近年來有關(guān)?；肥鹿拾咐治鲆?、事故案例學(xué)習(xí)安全事故發(fā)生以后都要按照相關(guān)法律、法規(guī)，嚴(yán)格按照“四不放過”原則處理?！八牟环胚^”原則指什么？

一是事故原因分析不清不放過；二是事故責(zé)任者和應(yīng)受到教育者沒受到教育不放過；三是沒有防范措施不放過；四是事故責(zé)任者沒有受到處理不放過。1、1984年12月3日印度博帕爾事故分析（造成3859人死亡）這起事故稱人類歷史上的災(zāi)難，給第三世界國家在引進(jìn)外來投資時應(yīng)該吸取的教訓(xùn)和深刻的警示，引起了人們對重大危險源管理的思考。2、2004年重慶天原“4·16”爆炸事故分析（造成9人死亡、3人受傷）這起事故9人死亡中8名是管理人員，并且造成重慶主城15萬人大轉(zhuǎn)移，動用了部隊官兵和精良武器，使用了高射機(jī)槍、火炮和坦克，對事故儲罐進(jìn)行了21次射擊，火箭炮發(fā)射了10枚穿甲彈，坦克發(fā)射了9枚穿甲彈，最后用了24公斤炸藥才全部消除危險源。3、2005年中石油吉林石化“11·13”爆炸事故分析（造成5人死亡、1人失蹤、2人重傷、21人輕傷）這起事故導(dǎo)致大規(guī)模的環(huán)境污染，特別是松花江流域的苯污染，致使哈爾濱市停水四天，中國總理向俄羅斯致謙，引起國家賠償。并且中國環(huán)?？偩志珠L解振華辭職，吉林市主管安全環(huán)保的副市長王偉自殺。4、2008年8月26日廣西宜州市廣維集團(tuán)“8·26”爆炸事故分析（造成20人死亡、60人受傷）這起事故是我國近四年間發(fā)生的傷亡人數(shù)最多，性質(zhì)最為嚴(yán)重的危險化學(xué)品事故。肺腑之言：在發(fā)生事故的諸多原因中，安全意識的淡薄是最致命的。就這一點(diǎn)，我們就應(yīng)該始終如履薄冰，如臨深淵，小心謹(jǐn)慎地做好自己的工作吧！在這里我用最樸實的語言忠告大家：“工作為了生活好，安全為了活到老”。二、安全培訓(xùn)員工應(yīng)達(dá)到的目的通過安全培訓(xùn)學(xué)習(xí)，我們每個員工總之應(yīng)做到“四懂”、“四會”、“三不傷害”和杜絕“三違”現(xiàn)象。1、“四懂”：懂得本部門、本崗位火災(zāi)的危險性；懂得滅火的基本方法；懂得火災(zāi)預(yù)防的措施；懂得火災(zāi)發(fā)生時的逃生方法。2、“四會”：會報警(119)；會使用滅火器械；會撲滅初起火災(zāi)；會組織人員安全疏散逃生自救。3、“三不傷害”：不傷害他人、不傷害自己、不被別人傷害。4、“三違”：違章指揮、違章操作、違反勞動紀(jì)律。三、大家做好安全工作應(yīng)具有以下“四心”：1、專心。學(xué)一行、專一行、愛一行“既來之，則安之”不要“身子曹營心在漢”工作的時候應(yīng)該專心工作，不要想工作以外的事情。2、細(xì)心。特別是新工人不得有半點(diǎn)的馬虎，粗枝大意實在是安全生產(chǎn)的大敵。3、虛心。工作中相當(dāng)一部分安全事故就因為一些操作工人膽子太大，一知半解，不懂裝懂，不計后果，想當(dāng)然，冒險蠻干造成的。4、責(zé)任心。立足崗位，愛崗敬業(yè)，做好本職工作，做到不違章操作。本節(jié)后附典型事故案例。案例一印度博帕爾事故1984年12月2日午夜到12月3日凌晨，印度博帕爾市，大地籠罩在一片黑暗之中，人們還沉浸在美好的夢鄉(xiāng)里。沒有任何警告，沒有任何征兆，一片“霧氣”在博帕爾市上空蔓延，很快，方圓40平方公里以內(nèi)50萬人的居住區(qū)已整個兒被“霧氣”形成的云霧籠罩了。人們睡夢中驚醒并開始咳嗽，呼吸困難，眼睛被灼傷。許多人在奔跑逃命時倒地身亡,還有一些人死在醫(yī)院里，眾多的受害者擠滿了醫(yī)院，醫(yī)生卻對有毒物質(zhì)的性質(zhì)一無所知。多年后，有人這樣寫道：“每當(dāng)回想起博帕爾時，我就禁不住要記起這樣的畫面：每分鐘都有中毒者死去，他們的尸體被一個壓一個地堆砌在一起，然后放到卡車上，運(yùn)往火葬場和墓地；他們的墳?zāi)怀膳哦蚜?；尸體在落日的余輝中被火化；雞、犬、牛、羊也無一幸免，尸體橫七豎八地倒在沒有人煙的街道上；街上的房門都沒上鎖，卻不知主人何時才能回來；存活下的人已驚嚇得目瞪口呆，甚至無法表達(dá)心中的苦痛；空氣中彌漫著一種恐懼的氣氛和死尸的惡臭。這是我對災(zāi)難頭幾天的印象，至今仍不能磨滅。”混亂，從最一開始就是災(zāi)難的一部分。那時，SwaralPuri任博帕爾警察局局長，他回憶說：“1947年印度分治慘案發(fā)生的時候，我并不在場。但是，我聽說了那個故事：人們只是驚惶的四處逃命。我在博帕爾看到的這一幕著實可以和那時候的那種驚慌混亂相比了?！薄翱諝庵袕浡鴦《練怏w。雖然實際上人們都是朝相反的方向跑的。但是我還是跑向殺蟲劑廠。