鼻膽管引流術(shù)護(hù)理enbd講義26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關(guān)在里面?！┤R索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時間再長，也還是沒有制約力的?！獝邸た瓶?8、好法律是由壞風(fēng)俗創(chuàng)造出來的。——馬克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由?！蹇?0、風(fēng)俗可以造就法律，也可以廢除法律。——塞·約翰遜鼻膽管引流術(shù)護(hù)理enbd講義鼻膽管引流術(shù)護(hù)理enbd講義26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關(guān)在里面?！┤R索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時間再長，也還是沒有制約力的?！獝邸た瓶?8、好法律是由壞風(fēng)俗創(chuàng)造出來的?！R克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由?！蹇?0、風(fēng)俗可以造就法律，也可以廢除法律?！ぜs翰遜鼻膽管引流護(hù)理概述鼻膽導(dǎo)管引流術(shù)(endoscopicnosalbiliarydrainage,ENBD)是在十二指腸鏡直視下施的膽管置管引流減壓技術(shù)。其操作簡便,床旁即可施行,成功率高,并發(fā)癥少,而在膽道外科中得到廣泛應(yīng)用在ERCP基礎(chǔ)上發(fā)展來,ERCP成功后經(jīng)內(nèi)鏡將引流管插至膽管預(yù)定部位,途經(jīng)ˉ腸食管,經(jīng)咽喉部從鼻腔引出,由此形成鼻引流在中等職業(yè)教育教學(xué)中，數(shù)學(xué)是一門公共文化基礎(chǔ)課，對其他專業(yè)課程的學(xué)習(xí)具有不可替代的支撐作用。但是，職高的學(xué)生文化基礎(chǔ)薄弱，學(xué)習(xí)習(xí)慣也差。再加之?dāng)?shù)學(xué)教材中抽象的概括往往多于形象的描述，學(xué)生難以理解。多媒體教學(xué)已經(jīng)越來越廣泛地使用在各門學(xué)科的教學(xué)之中。這種教學(xué)方式與傳統(tǒng)的教學(xué)方式相比較具有創(chuàng)設(shè)良好的教學(xué)情景、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、加大課堂容量、突破教學(xué)重點、難點等優(yōu)勢。本文主要從多媒體教學(xué)在中職數(shù)學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢，以及需要注意的問題等幾個方面，發(fā)表一下個人的見解。一、發(fā)揮多媒體的特征，促進(jìn)數(shù)學(xué)教學(xué)和學(xué)習(xí)效率的提高1.創(chuàng)設(shè)良好的教學(xué)情境心理學(xué)研究表明，絕大多數(shù)學(xué)生對新鮮事物都有敏感性和好奇心，都有探求問題、解決問題的欲望。所以，教師應(yīng)根據(jù)這種心理，及時并合理地改變傳統(tǒng)的教授方法，設(shè)計出新穎的教學(xué)過程，把傳授抽象的數(shù)學(xué)知識的任務(wù)轉(zhuǎn)化為學(xué)生樂于探求的活動。多媒體可以幫助教師創(chuàng)設(shè)情景，對各教學(xué)環(huán)節(jié)進(jìn)行合理有趣的設(shè)計，這對于學(xué)生學(xué)習(xí)新知是至關(guān)重要的。2.充分體現(xiàn)學(xué)生的主體作用在多媒體計算機(jī)這樣的交互式學(xué)習(xí)環(huán)境中，學(xué)生則可以按照自己的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、學(xué)習(xí)興趣來選擇所要學(xué)習(xí)的內(nèi)容和適合自己水平的練習(xí)，從而使得學(xué)生均衡發(fā)展，快速學(xué)習(xí)新的知識，讓學(xué)生主動參與教學(xué)活動體現(xiàn)了學(xué)生認(rèn)知的主體作用，從而變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。