(xiàn)異常情況者。是肝性腦病過程中的一個階段。6病因各型肝硬化重癥肝炎暴發(fā)性肝功能衰竭原發(fā)性肝癌嚴重膽道感染妊娠期急性脂肪肝7誘因藥物（苯二氮卓類、麻醉劑、酒精）增加氨的產(chǎn)生、吸收及進入大腦（蛋白食物攝入過多、消化道出血、感染、便秘、低鉀導致代謝性堿中毒）低血容量（利尿、腹瀉、嘔吐、出血、大量放胸腹水）門體分流血管阻塞原發(fā)性肝癌8發(fā)病機制神經(jīng)毒素（氨）腸道氨來源：

谷氨酰胺→NH3+谷氨酸尿素→NH3+CO29NH3鳥氨酸循環(huán)尿素谷氨酸谷氨酰胺NH4+NH3NH3ATPα-酮戊二酸ATP血漿氨的去路（肝）（肝、腦、腎）（腎、腸）（肺）發(fā)病機制10發(fā)病機制11發(fā)病機制有毒性，通過血腦屏障相對無毒性，不能通過血腦屏障結腸內(nèi)pH>6，NH3大量彌散入血；結腸內(nèi)pH<6，NH3從血液轉入腸腔隨糞排泄氨的存在形式12肝性腦病時血氨增加的原因生成過多:誘因可致。清除減少：肝功能衰竭時清除能力降低;門體分流氨繞過肝臟進入體循環(huán)發(fā)病機制1314氨對腦功能的影響干擾腦細胞三羧酸循環(huán)，使大腦細胞的能量供應不足；增加腦對中性氨基酸的攝取；腦星形膠質(zhì)細胞合成的谷氨酰胺增加；腦水腫發(fā)生的重要原因；氨直接干擾神經(jīng)的電活動。發(fā)病機制15161718GABA/BZ復合體GABABZ巴比妥類氯離子內(nèi)流神經(jīng)傳導抑制發(fā)病機制神經(jīng)遞質(zhì)的變化γ-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)神經(jīng)遞質(zhì)19假性神經(jīng)遞質(zhì)正常神經(jīng)遞質(zhì)：興奮性和抑制性保持生理平衡興奮性遞質(zhì)：多巴胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿、谷氨酸、門冬氨酸抑制性遞質(zhì)：

-氨基丁酸、5－羥色胺假性神經(jīng)遞質(zhì)：苯乙醇胺和－羥酪胺發(fā)病機制20

假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成21色氨酸

發(fā)病機制22病理急性肝功能衰竭腦水腫慢性肝性腦病腦皮質(zhì)變薄，神經(jīng)細胞和神經(jīng)纖維消失，皮質(zhì)深層有片狀壞死，小腦和基底節(jié)也可波及。23臨床表現(xiàn)高級神經(jīng)中樞功能紊亂性格改變、智力下降、行為異常、意識障礙等運動和反射異常撲翼樣震顫、肌陣攣、反射亢進、病理反射等24肝性腦病的臨床分期分期意識障礙神經(jīng)系統(tǒng)體征腦電圖改變一期（前驅(qū)期）輕度精神異常：欣快、焦慮、淡漠、睡眠倒錯、健忘撲翼樣震顫+正常二期（昏迷前期）嗜睡、行為異常、言語不清、書寫障礙、定向力障礙腱反射、肌張力、踝陣攣、Babinski征+異常三期（昏睡期）昏睡，可喚醒腱反射、肌張力、錐體束+異常四期（昏迷期）昏迷，不能喚醒--異常25臨床病例

患者王**，男性，61歲。主因腹脹、尿黃、納差一月于2004-1-17第一次入院。明確診斷：慢性病毒性肝炎（乙型）肝炎后肝硬化。2004年5月，患者出現(xiàn)目光呆滯，不能正確回答問題，簡單計算錯誤，經(jīng)常呈嗜睡狀態(tài)，撲翼樣震顫存在。查血電解質(zhì)存在低鉀血癥，予以補鉀以及糾正肝昏迷治療后，患者很快恢復。2005年患者多次住院，因口服大量速尿片或飲食不當、腹瀉后，分別出現(xiàn)行為異常、說話不清（回答正確）、頭痛睡眠障礙、意識不清對疼痛等刺激無反應等。2006年1月因嘔吐、腹瀉1天入院。隨后出現(xiàn)行為失常，手顫。期間也因便秘反復發(fā)作。