大概是晚上12點(diǎn)左右我到了工廠，我問那里的工作人員泄漏的是什么氣體，用什么方法可以解毒。但是他們沒有回答我的任何問題。直到凌晨三點(diǎn)的時候，才有人從工廠來到警察局告訴我那種泄漏的氣體是異氰酸鉀（MIC）。我從日常記錄薄上撕下來一張紙，把這幾個字寫在上面。我現(xiàn)在還保存著這張紙，留作紀(jì)念?！钡綖?zāi)難發(fā)生的第三天，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中毒死亡人數(shù)已達(dá)8000人，受傷人數(shù)達(dá)500，000人。事件還造成122例的流產(chǎn)和死產(chǎn)，77名新生兒出生不久后死去，9名嬰兒畸形。到19年后的今天為止，死亡人數(shù)已升至20，000人。成為迄今為止世界上最嚴(yán)重的中毒事件。美資工廠毒氣瀉露惹奇禍到底是什么氣體能夠含有如此劇毒，導(dǎo)致如此慘重之后果？一連串的證據(jù)表明，這個事件跟美國聯(lián)合碳化公司印度公司設(shè)在博帕爾市的一個殺蟲劑工廠有關(guān)。危險是在災(zāi)難發(fā)生的前一天的下午產(chǎn)生的。在例行日常保養(yǎng)的過程中，由于該廠維修工人的失誤導(dǎo)致了水突然流入到裝有MIC氣體的儲藏罐內(nèi)，生成了一種極其危險的不穩(wěn)定的混合物。其實，儲藏罐內(nèi)的MIC氣體儲量本身就值得懷疑?！癕IC是一種化學(xué)過渡態(tài)物質(zhì)，每個人都知道儲藏它意味著要面臨很大的危險。所以沒有人敢管理大量的MIC氣體，也沒有人敢長時間的儲藏它”。事發(fā)當(dāng)晚負(fù)責(zé)交接班工作的ShakeelQuereshi說，現(xiàn)在在印度法庭他因刑事犯罪而被指控。他說，“公司在管理這種放射性氣體的時候太過于自負(fù)了，它從來沒有真正的擔(dān)心這種氣體有可能引發(fā)的一系列的問題?！倍鴵?jù)調(diào)查，事實是，當(dāng)時公司在殺蟲劑銷售方面出現(xiàn)了一些問題，于是盡力削減安全措施方面的開支。在常規(guī)檢查的過程中出現(xiàn)險情時，殺蟲劑廠的重要安全系統(tǒng)或者發(fā)生了故障或者被關(guān)閉了。而且，在事發(fā)之后，該工廠仍沒有盡到向市民提供逃生信息的責(zé)任；他們對市民的生命有著驚人的漠視。盡管向警察報告情況花了三個小時的時間，工廠的管理者仍有足夠的時間把所有的工人轉(zhuǎn)移到安全地帶。“沒有一個從工廠逃出來的人死亡，原因之一就是他們都被告知要朝相反的方向跑，逃離城市，并且用蘸水的濕布保持眼睛的濕潤”，Quereshi說。但是當(dāng)災(zāi)難迫近的時候，公司卻沒有對當(dāng)?shù)鼐用褡龀鋈魏尉?，?dāng)致使氣體（包括異氰酸鉀、氰化氫和其他毒氣）從儲藏罐中泄漏出來的時候，他們沒有給予博帕爾市民最基本的建議——不要驚慌，要待在家里并保持眼睛濕潤。更為雪上加霜的是公司迅速決定把災(zāi)難的嚴(yán)重性和影響故意說得輕微些，想以此來挽回形象。災(zāi)難過后的幾天，聯(lián)合碳化公司的健康、安全和環(huán)境事務(wù)的負(fù)責(zé)人捷克森布朗寧仍舊把這種氣體描述為“僅僅是一種強(qiáng)催淚瓦斯”。甚至在災(zāi)難的即時后果——幾千人死亡，更多人將一生被病魔纏繞——被公布后，公司還是繼續(xù)著相同的做法。據(jù)悉，當(dāng)時這個工廠泄漏了40噸的劇毒氣體。警示事發(fā)后的救助也不能說是成功的，當(dāng)時唯一一所參加救治的省級醫(yī)院是海密達(dá)醫(yī)院。該醫(yī)院的Satpathy醫(yī)生對20，000具受難者的尸體進(jìn)行了尸體解剖，結(jié)果表明“從氣體中毒者的尸體中我們可以找到至少27種有害的化學(xué)物質(zhì)，而這些化學(xué)物質(zhì)只可能來源于他們所吸入的有毒氣體。然而，公司卻沒有提供任何信息說明該氣體含有這些化學(xué)成分?！边@位醫(yī)生說，“即使在今天也沒有人知道正確治療MIC氣體中毒的方法”，“由于公司處理這種氣體已經(jīng)有數(shù)十年的時間了，聯(lián)合碳化公司有責(zé)任向公眾和醫(yī)療組織建議治療MIC氣體中毒的一系列措施。但是我們沒有收到任何由該公司提供的關(guān)于治療措施的信息。”公司的調(diào)查信息，包括1963年和1970年在美國卡內(nèi)基美隆大學(xué)進(jìn)行的調(diào)查信息，都被視為“商業(yè)秘密”而一直沒有公開。幸存者也并不是幸運(yùn)者，大多數(shù)的幸存者都注定要面臨早逝的悲慘命運(yùn)，他們的肺部損壞無法修復(fù)，失去了工作能力，只有最微薄的救濟(jì)金。而這些遺留下來的有毒的化學(xué)物質(zhì)正影響著他們的后代的健康。