糖尿病腎病患者行玻璃體切除術(shù)麻醉一例

患者，男性，48歲，176cm，70kg主訴：雙眼視物不清1年現(xiàn)病史：1年前雙眼視物不清就診于外院，行雙眼視網(wǎng)膜光凝治療，癥狀無好轉(zhuǎn)。門診以“雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變”收入院。病例介紹既往史：15年前發(fā)現(xiàn)“2型糖尿病”“高血壓病”2年“糖尿病腎病”1年“心臟支架”術(shù)后1年

病例介紹入院體格檢查T36.5oCP72次/分R18次/分Bp130/85mmHg瞼結(jié)膜及甲床輕度蒼白，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率72次/分，律整，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，右下肢指凹性水腫眼部檢查：視力：右眼0.02，左眼手動；晶狀體皮質(zhì)不均勻渾濁，核II級，玻璃體大量積血，眼底隱見視盤色淡紅，可見陳舊性光凝斑實驗室檢查血常規(guī)：HGB86g/lRBC2.69WBC4.78PLT128尿常規(guī)：KET（-）PRO（2+）GLU（-）肝腎功能：ALT18g/LAST22g/LTP51.7g/LALB31.6g/LA/G1.57TBIL2.7umol/LBUN13.78mmol/LCRE142umol/LGLU3.6mmol/L電解質(zhì)：Na+140.7mmol/LK+5.1mmol/LCl-

99.4mmol/L

ECG:竇性心律正常心電圖HR62次/分胸部正位片：1、雙肺未見明顯異常2、主動脈迂曲，主動脈弓突出伴鈣化

輔助檢查7入院診斷補充診斷雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病周圍血管病變雙眼玻璃體積血糖尿病周圍神經(jīng)病變雙眼視網(wǎng)膜光凝術(shù)后糖尿病足雙眼老年性白內(nèi)障糖尿病腎病VI期2型糖尿病腎性貧血糖尿病腎病低蛋白血癥高血壓病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床診斷8患者擬于全麻下行左眼白內(nèi)障超聲乳化＋人工晶狀體植入＋玻璃體切除術(shù)請麻醉科會診9對于這樣一位患者各臟器目前功能狀況如何？是否需要進一步檢查或治療？與手術(shù)麻醉相關(guān)的風(fēng)險如何？10

入院后出現(xiàn)消化道癥狀，飲食不佳，餐后2小時血糖26.5mmol/L（入院空腹血糖3.6mmol/L），遂轉(zhuǎn)內(nèi)科進行血糖調(diào)控積極充分的術(shù)前準備后于全麻下行手術(shù)治療Question思考一：麻醉評估？