26臨床表現(xiàn)取決于：原有肝病肝功能損害嚴重程度誘因27臨床表現(xiàn)急性肝功能衰竭(病因)：誘因不明顯、可無前驅(qū)癥狀。失代償期肝硬化(病因)：誘因明顯，去除誘因治療。肝硬化終末期HE：起病緩慢，反復發(fā)作。輕微/亞臨床性肝性腦?。簾o癥狀，視為健康人，有發(fā)生交通事故的危險。28輔助檢查血氨腦電圖誘發(fā)電位心理智能測驗影像學檢查臨界視覺閃爍頻率檢測2930診斷有嚴重肝?。ɑ颍V泛門體側支循環(huán)精神紊亂、昏睡或昏迷,撲翼樣震顫肝性腦病的誘因反應肝功能的血生化指標明顯異常及(或)血氨增高腦電圖異常31診斷輕微HE診斷依據(jù)：嚴重肝病（或）廣泛門體側支循環(huán)。心理智能測驗、誘發(fā)電位、頭部CT或MRI檢查及臨界視覺閃爍頻率異常。32診斷目前有些學者認為，有肝功能失調(diào)或障礙的患者，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，排除其他大腦疾病以后就可診斷為肝性腦病。33鑒別診斷與引起精神癥狀的疾病鑒別與引起昏迷的疾病鑒別

糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染、鎮(zhèn)靜劑過量等。34鑒別診斷糖尿病酮癥酸中毒：多數(shù)發(fā)生意識障礙前數(shù)天有多尿、煩渴多飲和乏力，呼氣中有爛蘋果味（丙酮），血糖多數(shù)為16.7-33.3mmol/L，尿糖、尿酮體強陽性低血糖：一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙，表現(xiàn)為精神不振、頭暈、思維遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)、可有幻覺、躁動、行為怪僻、舞蹈樣動作、昏迷等，血糖可低于3mmol/L，要詳細詢問病史35尿毒癥：常有精神異常，對外界反應淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷等，患者有貧血、尿毒癥面容、高磷血癥、低鈣血癥可供鑒別腦血管意外：CT、MRI檢查有助于鑒別鎮(zhèn)靜藥過量：安定過量等CO中毒：家中有煤爐，同室的人有同樣的癥狀追問肝病病史、檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖有助于鑒別鑒別診斷36鑒別診斷肺性腦病腎性腦病胰性腦病高血壓腦病感染中毒性腦病毒物中毒性腦病賴氏（Reye）綜合征3738治療主要措施：

去除誘因

保護肝功能

治療氨中毒

調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)39治療及早識別及去除HE發(fā)作的誘因慎用鎮(zhèn)靜藥及損傷肝功能的藥物糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂止血和清除腸道積血預防和控制感染其他40減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收限制蛋白質(zhì)飲食清潔腸道乳果糖或乳梨醇口服抗生素益生菌制劑