3.充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性培養(yǎng)學(xué)生對學(xué)習(xí)的興趣，有利于充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，使學(xué)生能主動參與學(xué)習(xí)、樂于思考，親自參加學(xué)習(xí)實踐。傳統(tǒng)的教學(xué)方法往往使學(xué)生感觸不深，易疲勞，甚至有厭煩情緒，運(yùn)用多媒體進(jìn)行實例教學(xué)后，教師可以利用PowerPoint、Flash、幾何畫板等軟件制作多媒體數(shù)學(xué)教學(xué)課件。通過具有整潔的版面、新穎的形式以及良好的視覺效果的多媒體課件，吸引學(xué)生的注意力，調(diào)動他們各種感官的協(xié)同作用，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的興趣，增加課堂教學(xué)的信息量，提高課堂教學(xué)的效率，同時也有利于提高學(xué)生的自學(xué)能力與創(chuàng)新能力。4.充分利用多媒體教學(xué)資源課堂教學(xué)的時間是有限的，課堂講授的知識也是有限的，而每堂課的強(qiáng)度又是非常大的，在這種時間與練習(xí)量不成正比的情況下，多媒體輔助教學(xué)的應(yīng)用是最合理的。如，在新授課結(jié)束后，總有一些跟進(jìn)性的練習(xí)，若把這些題利用電腦顯示在屏幕上，就會大大節(jié)省板書的時間，增大教學(xué)容量；在對一堂課進(jìn)行歸納、小結(jié)時，采用網(wǎng)絡(luò)技巧及特寫處理，把本節(jié)課的主要內(nèi)容、思想和解題技巧以特寫方式歸于一張幻燈片中，并配上輕松的背景音樂，提高課堂教學(xué)效率。二、多媒體在中職數(shù)學(xué)教學(xué)中需要注意的問題多媒體教學(xué)雖然已經(jīng)被廣大教師認(rèn)同并使用，但在實際教學(xué)中，如果引入不當(dāng)，也會不利于教學(xué)效果。因此，在中職數(shù)學(xué)教學(xué)中，我們還應(yīng)當(dāng)注意以下幾點：1.注重師生之間的情感溝通語言是教師工作的重要工具，數(shù)學(xué)教師語言表達(dá)能力的強(qiáng)弱，直接影響著學(xué)生對新知識的吸收程度。新穎活潑、幽默風(fēng)趣會為語言表達(dá)增輝添色。高雅的體態(tài)語技術(shù)即教師運(yùn)用適當(dāng)?shù)娜梭w動作，如，一定的表情、手勢和其他人體動作來表達(dá)講授內(nèi)容的形式，它是一種無聲的語言。在講授的過程中，配合恰當(dāng)?shù)氖謩莺推渌麆幼鳎射秩窘虒W(xué)氣氛。教師通過他的語言、動作、眼神可以很好地與學(xué)生產(chǎn)生情感共鳴。2.注重凸顯學(xué)生的主體性和個性信息技術(shù)環(huán)境下所發(fā)生的最根本的變化之一是教師作用與角色、學(xué)生學(xué)習(xí)環(huán)境的變化，教師不再是知識的提供者、權(quán)威和智慧的源泉，而成為學(xué)生進(jìn)行探索和發(fā)展的伙伴、援助者和指導(dǎo)者、促進(jìn)者、引導(dǎo)者。凡是學(xué)生自己能探索出來的，絕不代替；凡是學(xué)生能獨立發(fā)現(xiàn)的，絕不暗示。學(xué)生不再是知識的被動接受者，而是知識的主動探索者，問題討論的啟動者和調(diào)整者，問題解決的參與者、經(jīng)歷者。在學(xué)習(xí)過程中，要注意通過大量的課件演示，使學(xué)生從中發(fā)現(xiàn)一些有關(guān)信息，提出問題并根據(jù)自己已有的知識經(jīng)驗來解決生活中的數(shù)學(xué)問題，充分發(fā)揮學(xué)生的主體性，實現(xiàn)個體化學(xué)習(xí)，使他們真正成為信息加工的主體和知識的主動構(gòu)建者，充分體現(xiàn)他們在課堂教學(xué)中的主體地位。