災(zāi)難對社會造成了十分不利的影響，受害者日漸衰弱枯萎，然而聯(lián)合碳化和他的印度子公司-聯(lián)合碳化印度有限公司所受的影響卻是最小的?？傎r償金只有4.7億美元，與美孚石油公司迄今為止為1989年阿拉斯加瓦爾迪茲石油漏油事件所付的50億美元懲罰性賠償金來比真是九牛一毛。盡管美孚石油公司仍在向地方法院要求權(quán)利——試圖減少損失賠償?shù)臄?shù)量——但是他們已付的賠償金就已大大超過了聯(lián)合碳化為博帕爾案件所支付的任何一項賠款。在阿拉斯加事件中沒有一個人死亡，然而在博帕爾事件卻有20，000人死亡。美孚公司為清洗每一只被石油污染的水獺花費(fèi)940美元；而在博帕爾，那些被災(zāi)難奪取生命的人收到的人均賠償金才有500美元，幾乎不足以支付五年的最基本的醫(yī)療費(fèi)用。幾年后聯(lián)合炭化被美國陶氏化學(xué)公司購并，成為世界上最大的化學(xué)聯(lián)合企業(yè)，這個企業(yè)仍然從聯(lián)合碳化的資產(chǎn)中收益，然而卻拒絕為以前的過失承擔(dān)責(zé)任。SamSmolik，陶氏化學(xué)公司的環(huán)境、健康和安全副決裁的話曾經(jīng)被廣為引用“……1984年發(fā)生的可怕的博帕爾悲劇為我們所有從事化學(xué)工業(yè)的人士敲響了警鐘……”但是，博帕爾人民卻沒有看到這警鐘帶來的任何效果！災(zāi)難給人們，特別是第三世界國家的人們以慘痛的教訓(xùn)和深刻的警示。20世紀(jì)后半期以來，隨著經(jīng)濟(jì)全球化的推進(jìn)，發(fā)達(dá)國家打著種種美妙的旗號到第三世界尋找發(fā)財機(jī)會，很多浪費(fèi)資源和污染環(huán)境的工業(yè)，都被轉(zhuǎn)移到了第三世界。他們的投資給第三世界帶來一定經(jīng)濟(jì)利益的同時，也在環(huán)境、健康等方面給第三世界國家?guī)砹朔N種不良后果甚至博帕爾這樣的災(zāi)難。有些國家，甚至把自己的垃圾甚至核廢料“出口”給不發(fā)達(dá)國家。這告訴人們，引進(jìn)外資不能盲目，不僅要看到當(dāng)前的利益，更要關(guān)注其對社會造成的各種影響。不能吃“祖宗飯，斷子孫路”，拒絕類似聯(lián)合炭化這樣的企業(yè)入境，走可持續(xù)發(fā)展的路子。當(dāng)然，自己國家的工業(yè)也同樣要注意這樣的問題。隨著化學(xué)工業(yè)和核工業(yè)的發(fā)展，我們尤其要時時警惕，不能再出現(xiàn)造成重大傷亡的劇毒氣體瀉露事事件的化學(xué)問題這次災(zāi)難泄漏的化學(xué)物質(zhì)，稱為異氰酸甲酯（MethylIsocyanate），是一種氰化物，一旦遇水會產(chǎn)生強(qiáng)烈的化學(xué)反應(yīng)。根據(jù)事件的報告，這次有水滲入載有異氰酸甲酯的儲藏罐內(nèi)，令罐內(nèi)產(chǎn)生極大的壓力，最后導(dǎo)致罐壁無法抵受壓力，罐內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)泄漏至博帕爾市的上空。法律問題在災(zāi)難發(fā)生后，死難者的代表分別向印度和美國法院提出賠償訴訟。最后由印度政府，代表死難者向印度最高法院提出賠償要求，最后裁定美國聯(lián)合碳化物集團(tuán)、以及聯(lián)合碳化物（印度）有限公司，需要賠償4億7千萬美元。由印度政府成立基金，分配給各死難者。但官司仍未完結(jié)，現(xiàn)時美國紐約的法院，仍然處理美國聯(lián)合碳化物一切法律責(zé)任的繼承者兼母公司，美國陶氏化工是否有責(zé)任為博帕爾災(zāi)難進(jìn)行善后工作。2004年的惡作劇2004年12月3日，事件的20周年，英國廣播公司播出訪問片段，一名聲稱陶氏化工的代表宣布公司愿意清理災(zāi)難現(xiàn)場和賠償死傷者。（影像：[1]）播出后陶氏化工的股價在23分鐘內(nèi)下跌4.2%，市值約20億美元。陶氏化工立即發(fā)表聲明指該名受訪者與公司毫無關(guān)系。BBC發(fā)出更正并播出道歉聲明。該名受訪者原來是惡作劇組織TheYesMan的成員。該組織于2002年曾冒認(rèn)陶氏化工設(shè)立網(wǎng)站解釋博帕爾事件經(jīng)過。2004年，BBC一名監(jiān)制向假冒的網(wǎng)站發(fā)出電郵，邀請接受訪問，TheYesMan的成員欣然答允。該組織表示他們這樣做是為了向大眾展示企業(yè)如何能夠為事件作出補(bǔ)償，以及為事件爭取曝光，因為該次災(zāi)難已漸被淡忘。資料：甲基異氰酸脂，第3.2類中閃點(diǎn)易燃液體，帶有強(qiáng)烈氣味的無色液體，有催淚型、易燃，受明火，高熱能引起燃燒爆炸。用途：一種農(nóng)藥的中間體。案例二重慶天原“4.16”爆炸事故分析

