護理業(yè)務查房日期：2011年8月日參加人數(shù)：人學時：1小時主持人：內(nèi)容：新入院、手術(shù)病人的病情、診斷、治療、護理計劃、護理措施、服務態(tài)度及環(huán)境衛(wèi)生。查：責任護士：患者xxx，男性，24歲?；颊咭?小時余前不慎從樓梯上摔下傷及大腿、膝部，傷后即出現(xiàn)右大腿流血、劇烈疼痛，呈持續(xù)性銳痛，腫脹，畸形，伴活動受限，不能站立行走，急送至本院急診，急診科予以清創(chuàng)縫合術(shù)后，查DR片示“右股骨、髕骨骨折”，急診擬“右股骨干骨折、右髕骨骨折”于2011年07月30日00：20平車收入我科進一步治療。入院診斷：1、右股骨中下段骨折2、右髕骨骨折。入院時生命體征平穩(wěn)，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑3.0mm，對光反射靈敏。急性痛苦面容，構(gòu)音清楚，對答切題，自主體位，右下肢紗布包裹。入院后即完善術(shù)前準備與10：40送入手術(shù)室在硬外麻下行右股骨中下段骨折+右髕骨骨折切開整復鈦板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)中出血600ml，輸同型紅細胞懸液2單位、血漿400ml，予以留置尿管接床邊袋。右大腿接負壓引流球，。術(shù)后安返病房。生命體征平穩(wěn)，術(shù)口敷料干，無滲血、滲液。尿管通暢尿色清，負壓引流通暢，引出液體呈血性。予以常規(guī)上心電監(jiān)護、吸氧、去枕平臥、禁食禁飲6小時后自停，予以墊高患肢，上氣墊床防褥瘡，會陰護理每日兩次及抗炎對癥支持治療。術(shù)后第2天，患者于晚19：40出現(xiàn)煩躁不安，訴傷口疼痛劇烈，于19：50給予肌注鹽酸曲馬多針100mg,半小時后疼痛無明顯緩解，仍繼續(xù)煩躁，于20：30突然出現(xiàn)意識不清，呼之不應，呼吸、脈搏微弱，測血壓90/60mmHg,即給予上心電監(jiān)護，吸氧、急查血常規(guī)，雙管補液，輸乳酸鈉林格注射液1000ml、復方氯化鈉500ml、0.9%氯化鈉500ml、羥乙基淀粉40氯化鈉注射液500ml后患者逐漸恢復，意識清醒，訴右下肢傷口脹痛難忍，給予剪除傷口繃帶，換藥，膠布固定。急查血常規(guī)回報：白細胞、中性粒細胞不高，血紅蛋白55g/L，即給予輸同型紅細胞懸液4個單位。給予輸液、輸血后患者癥狀好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，至輸血、輸液完未發(fā)生不良反應。截止于7月31日負壓引流管共引流出血性液體60ml，予以拔出負壓引流管，加壓包扎，未出現(xiàn)活動性出血現(xiàn)象。于8月1日復查血常規(guī)，結(jié)果回報：白細胞、中性粒細胞不高，血紅蛋白76g/L，即給予輸同型紅細胞懸液2個單位，至輸血完未出現(xiàn)不良反應。于8月5日予以拔出尿管，并以自行排尿，留置尿管期間患者未出現(xiàn)尿路感染現(xiàn)象。根據(jù)病人的病情及住院期間可能出現(xiàn)的護理問題制定了相應的護理計劃。一、護理問題（1）體液過多（2）體溫過高（3）潛在的血液循環(huán)障礙（4）潛在的并發(fā)癥：肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及感染（5）有皮膚受損的危險（6）便秘（7）疼痛（8）軀體移動障礙(9)潛在廢用綜合征（10）自理缺陷（11）睡眠型態(tài)紊亂（12）恐懼焦慮（13）知識缺乏二、護理措施②給患者創(chuàng)造合適的環(huán)境，鼓勵患者床上排便，并用屏風遮擋，開窗通風換氣，協(xié)助醫(yī)生積極為患者消除引起便秘的直接因素。③病情允許時鼓勵病人床上活動。④督促患者養(yǎng)成定時排便的習慣。⑤指導并教會患者進行腹部按摩，每日3~4次，以促進腸蠕動。⑥必要時給予緩瀉劑或灌腸，如開塞露。P6:排尿形態(tài)改變：與留置導尿有關(guān)I6:使病人自解小便。O6:①向患者及家屬講解留置導尿的目的、注意事項。保持引流通暢，勿折疊、受壓。②指導患者多飲水，每日約2000ml左右。③指導患者每日清洗會陰3~4次，保持會陰干潔，防止尿路感染。④給予間斷夾管，以保持膀胱正常功能。P7：有皮膚完整性受損的潛在危險：病人活動受限，加之疼痛，不便更換體位，易引起骶尾部褥瘡I7：患者皮膚完好O7：①向患者及家屬講解壓瘡發(fā)生的危險因素，協(xié)助患者洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等，保持皮膚清潔。②翻身時要在患肢制動的前提下，將患肢整個托起，使臀部離開床面，解除骶尾部壓迫，對骶尾部及受壓處進行按摩，每2h按摩1次。③評估發(fā)生壓瘡的危險程度，避免局部長時間受壓，定時翻身，使用氣墊床等輔助措施。④移動患者軀體時，動作應穩(wěn)、準、輕，避免拖、拉、推，減少摩擦力和剪切力，以免加重肢體損傷或擦傷皮膚。⑤保持床鋪平坦、干燥、清潔，隨時更換敷料及潮濕床單。⑥在病情允許的情況下加強營養(yǎng)。P8：潛在危險：有廢用綜合癥的潛在危險I8：患者未發(fā)生廢用綜合癥O8：①糾正不良的舒適體位，維持并固定功能位。②經(jīng)常翻身并檢查受壓部位，預防長期臥床易發(fā)生的幾種畸形。③與患者幾其家屬共同制訂康復計劃，指導并鼓勵患者堅持活動關(guān)節(jié)及肌肉，防止關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，制定并實施功能鍛煉計劃。④在病情允許的情況下鼓勵患者盡早下床活動。P9:疼痛：與創(chuàng)傷后骨折有關(guān)I9:患者疼痛緩解O9:①觀察記錄疼痛性質(zhì)、部位、程度、起始和持續(xù)時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素，及時通知醫(yī)生，以減輕患者的疼痛刺激，維持患者良好的姿勢與體位，以減輕臥床引起的不適。指導患者正確功能鍛煉，以促進血液循環(huán)，防止患肢腫脹加重疼痛。②教會患者放松的方法，如深呼吸、聽音樂、看書等，以減輕焦慮與不適，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛藥。③集中治療、護理，操作輕柔，減少對患者的不良刺激。④關(guān)心體貼患者，給予心理支持及生活照顧，增加舒適感，提高痛閾。P10:焦慮：擔心自身承受不了病痛的折磨；怕得不到滿意的醫(yī)療和護理；怕由此失去家人的關(guān)心或?qū)謴徒】蹈械絽挓㊣10:患者能積極配合治療，情緒穩(wěn)定O10:①主動熱情與患者及其家屬溝通、交流，解除焦慮恐懼心理，使其積極配合醫(yī)護人員