在中職數(shù)學(xué)教學(xué)中，多媒體極大地激發(fā)了學(xué)生的興趣，提高了課堂效果，但是我們要根據(jù)數(shù)學(xué)學(xué)科的特點和中職生的實際情況，在教學(xué)的過程中將多媒體與傳統(tǒng)教學(xué)手段有效結(jié)合起來，重視學(xué)生的參與性。在實踐中，要及時發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，深入研究多媒體教學(xué)規(guī)律，發(fā)揮多媒體的優(yōu)勢，更好地為中職數(shù)學(xué)教學(xué)服務(wù)，達(dá)到提高課堂教學(xué)效果，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力的目的。摘要重慶廣大的農(nóng)村貧困地區(qū)，存在著教師隊伍嚴(yán)重缺編，職后培訓(xùn)遭遇現(xiàn)實困難，職后培訓(xùn)認(rèn)識的不足，培訓(xùn)模式單一，培訓(xùn)權(quán)益得不到有效保障等種種問題?；诮鉀Q上述問題的想法，本論文提出從提高認(rèn)識、更新觀念，加強(qiáng)管理、建立機(jī)制，創(chuàng)新模式、提高質(zhì)量三個方面入手，全面推進(jìn)重慶市農(nóng)村中小學(xué)教師的職后培訓(xùn)工作。1重慶農(nóng)村中小學(xué)教師職后培訓(xùn)的現(xiàn)實困境重慶是一個經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不平衡的直轄市，與其它幾個直轄市比較起來看，它有著面積廣大的農(nóng)村地區(qū)。發(fā)展這些地區(qū)的中小學(xué)教育存在著極大的困難：一是學(xué)校教學(xué)條件差，二是教師教學(xué)任務(wù)重。這與黨的十七大報告中提到的“教育公平是社會公平的重要基礎(chǔ)，要優(yōu)先發(fā)展教育，加強(qiáng)教師隊伍建設(shè)，重點提高農(nóng)村教師素質(zhì)”極不協(xié)調(diào)。近些年來，針對這種狀況，重慶市各區(qū)縣陸續(xù)啟動了中小學(xué)教師的培訓(xùn)工程。培訓(xùn)工程的啟動對于更新教育者的教育觀念，提高教育者的教學(xué)水平和研究能力，促進(jìn)農(nóng)村中小學(xué)教育的良性發(fā)展，發(fā)揮著很大作用。然而，就目前的實際狀況來看，仍存在著一些問題，使得教師職后培訓(xùn)工作的展開顯得異常困難。1.1農(nóng)村中小學(xué)教師隊伍嚴(yán)重缺編，職后培訓(xùn)遭遇現(xiàn)實困難在重慶市的廣大農(nóng)村地區(qū)，由于受自然環(huán)境和經(jīng)濟(jì)條件等因素的影響，很少有人愿意到這些偏遠(yuǎn)山區(qū)去從事教育教學(xué)工作，從而導(dǎo)致教師崗位嚴(yán)重缺編。在很多學(xué)校，甚至還存在著為數(shù)不少的代課教師。另外，重慶市的城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距也較大，造成了農(nóng)村地區(qū)的教師單向地向城市流動，產(chǎn)生的直接后果就是——農(nóng)村優(yōu)秀師資力量的流失。在農(nóng)村從事中小學(xué)教育的教師，基本上都是以耕帶教，從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)與教書育人齊頭并進(jìn)。教師所承擔(dān)的教學(xué)任務(wù)都極其繁重，不僅上課節(jié)數(shù)多，而且一個教師還可能上數(shù)門學(xué)科。至于培訓(xùn)研修等等之類，本來機(jī)會就較少，加上這樣的“教育”工作，實在是難上加難！年長教師由于生活壓力，沒有更好的辦法，只好忍受著長期處于超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)的現(xiàn)實，根本沒有時間和精力去思考教育、研究教學(xué)。