1.企業(yè)基本概況

重慶天原化工總廠始建于1939年，1956年公私合營為地方國有企業(yè)，是國內(nèi)最早的氯堿企業(yè)之一?，F(xiàn)隸屬于重慶化醫(yī)控股（集團(tuán)）公司，擁有6萬t/a燒堿的綜合生產(chǎn)能力，常年生產(chǎn)品種有燒堿、鹽酸、液氯、四氯化碳、三氯氫硅、三氯化鐵、氯乙酸、漂白酸、漂白液、次氯酸鈉?，F(xiàn)有在冊職工2112人，在崗人員1942人。2003年實現(xiàn)工業(yè)總產(chǎn)值19085萬元，銷售收入18722萬元。隨著主城區(qū)建設(shè)步伐的加快，該廠于2003年正式啟動環(huán)保整體搬遷工程。

2.事故經(jīng)過

事故發(fā)生前的2004年4月15日白天，該廠處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。15日17時40分，該廠氯氫分廠冷凍工段液化崗位接總廠調(diào)度令開啟1號氯冷凝器。18時20分，氯氣干燥崗位發(fā)現(xiàn)氯氣泵壓力偏高，4號液氯貯罐液面管在化霜。當(dāng)班操作工兩度對液化崗位進(jìn)行巡查，未發(fā)現(xiàn)氯冷凝器有何異常，判斷4號貯罐液氯進(jìn)口管可能有堵塞，于是轉(zhuǎn)5號液氯貯罐（停4號貯罐）進(jìn)行液化，其液面管也不結(jié)霜。21時，當(dāng)班人員巡查1號液氯冷凝器和鹽水箱時，發(fā)現(xiàn)鹽水箱氯化鈣（CaCl2）鹽水大量減少，有氯氣從氨蒸發(fā)器鹽水箱泄出，從而判斷氯冷凝器已穿孔，約有4m3的CaCl2鹽水進(jìn)入了液氯系統(tǒng)。

發(fā)現(xiàn)氯冷凝器穿孔后，廠總調(diào)度室迅速采取1號氯冷凝器從系統(tǒng)中斷開、冷凍緊急停車等措施。并將1號氯冷凝器殼程內(nèi)CaCl2鹽水通過鹽水泵進(jìn)口倒流排入鹽水箱。將1號氯冷凝器余氯和1號氯液氣分離器內(nèi)液氯排入排污罐。

15日23時30分，該廠采取措施，開啟液氯包裝尾氣泵抽取排污罐內(nèi)的氯氣到次氯酸鈉的漂白液裝置。16日0時48分，正在抽氣過程中，排污罐發(fā)生爆炸。1時33分，全廠停車。2時15分左右，排完鹽水后4h的1號鹽水泵在靜止?fàn)顟B(tài)下發(fā)生爆炸，泵體粉碎性炸壞。

險情發(fā)生后，該廠及時將氯冷凝器穿孔、氯氣泄漏事故報告了化醫(yī)集團(tuán)，并向市安監(jiān)局和市政府值班室作了報告。為了消除繼續(xù)爆炸和大量氯氣泄漏的危險，重慶市于16日上午啟動實施了包括排險搶險、疏散群眾在內(nèi)的應(yīng)急處置預(yù)案，16日9時成立了以一名副市長為指揮長的重慶天原化工總廠“4·16”事故現(xiàn)場搶險指揮部，在指揮部領(lǐng)導(dǎo)下，立即成立了由市內(nèi)外有關(guān)專家組成的專家組，為指揮部排險決策提供技術(shù)支撐。

經(jīng)專家論證，認(rèn)為排除險情的關(guān)鍵是盡量消耗氯氣，消除可能造成大量氯氣泄漏的危險。指揮部據(jù)此決定，采取自然減壓排氯方式，通過開啟三氯化鐵、漂白液、次氯酸鈉3個耗氯生產(chǎn)裝置，在較短時間內(nèi)減少危險源中的氯氣總量；然后用四氯化碳溶解罐內(nèi)殘存的三氯化氮（NCl3）；最后用氮?dú)鈱⑷芙釴Cl3的四氯化碳廢液壓出，以消除爆炸危險。10時左右，該廠根據(jù)指揮部的決定開啟耗氯生產(chǎn)裝置。

16日17時30分，指揮部召開全體成員會議，研究下一步處置方案和當(dāng)晚群眾的疏散問題。17時57分，專家組正向指揮部匯報情況，討論下一步具體處置方案時，突然聽到連續(xù)2聲爆響，液氯貯罐發(fā)生猛烈爆炸，會議被迫中斷。

據(jù)勘察，爆炸使5號、6號液氯貯罐罐體破裂解體并形成一個長9m、寬4m、深2m的炸坑。以坑為中心，約200m的地面和構(gòu)、建筑物上有散落的大量爆炸碎片，爆炸事故致9名現(xiàn)場處置人員因公殉職，3人受傷。（傷亡的人員是4名負(fù)責(zé)人、安全環(huán)保處2人、工段長2人、工人1名在對液氯貯罐進(jìn)行處置時爆炸身亡）。

爆炸事故發(fā)生后，引起黨中央、國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，溫家寶、黃菊、華建敏等中央領(lǐng)導(dǎo)同志對事故處理與善后工作作出重要指示，國家安監(jiān)局副局長孫華山等領(lǐng)導(dǎo)親臨現(xiàn)場指導(dǎo)，并抽調(diào)北京，上海、自貢共8名專家到重慶指導(dǎo)搶險。這個過程一直持續(xù)到4月19日，在將所有液氯貯罐與汽化器中的余氯和NCl3采用引爆、堿液浸泡處理后，才徹底消除危險源。

3.事故原因分析事故調(diào)查組認(rèn)為，天原“4·16”爆炸事故是該廠液氯生產(chǎn)過程中因氯冷凝器腐蝕穿孔，導(dǎo)致大量含有銨的CaCl2鹽水直接進(jìn)入液氯系統(tǒng)，生成了極具危險性的NCl3爆炸物。NCl3富集達(dá)到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置振動引爆了NCl3。

1)直接原因

（1）設(shè)備腐蝕穿孔導(dǎo)致鹽水泄漏，是造成NCl3形成和聚集的重要原因。根據(jù)重慶大學(xué)的技術(shù)鑒定和專家的分析，造成氯氣泄漏和鹽水流失的原因是氯冷凝器列管腐蝕穿孔。腐蝕穿孔的原因主要有5個方面：一是氯氣、液氯、氯化鈣冷卻鹽水對氯冷凝器存在普遍的腐蝕作用；二是列管內(nèi)氯氣中的水分對碳鋼的腐蝕；三是列管外鹽水中由于離子電位差對管材發(fā)生電化學(xué)腐蝕和點(diǎn)腐蝕；四是列管與管板焊接處的應(yīng)力腐蝕；五是使用時間已長達(dá)8年并未進(jìn)行耐壓試驗，使腐蝕現(xiàn)象未能在明顯腐蝕和腐蝕穿孔前及時發(fā)現(xiàn)。