Diagram2Diagram2病情評估12型糖尿病糖尿病周圍血管病變，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病足，糖尿病腎病IV期，腎性貧血，低蛋白血癥冠狀動脈粥樣硬化性心臟病高血壓病2級很高危13內(nèi)科藥物治療比索洛爾5mg，1/日硝酸地平控釋片30mg，2/日單硝酸山梨酯20mg，2/日依那普利10mg，2/日阿托伐他汀20mg，1/日呋塞米20mg，2/日特拉唑嗪膠囊1粒，1/日海昆腎喜膠囊2粒，3/日B1受體拮抗劑、a1受體阻滯劑、ACEI類、利尿劑評估結(jié)果ASAIII級，心肺功能尚可控制血糖欠佳糾正貧血和低蛋白血癥，改善腎功能提高麻醉手術(shù)耐受力Question思考二：麻醉藥物選擇年齡糖尿病腎病IV期，貧血冠心病、高血壓病16對循環(huán)及血流動力學(xué)影響小，依托咪酯選擇對腎功能影響小，不宜蓄積，肌松劑選擇順阿曲庫銨主要經(jīng)霍夫曼降解七氟醚維持麻醉，對心血管系統(tǒng)及肝、腎影響小，且作用全面：睡眠、鎮(zhèn)痛、肌松麻醉藥物Question思考三：麻醉管理？18在BIS監(jiān)測下，以吸入麻醉為主，減少麻醉用藥量、避免藥物過量及蓄積腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測19有效：有效通氣，不漏氣安全：防止和減少反流與誤吸微創(chuàng)：氣道損傷和全身影響小舒適：氣道并發(fā)癥少和輕喉罩的應(yīng)用20麻醉實施麻醉前準備麻醉藥物設(shè)備誘導(dǎo)期：依托咪酯＋舒芬太尼＋順阿曲庫銨維持期：七氟醚＋間斷順阿曲庫銨、舒芬太尼＋右美托咪定常用設(shè)備：麻醉機、多參數(shù)監(jiān)護儀、喉罩等麻醉誘導(dǎo)前準備：麻醉誘導(dǎo)前準備心電監(jiān)測SpO2—98%HR—92次/分RR—15次/分BP—146/82mmHg23吸入七氟醚、右美托咪定0.2ug/kg?min、間斷注射舒芬太尼、順阿曲庫銨喉罩置入分次注射舒芬太尼10ug依托咪酯14mg順阿曲庫銨10mg吸氧去氮麻醉實施麻醉誘導(dǎo)喉罩置入前：BP125/72mmHgHR76次/分喉罩置入后：BP128/70mmHgHR82次/分術(shù)中管理——容量管理參考目標導(dǎo)向液體管理策略，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中維持的液體輸注量不超過3-5ml/kg.h；患者的脆弱腎臟功能，維持血壓在平靜狀態(tài)血壓基線水平±20%，維持全身氧供需平衡外，嚴格控制液體輸入量必要時應(yīng)用血管活性藥物及正性肌力藥物血流動力學(xué)趨勢圖27術(shù)前三日空腹血糖：5.0-9.3mmol/L術(shù)日晨空腹血糖：5.3mmol/L術(shù)中監(jiān)測血糖：6.0mmol/L、6.6mmol/L血糖水平麻醉恢復(fù)維持手術(shù)結(jié)束前30min停右美托咪定待自主呼吸恢復(fù)，追加1-2ug舒芬太尼，調(diào)整呼吸12次/min術(shù)畢停七氟醚，給小劑量丙泊酚10-20mg，呼氣時順勢拔出喉罩患者術(shù)畢15min蘇醒，呼之睜眼，帶止痛泵（舒芬太尼1ug/kg）,安返病房手術(shù)情況手術(shù)名稱：左眼白內(nèi)障超聲乳化＋人工晶狀體植入＋玻璃體切除術(shù)手術(shù)時間：2小時30分鐘輸液量：600ml晶體液400ml膠體液200ml30糖尿病腎病患者的藥物選擇，以不損害臟器功能為原則。依托咪酯避免血流動力學(xué)劇烈波動，順阿曲庫銨主要經(jīng)霍夫曼降解，維持麻醉選擇吸入麻醉劑七氟醚易于調(diào)控，同時輔以右美托咪定減少全麻藥物用量選擇喉罩減少麻醉用藥及血流動力學(xué)波動血管活性藥物的選擇應(yīng)用：去氧腎上腺素、多巴胺等預(yù)后術(shù)前1天術(shù)后1天術(shù)后5天術(shù)后6天K5.15.26.65.31Na

140.7140.2141.1140.6Cl99.4100.6103.7100.0Ca2.262.242.242.28BUN12.4913.7818.29——CRE127142127——術(shù)后預(yù)防感染及術(shù)后炎癥反應(yīng)，預(yù)防出血及可能的并發(fā)癥術(shù)后7天順利出院，左眼視力0.0232全面細致的術(shù)前訪視與評估，糖尿病患者應(yīng)注重評估器官損傷和血糖控制；腎功能不全患者的術(shù)前評估應(yīng)著重心血管和腦血管系統(tǒng)，液體