而年輕教師則是另外一種心態(tài)：“走人！”他們從年長教師的今天看清楚了自己沒有前途的未來：微薄的經(jīng)濟(jì)待遇、艱苦的生活環(huán)境、簡陋的工作條件、繁重的生活負(fù)擔(dān)和蒼白的娛樂生活等等。凡此種種造成年輕教師無法扎根農(nóng)村中小學(xué)基礎(chǔ)教育，或走人，或改行另謀他職。1.2教師職后培訓(xùn)的認(rèn)識不足，培訓(xùn)模式單一對于多年在農(nóng)村從事中小學(xué)教育的教師來說，他們已經(jīng)覺得沒有必要再去搞什么職后培訓(xùn)了。原因是多方面的：一方面是學(xué)校本來就窮，資金全靠上級財政的支持，一點點錢都不夠發(fā)教師的工資。另一方面，部分學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)沒有意識到職后培訓(xùn)的重要性。職后培訓(xùn)著重于教師的專業(yè)發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展，主要培訓(xùn)內(nèi)容是現(xiàn)代教育理念、理論和教師專業(yè)知識與技能。農(nóng)村中小學(xué)教師所參加過的職后培訓(xùn)，除了政治內(nèi)容，也就要數(shù)晉級培訓(xùn)了。對于這樣的培訓(xùn)，很多時候都是在走過場。教師為了拿到培訓(xùn)合格證，培訓(xùn)機(jī)構(gòu)為了趁機(jī)撈一些錢。培訓(xùn)過程也是極其乏味，不是搞講座，就是經(jīng)驗介紹，能夠起到的作用是微乎其微的。至于交流和探討，也就只能限于培訓(xùn)課堂之外的個別教師了。所以這種只有講話的培訓(xùn)模式一定要改，讓一言堂變成多言堂，讓傳授變成討論，讓培訓(xùn)真正成為專家與一線教師相互交流、激勵的舞臺，成為教師與教師共同促進(jìn)的階梯。1.3教師專業(yè)發(fā)展的權(quán)益與保障不健全農(nóng)村中小學(xué)教師職后教育缺失問題根源仍然在于教師職后培訓(xùn)權(quán)利的喪失。由于農(nóng)村中小學(xué)教育的條件極其惡劣，大多數(shù)教師是既沒有時間，也沒有機(jī)會和條件獲得相應(yīng)的培訓(xùn)。一方面是由于農(nóng)村教師的特殊身份造成的。農(nóng)村教師不像城市教師那樣，以教育事業(yè)為生，他們一肩擔(dān)教育一肩擔(dān)農(nóng)活，生活負(fù)擔(dān)極其繁重。另一方面農(nóng)村教師的經(jīng)濟(jì)待遇是極低的。在城市，教師的工資雖然不算高，但是有各種其它收入的渠道。在農(nóng)村，除了教書，可能就只能靠種點地來補(bǔ)貼一下家里的日常開支。農(nóng)村教師平常因為各種經(jīng)濟(jì)和環(huán)境原因，都沒有機(jī)會參加培訓(xùn)。在為數(shù)不多的培訓(xùn)中，上級職能部門安排的政治培訓(xùn)和為晉升的晉級培訓(xùn)占去了主要的部分。這種培訓(xùn)大而空，與農(nóng)村教師需要的現(xiàn)代教育理論，課堂實踐能力相去甚遠(yuǎn)。歸根結(jié)底，就是教育職能部門對農(nóng)村教師的職后培訓(xùn)工作沒有引起足夠的重視，沒有落實好職后培訓(xùn)這項關(guān)系著農(nóng)村基礎(chǔ)教育發(fā)展前景的大事。從這些問題來看，重慶農(nóng)村中小學(xué)教師職后培訓(xùn)是一項長期而艱巨的任務(wù)。然而，當(dāng)前是一個充滿變化、快速發(fā)展的時代。新科技、新理論、新知識不斷推陳出新，教師要跟上時代的步伐，通過職后培訓(xùn)來促進(jìn)教師的專業(yè)化和可持續(xù)發(fā)展，是一條極其重要途徑。2加強(qiáng)重慶農(nóng)村中小學(xué)教師職后培訓(xùn)的措施隨著知識經(jīng)濟(jì)和信息社會的迅猛發(fā)展，人類知識和信息正在呈幾何級數(shù)的速度增長，傳統(tǒng)的學(xué)歷教育模式已不能適應(yīng)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要。