調(diào)查中還了解到，液氯生產(chǎn)過程中會副產(chǎn)極少量NCl3。但通過排污罐定時排放，采用稀堿液吸收可以避免發(fā)生爆炸。但1992年和2004年1月，該液氯冷凍崗位的氨蒸發(fā)系統(tǒng)曾發(fā)生泄漏，造成大量的氨進(jìn)入鹽水，生成了含高濃度銨的CaCl2鹽水（經(jīng)抽取事故現(xiàn)場CaCl2鹽水測定，鹽水中含NH+4和NH3總量為17.64G/L）。由于1號氯冷凝器列管腐蝕穿孔，導(dǎo)致含高濃度銨的CaCl2鹽水進(jìn)入液氯系統(tǒng)，生成了約486kg（理論計算值）的NCl3爆炸物，為正常生產(chǎn)情況下的2600余倍。是16日凌晨排污罐和鹽水泵相繼發(fā)生爆炸以及16日下午搶險過程中演變?yōu)楸ㄊ鹿实膬?nèi)在原因。

（2）NCl3富集達(dá)到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置造成振動，是引起NCl3爆炸的直接原因，經(jīng)調(diào)查證實，該廠現(xiàn)場處理人員未經(jīng)指揮部同意為加快氯氣處理的速度，在對NCl3富集爆炸危險性認(rèn)識不足的情況下，急于求成，判斷失誤，憑借以前的操作處理經(jīng)驗，自行啟動了事故氯處理裝置，對4號、5號、6號液氯貯罐及1號、2號、3號汽化器進(jìn)行抽吸處理。在抽吸過程中，事故氯處理裝置水封處的NCl3因與空氣接觸和振動而首先發(fā)生爆炸，爆炸形成的巨大能量通過管道傳遞到液氯貯罐內(nèi)，攪動和振動了罐內(nèi)的NCl3,導(dǎo)致5號、6號液氯貯罐內(nèi)的NCl3爆炸。

2)間接原因

（1）壓力容器日常管理差。檢測檢驗不規(guī)范，設(shè)備更新投入不足。①國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局《壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》（以下簡稱《容規(guī)》）第117條明確規(guī)定：“壓力容器的使用單位，必須建立壓力容器技術(shù)檔案并由管理部門統(tǒng)一保管”，但該廠設(shè)備技術(shù)檔案資料不齊全，近2年無維修、保養(yǎng)、檢查記錄，壓力容器設(shè)備管理混亂。②《容規(guī)》第132條、133條分別規(guī)定：“壓力容器投用后首次使用內(nèi)外部檢驗期間內(nèi)，至少進(jìn)行1次耐壓實驗”。但該廠和重慶化工節(jié)能計量壓力容器監(jiān)測所沒有按照該規(guī)定對壓力容器進(jìn)行首檢和耐壓實驗，檢測檢驗工作嚴(yán)重失誤。發(fā)生事故的氯冷凝器在1996年3月投入使用后，一直到2001年才進(jìn)行首檢，2002年2月進(jìn)行復(fù)檢，2次檢驗都未提出耐壓試驗要求，也沒有做耐壓試驗。致使設(shè)備腐蝕現(xiàn)象未能在明顯腐蝕和腐蝕穿孔前及時發(fā)現(xiàn)，留下了重大事故隱患。③該廠設(shè)備陳舊老化現(xiàn)象十分普遍，壓力容器等安全設(shè)備腐蝕嚴(yán)重，設(shè)備更新投入不足。

（2）安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，安全生產(chǎn)管理力量薄弱。2004年2月12日，重慶化醫(yī)控股（集團(tuán)）公司與該廠簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書以后，該廠未按規(guī)定將目標(biāo)責(zé)任分解到廠屬各單位和簽訂安全目標(biāo)責(zé)任書，沒有將安全責(zé)任落實到基層和工作崗位，安全管理責(zé)任不到位。安全管理人員配備不合理，安全生產(chǎn)管理力量不足，重慶化醫(yī)控股（集團(tuán)）公司分管領(lǐng)導(dǎo)和廠廠長等安全生產(chǎn)管理人員不熟悉化工行業(yè)的安全管理工作。

（3）事故隱患督促檢查不力。重慶天原化工總廠對自身存在的事故隱患整改不力，特別是該廠“2·14”氯化氫泄漏事故后，引起了市領(lǐng)導(dǎo)的調(diào)度重視，市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)對此作出了重要批示。為此，重慶化醫(yī)控股（集團(tuán)）公司和該廠雖然采取了一些措施，但是沒有認(rèn)真從管理上查找事故的原因和總結(jié)教訓(xùn)，在責(zé)任追究上采取以經(jīng)濟(jì)處罰代替行政處分，因而沒有讓有關(guān)責(zé)任人員從中吸取事故的深刻教訓(xùn)，整改的措施不到位，督促檢查力量也不夠，以至于在安全方面存在的問題沒有得到有效整改。“2·14”事故后，本應(yīng)增添鹽酸合成尾氣和四氯化碳尾氣的監(jiān)控系統(tǒng)，但直到“4·16”事故發(fā)生時都未配備。