治療41乳果糖治療肝性腦病的機理：乳果糖是一種合成的雙糖，在小腸不會被分解，到達結腸后可被腸菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的PH值。①腸道酸化后，對產(chǎn)尿素酶的細菌生長不利，但有利于不產(chǎn)尿素酶的乳酸桿菌的生長，使腸道細菌產(chǎn)氨減少；②酸性的腸道環(huán)境可減少氨的吸收，并促進血液中的氨滲入腸道排出。治療42促進體內(nèi)氨的代謝：L-鳥氨酸-L-門冬氨酸鳥氨酸-α-酮戊二酸其他：谷氨酸（谷氨酸鉀和谷氨酸鈉）、精氨酸治療43治療調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)GABA/BZ復合受體拮抗劑：氟馬西尼減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)：支鏈氨基酸44人工肝肝移植重癥監(jiān)護治療45預后肝功能好，分流手術后由于進食高蛋白而引起門體分流性腦病者預后較好有腹水、黃疸、出血傾向的患者提示肝功很差，其預后差暴發(fā)型肝功能衰竭所致的肝性腦病預后最差46預防積極防治肝病肝病患者應避免一切誘發(fā)因素嚴密觀察肝病患者，及時發(fā)現(xiàn)肝性腦病的前驅(qū)期和昏迷期的表現(xiàn)，并進行適當治療47為了人類的健康，我們共同努力！48復習肝性腦?。菏菄乐馗尾∫鸬?、以代謝紊亂為基礎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷,又稱肝性昏迷（hepaticcoma）。49復習門體分流性腦病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：強調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機制輕微肝性腦?。河袊乐馗尾∩袩o明顯的肝性腦病的臨床表現(xiàn)，而用精細的智力測驗或電生理檢測可發(fā)現(xiàn)異常情況者。是肝性腦病過程中的一個階段。50病因各型肝硬化重癥肝炎暴發(fā)性肝功能衰竭原發(fā)性肝癌嚴重膽道感染妊娠期急性脂肪肝51誘因藥物（苯二氮卓類、麻醉劑、酒精）增加氨的產(chǎn)生、吸收及進入大腦（蛋白食物攝入過多、消化道出血、感染、便秘、低鉀導致代謝性堿中毒）低血容量（利尿、腹瀉、嘔吐、出血、大量放胸腹水）門體分流血管阻塞原發(fā)性肝癌5253肝性腦病的臨床分期分期意識障礙神經(jīng)系統(tǒng)體征腦電圖改變一期（前驅(qū)期）輕度精神異常：欣快、焦慮、淡漠、睡眠倒錯、健忘撲翼樣震顫+正常二期（昏迷前期）嗜睡、行為異常、言語不清、書寫障礙、定向力障礙腱反射、肌張力、踝陣攣、Babinski征+異常三期（昏睡期）昏睡，可喚醒腱反射、肌張力、錐體束+異常四期（昏迷期）昏迷，不能喚醒--異常54診斷有嚴重肝?。ɑ颍V泛門體側支循環(huán)精神紊亂、昏睡或昏迷,撲翼樣震顫肝性腦病的誘因反應肝功能的血生化指標明顯異常及(或)血氨增高腦電圖異常55鑒別診斷與引起精神癥狀的疾病鑒別與引起昏迷的疾病鑒別

糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染、鎮(zhèn)靜劑過量等。56治療及早識別及去除HE發(fā)作的誘因減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收促進體內(nèi)氨的代謝調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)人工肝肝移植重癥監(jiān)護57選擇題1.下列哪項不是肝性腦病常見誘因?A上消化道出血B靜脈輸注冷凍血漿C靜脈注射地西泮D休克E大量利尿2.患者男性,59歲,慢性肝炎病史20年,腹脹、尿少，近期出現(xiàn)神志恍惚、言語多，考慮肝性腦病，哪項處理不正確？

A限制鈉水攝入B靜脈輸注白蛋白C抽取腹水5升D靜脈輸注谷氨酸鈉（鉀）E乳果糖灌腸58

男性，55歲。8年前患乙型肝炎，經(jīng)治療后痊愈。近2年來常于勞累后乏力，進食后飽脹、納差。半年來上述癥狀逐漸加重，大便不成形，每日2次，無粘液和膿血。經(jīng)常出現(xiàn)鼻和牙齦出血。近2天腹瀉后神經(jīng)精神狀態(tài)發(fā)生改變，遲鈍、少言、隨地便溺。2小時前始處于熟睡狀態(tài)，呼之可醒，但不能正確回答問題。輔助檢查：HBsAg和HBeAg陽性。肝臟CT檢查：肝臟體積縮小，肝葉比例失調(diào)，肝裂增寬，表面不平；脾大、脾厚；腹腔中等量腹水。結果提示肝硬化、腹水。AFP20ug/L（正?！?5ug/L）。病案分析59

體格檢查：體溫37.3℃脈搏78次/分呼吸16次/分血壓15.0／8.0kPa

嗜睡狀態(tài)，壓眶反射存在。面色灰暗黝黑，鞏膜黃染。頸軟，頸部有多個蜘蛛痣，前胸可見2個蜘蛛痣。心肺檢查正常。腹部呈蛙腹，肝臟觸不清，脾助下4Cm，移動性濁音陽性，腸鳴音無亢進及