教育行業(yè)的特殊性更是要求教師緊跟信息社會的發(fā)展，中小學(xué)教師該怎么辦？職后培訓(xùn)勢在必行！2.1提高職后培訓(xùn)的認(rèn)識，更新職后培訓(xùn)的觀念要加強(qiáng)農(nóng)村中小學(xué)教師職后培訓(xùn)的措施，教育主管部門、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和教師，都必須樹立新的教育理念，提高對教師職后培訓(xùn)的重要性、緊迫性的認(rèn)識。一是教育職能部門要提高對中小學(xué)教師職后培訓(xùn)的認(rèn)識，轉(zhuǎn)變觀念，對教師職后培訓(xùn)的重要性和必要性加大宣傳力度。更進(jìn)一步，通過多種渠道創(chuàng)造條件、以多種形式為農(nóng)村中小學(xué)教師掌握學(xué)科知識前沿，了解課程改革實踐需求，參與教學(xué)科學(xué)研究活動，提高教育教學(xué)能力提供機(jī)會。二是農(nóng)村地區(qū)的中小學(xué)教師自身要轉(zhuǎn)變思想，要從“要我培訓(xùn)”向“我要培訓(xùn)”的觀念轉(zhuǎn)變。充分認(rèn)識到現(xiàn)代社會是一個信息社會、知識社會、學(xué)習(xí)社會，認(rèn)識到只有不斷地學(xué)習(xí)才能跟上時代的節(jié)奏。教師職后培訓(xùn)是一種職業(yè)的需要，是關(guān)系到重慶農(nóng)村教育發(fā)展與改革、推進(jìn)農(nóng)村基礎(chǔ)教育全面展開和促進(jìn)農(nóng)村教師專業(yè)發(fā)展的大事。鼻膽管引流護(hù)理概述鼻膽導(dǎo)管引流術(shù)(endoscopicnosalbiliarydrainage,ENBD)是在十二指腸鏡直視下施的膽管置管引流減壓技術(shù)。其操作簡便,床旁即可施行,成功率高,并發(fā)癥少,而在膽道外科中得到廣泛應(yīng)用在ERCP基礎(chǔ)上發(fā)展來,ERCP成功后經(jīng)內(nèi)鏡將引流管插至膽管預(yù)定部位,途經(jīng)ˉ腸食管,經(jīng)咽喉部從鼻腔引出,由此形成鼻引流適應(yīng)證急性化膿性膽管炎原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤所致的膽管梗阻肝膽管結(jié)石所致的膽管梗阻膽源性胰腺炎膽管良性狹窄創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽瘺硬化性膽管炎其它:預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎,膽石的溶石治療,膽管瘟的腔內(nèi)放療等禁忌證有上消化道狹窄,梗阻,估計內(nèi)鏡不可能抵達(dá)十二指腸降段者嚴(yán)重心,肺,腎,肝功能不全及精神病患者非膽源性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期有膽道狹窄或梗阻而不具備膽管引流技術(shù)者食管靜脈重度曲張者上消化道內(nèi)鏡檢査禁忌者:咽喉梗阻,消化道穿孔,腸梗阻生命征不平穩(wěn)等術(shù)前準(zhǔn)備嚴(yán)密觀察患者神志、生命體征、腹部體征變化,給予平臥立靜脈通道,必要時行中心靜脈穿刺置管,靜脈輸注藥觀察尿量以觀察微循環(huán)和血睿量改善情況前心理護(hù)理治療前應(yīng)向患者及家屬解釋,介紹治療的安性及注意事項,以取得較好的合作■咽喉部:術(shù)前利多卡因膠漿咽部麻醉。術(shù)前10m肌肉注射654210m度冷丁50mg以抑制胃腸蠕動,放松Odd氏括約肌。對料緊張的惠者必要時靜脈推注安定10mg使之能安靜地配合檢查操作步驟常規(guī)行ERCP2,確定ENBD的必要性及引流部位,必要時須用擴(kuò)張?zhí)綏l擴(kuò)張3,保持導(dǎo)絲位置不變退出擴(kuò)張?zhí)綏l,沿導(dǎo)線插入鼻膽引流管,并在理想的引流部位4,在Ⅹ線透視監(jiān)視下,將導(dǎo)絲回撤至鼻膽管頭端彎曲部以下鼻膽管引流管實例A前端彎曲前端豬尾形C前直形鼻膽引流管造型示意圖2.5cm104.0cm2.5插入鼻膽管過程造影劑A