（4）對NCl3爆炸的機(jī)理和條件研究不成熟，相關(guān)安全技術(shù)規(guī)定不完善。國有關(guān)權(quán)威在《關(guān)于重慶天原化工總廠“4·16”事故原因分析報告的意見》中指出“目前，國內(nèi)對NCl3爆炸的機(jī)理、爆炸的條件缺乏相關(guān)技術(shù)資料，對如何避免NCl3爆炸的相關(guān)安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚不夠完善”，“因含高濃度的CaCl2鹽水泄漏到液氯系統(tǒng)，導(dǎo)致爆炸的事故在我國尚屬首例”。這表明此次事故對NCl3的處理方面，確實存在很大程度的復(fù)雜性、不確定性和不可預(yù)見性。故這次事故是因為氯堿行業(yè)現(xiàn)有技術(shù)下難以預(yù)測的、沒有先例的事故，人為因素不占主導(dǎo)作用。同時，全國氯堿行業(yè)尚無對CaCl2鹽水中銨含量定期分析的規(guī)定，該廠CaCl2鹽水中銨含量定期分析的規(guī)定，該廠CaCl2鹽水10余年未更換和檢測，造成鹽水中的銨不斷富集，為生成大量的NCl3創(chuàng)造了條件，并為爆炸的發(fā)生埋下了重大的潛在隱患。

根據(jù)以上對事故原因的分析，調(diào)查組認(rèn)為“4·16”事故是一起責(zé)任事故。4.施工教訓(xùn)與預(yù)防措施

重慶天原化工總廠“4·16”事故的發(fā)生，留下了深刻的、沉痛的教訓(xùn)，對氯堿行業(yè)具有普遍的警示作用。

（1）天原化工總廠有關(guān)人員對氯冷凝器的運(yùn)行狀況缺乏監(jiān)控，有關(guān)人員對4月15日夜里氯干燥工段氯氣輸送泵出口壓力一直偏高和液氯貯罐液面管不結(jié)霜的原因，缺乏及時準(zhǔn)確的判斷，沒能在短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)氯氣液化系統(tǒng)的異常情況，最終因氯冷凝器氯氣管滲漏擴(kuò)大，使大量冷凍鹽水進(jìn)入氯氣液化系統(tǒng)，這個教訓(xùn)應(yīng)該認(rèn)真總結(jié)。有關(guān)氯堿企業(yè)應(yīng)引以為戒。

（2）目前大多數(shù)氯堿企業(yè)均沿用液氨間接冷卻CaCl2鹽水的傳統(tǒng)工藝生產(chǎn)液氨，尚未對鹽水含鹽量引起足夠重視。有必要對冷凍鹽水中含銨量進(jìn)行監(jiān)控或添置自動報警裝置。

（3）加強(qiáng)設(shè)備管理，加快設(shè)備更新步伐，尤其要加強(qiáng)壓力容器與壓力的監(jiān)測和管理，杜絕泄漏的產(chǎn)生。對在用的關(guān)鍵壓力容器，應(yīng)增加檢查、監(jiān)測頻率，減少設(shè)備缺陷所造成的安全隱患。

（4）進(jìn)一步研究國內(nèi)有關(guān)氯堿企業(yè)關(guān)于NCl3的防治技術(shù)，減少原料鹽和水源中銨形成NCl3后在液氯生產(chǎn)過程中富集的風(fēng)險。

（5）盡量采新型致冷劑取代液氨的液生產(chǎn)傳統(tǒng)工藝，提高液氯生產(chǎn)的本質(zhì)安全水平。

（6）從技術(shù)上進(jìn)行探索，盡快形成一個安全、成熟、可靠的預(yù)防和處理NCl3的應(yīng)急預(yù)案，并在氯堿行業(yè)推廣。

（7）加強(qiáng)對NCl3的深入研究，完全弄清其物化性質(zhì)和爆炸機(jī)理，使整個氯堿行業(yè)對NCl3有更充分的認(rèn)識。

（8）加快城市主城區(qū)化工生產(chǎn)企業(yè)，特別是重大危險源和污染源企業(yè)的搬遷步伐，減少化工安全事故對社會的危害及其負(fù)面影響。補(bǔ)充資料：傷亡的人員是4名負(fù)責(zé)人、安全環(huán)保處2人、工段長2人、工人1名在對液氯貯罐進(jìn)行處置時爆炸身亡。案例三吉林石化“11.13”大爆炸事故調(diào)查一、事故概況：2005年11月13日13時35分，中石油吉林石化分公司雙苯廠二車間硝基苯精制單元硝基苯精制塔T102發(fā)生爆炸事故，造成6人失蹤，2人重傷，20多人輕傷。雙苯廠發(fā)生的爆炸事故原因已系該廠苯胺裝置硝化單元P-102塔發(fā)生堵塞，循環(huán)不暢，因處理不當(dāng)造成的著火爆炸。經(jīng)調(diào)查分析，這起事故的直接原因是由于當(dāng)班操作工停車時，疏忽大意，未將應(yīng)關(guān)閉的閥門及時關(guān)閉，誤操作導(dǎo)致進(jìn)料系統(tǒng)(預(yù)熱器E102及附屬管線)溫度超高，長時間后引起爆裂，隨之空氣被抽入負(fù)壓操作的T101塔，引起T101塔、T102塔發(fā)生爆炸，隨后致使與T101、T102塔相連的兩臺硝基苯儲罐及附屬設(shè)備相繼爆炸，隨著爆炸現(xiàn)場火勢增強(qiáng)，引發(fā)裝置區(qū)內(nèi)的兩臺硝酸儲罐爆炸，并導(dǎo)致與該車間相鄰的55#罐區(qū)內(nèi)的一臺硝基苯儲罐、兩臺苯儲罐發(fā)生燃燒。2005年11月13日下午，地處吉林市的中國石油吉林石化公司雙苯廠（101廠）新苯胺裝置突然發(fā)生連續(xù)大爆炸，從13時40分左右至18時許，該廠共發(fā)生爆炸15起，其中較大爆炸6起。事故發(fā)生后，吉林省政府迅速成立了“11.13”事故調(diào)查組，并很快到達(dá)事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行勘察。隨著后期事態(tài)的發(fā)展，由這起爆炸事故引發(fā)的松花江水體污染、國家環(huán)?？偩志珠L受此牽連引咎辭職，以及吉林市主管安全生產(chǎn)和環(huán)保工作的副市長自殺等一系列事件，是人們在爆炸事故發(fā)生時萬萬想不到，始料所不及的。

近日，記者來到吉林市，圍繞吉林石化公司雙苯廠爆炸后所發(fā)生的一系列事件主要是通過民間渠道進(jìn)行了采訪。二、實際傷亡人數(shù)大于公布的數(shù)量在吉林石化雙苯廠附近的居民區(qū)內(nèi)，記者采訪了一些目擊者。據(jù)他們介紹：

11月13日13時40分左右，一聲巨響從吉林石化公司雙苯廠院內(nèi)傳出，緊接著，一個高壓鍋蓋大小厚度足有兩厘米的白色金屬物體自廠區(qū)院內(nèi)帶著呼嘯聲飛出。在距現(xiàn)場10公里遠(yuǎn)處就能看到爆炸廠房上方騰起濃密的黑煙，煙霧由西向東，在半空中很快拉出一道二三公里長的“煙霧線”。

從第一次爆炸后，雙苯廠發(fā)生了連環(huán)爆炸。14時40分，廠區(qū)內(nèi)響起了第四次爆炸聲，隨即廠內(nèi)涌起一朵褐色的蘑菇云，褐色云朵在飄離地面30米高處變成黑色濃煙。14時50分，廠內(nèi)再次響起爆炸聲，第五次爆炸聲明顯比第四聲響大，

黃褐色的蘑菇云沖的更高，爆炸引起地面晃動。廠區(qū)外的一棵大樹禁不住5次沖擊波的重創(chuàng)，“咔擦”一聲，折斷了直徑約3厘米粗的樹枝。廠房對面樓房的玻璃被全部震碎，周圍磚石圍墻被沖倒，有的水泥墻皮子“脫皮”。距現(xiàn)場約3公里遠(yuǎn)的清源橋頭，地面一片狼藉，既有玻璃碎片、樹枝雜物，又有飄落的粉塵。

吉林消防支隊四中隊離爆炸火場最近，他們的5輛消防車在第一時間趕到火場。由于爆炸剛剛發(fā)生，廠區(qū)內(nèi)都是向外跑的人群。因此事故發(fā)生在周末，吉林市公安及交警部門緊急調(diào)集了500多名干警趕到現(xiàn)場維持秩序，緊急疏散現(xiàn)場附近的居民。幾次爆炸過后，黑煙越來越濃，刺鼻氣味已飄到大橋南側(cè)，不少群眾在民警的指揮下，或戴口罩、或用濕布掩鼻、或頭裹塑料袋，從橋北側(cè)向南側(cè)有秩序轉(zhuǎn)移。緊急撤離的人們扶老攜幼，爭相涌上幾座通往市區(qū)的大橋，由于車輛擁堵狀況十分緊張，警方不得不封鎖龍?zhí)秴^(qū)、江北區(qū)、松花江大橋以及松花江邊所有道路，這些地段禁止車輛通行，只允許行人步行。15時許，鐵東101廠附近的大部分人群基本撤離完畢。這時氣象部門顯示，風(fēng)向為東南方向也就是吉林市的龍?zhí)渡椒较?，這里的居民也都接到了轉(zhuǎn)移的通知。此后，吉林化工學(xué)院及北華大學(xué)的師生也開始了大轉(zhuǎn)移。一時間，呈現(xiàn)了數(shù)萬人大轉(zhuǎn)移的空前壯觀場面。

發(fā)生爆炸的是吉化雙苯廠，該廠共有兩大部分，一部分是舊苯胺車間，另一部分是新苯胺車間。發(fā)生爆炸的就是新苯胺車間。該車間共有8個班組，由于爆炸發(fā)生在星期天，當(dāng)時爆炸的車間只有一個班組上班，大約20人左右。加上其他班組的人，發(fā)生爆炸時院子里約有百余人。

爆炸引起的大火到14日9時30分徹底撲滅。發(fā)生爆炸的第二天，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門發(fā)布的人員傷亡人數(shù)是：有1人失蹤，5人死亡，20余人不同程度地受傷。

記者在采訪中提及傷亡人數(shù)時，當(dāng)?shù)厝罕姸急硎緫岩?，很多人對傷亡的人?shù)提出異議。他們說，上述傷亡人數(shù)或許是雙苯廠本身的數(shù)字，不包括外圍的傷亡人數(shù)。

吉豐農(nóng)藥廠位于雙苯廠附近，記者采訪了這個小農(nóng)藥廠的一位受傷的趙師傅。他告訴記者，爆炸發(fā)生時，農(nóng)藥廠約有20名工人在上班。當(dāng)時一股巨大的氣浪從朝向爆炸現(xiàn)場方向的窗口沖來，把他們辦公室所有的人都沖擊的“飄”起來，撞到對面墻上，隨后被飛來的玻璃不同程度的扎傷。當(dāng)時有三四個人背對著辦公室的門，這幾個人直接被沖出了辦公室門外，幸運(yùn)的基本都沒有受傷。

如此強(qiáng)大的沖擊波，讓在場的所有人員感到，是自己的農(nóng)藥廠發(fā)生爆炸了。趙師傅介紹，被氣流沖倒后，他頭腦里就一個想法：保命！之后迅速的從地上爬起來，沖出門外，一口氣跑出很遠(yuǎn)。當(dāng)他站住后，發(fā)現(xiàn)身后很多同事頭上、臉上、身上都是血，他還以為自己沒有受傷，暗自慶幸。過了幾分鐘，血從他的頭上流下來，他才知道自己也受了傷，傷口也劇烈痛起來，馬上到了醫(yī)院。

到了17時，農(nóng)藥廠清點(diǎn)人數(shù)，發(fā)現(xiàn)少了一名55歲的工人，隨后消防人員到車間找到了這個工人。19時，這名工人被送到吉化總醫(yī)院時，四肢都已經(jīng)骨折了，醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)這名工人的內(nèi)臟都被震裂了，不到半個小時就停止了呼吸。

據(jù)當(dāng)?shù)厥忻窠榻B，在這起爆炸事故中，除雙苯廠職工外，受殃及傷亡的市民至少上百人。當(dāng)時，一位騎摩托車的婦女路過爆炸現(xiàn)場，被巨大的沖擊波掀翻在地，身受重傷。據(jù)離爆炸不遠(yuǎn)處的某飯店的經(jīng)理介紹，一位顧客在他們飯店吃完飯出門時，被樓上掉下來的一塊大玻璃扎在了頭上，到醫(yī)院搶救無效身亡。還有一人在騎摩托行駛中，被突然倒下的大樹砸死，另有一人在人員轉(zhuǎn)移逃生中被車輛撞死。

除一般群眾外，也有在救援中受傷的公安交警和消防干警。有一位母親介紹說，，她25歲的兒子是吉林市公安交警支隊龍?zhí)督痪嘘牭囊晃唤痪?，原本在家休息，接到任?wù)后匆匆忙忙趕到事故現(xiàn)場維持秩序，在營救受傷群眾時兒子的頭面部受了傷。

吉林市公安消防支隊第四中隊的全賢洙對記者說：“我們當(dāng)時離大火僅有20米遠(yuǎn)，當(dāng)時大地突然一震，一團(tuán)蘑菇云沖天而起，強(qiáng)大的沖擊波將我和幾個戰(zhàn)友沖倒在地，但大家重新爬起來后沒有一個人撤離，全部返回原地堅守?！庇捎谶B續(xù)的噴水冷卻，火場附近地面積水已經(jīng)超過半米，全賢洙站在冰冷的水中端著水槍連續(xù)奮戰(zhàn)了近20個小時，再加上持續(xù)的火烤、煙熏，體力高度透支，當(dāng)14日下午5時返回隊里時，他終于難以支持，癱到了床上。幸虧戰(zhàn)友們及時發(fā)現(xiàn)，將其送到了醫(yī)院搶救。記者了解到，滅火戰(zhàn)斗結(jié)束以后，四中隊全員29人都不同程度的出現(xiàn)了苯中毒情況，其中全賢洙、劉保梁兩人由于在一線堅守時間較長，被送到了吉化醫(yī)院留院治療。

一位陳先生介紹，他母親家的窗戶被震壞，吉林石化公司給了1600元賠款。該公司對在爆炸中的死亡人員，每人給予20多萬元的賠償。三、有毒水體靜悄悄流出吉林江段

大爆炸后，人們把目光和關(guān)注的焦點(diǎn)轉(zhuǎn)到大氣和水的污染上。在11月13日15時40分左右，吉林市環(huán)保局環(huán)境監(jiān)察支隊的工作車就開到了清源橋頭的交通管制現(xiàn)場。據(jù)環(huán)境監(jiān)察支隊的一位工作人員講，當(dāng)日14時20分許，該支隊領(lǐng)導(dǎo)就奉命趕至現(xiàn)場。他表示，爆炸后騰起的濃煙呈黑色，伴有刺鼻的味道，這濃煙含有有毒氣體。為此，爆炸發(fā)生后，環(huán)保局在該工廠附近的監(jiān)測站一直在采集樣品，隨時采集隨時分析，并將結(jié)果向上呈報。

然而，11月14日上午在吉化公司召開的新聞發(fā)布會稱，根據(jù)監(jiān)測，爆炸事故沒有對大氣造成污染，當(dāng)時沒有提及水體污染的情況。此后，吉林省特別是吉林市對爆炸案的后續(xù)報道幾乎全部被“封殺”，就連迎著10多次連續(xù)爆炸、冒死與火魔英勇奮戰(zhàn)近20小時的吉林消防官兵的事跡，都必須送到當(dāng)?shù)厥形麄鞑俊皩徟薄ｊP(guān)于爆炸產(chǎn)生的大量苯類污染物通過吉化公司的排污口流入松花江造成水體污染，直至11月20日有記者向吉林市的有關(guān)部門詢問時，他們還說對此表示毫不知情。

據(jù)了解，從11月13日16時30分開始，吉林市環(huán)保部門便對吉化公司東10號線入江污水排放口和吉林市下游的松花江大橋斷面、九站斷面、白旗斷面等，加強(qiáng)了水環(huán)境的監(jiān)測。11月14日10時，吉化公司東10號線入江口水樣有強(qiáng)烈的苦杏仁氣味，苯、苯胺、硝基苯、二甲苯等主要污染物指標(biāo)均超過國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。松花江九站斷面5項指標(biāo)全部檢出，以苯、硝基苯為主，從三次監(jiān)測結(jié)果分析，污染逐漸減輕，但右岸仍超標(biāo)100倍，左岸超標(biāo)10倍以上。松花江白旗斷面只檢出苯和硝基苯，其中苯超標(biāo)108倍，硝基苯未超標(biāo)。隨著水體流動，污染帶向下轉(zhuǎn)移。

當(dāng)時，針對社會上流傳的松花江水體被污染的一些傳言，吉林省有關(guān)部門表示，要糾正社會上的一些傳言和個別媒體的不實報道。就這樣，松花江水體被污染的情況，被隱瞞起來。當(dāng)?shù)鼐用裨诓恢榈那闆r下，沒有采取任何防范措施，任由有毒江水靜悄悄地流出吉林市的轄區(qū)江段。

吉林市相關(guān)部門在11月14日10時做出上述監(jiān)測結(jié)論，可到了11月18日（吉化爆炸案后第5天），吉林省政府辦公廳和環(huán)保局才把此次爆炸可能對松花江水質(zhì)產(chǎn)生污染的信息通報給黑龍江省政府和環(huán)保局。而身處爆炸現(xiàn)場最近，也是最早遭受污染的吉化東10號線入江口（吉林市區(qū)）松花江下游的居民（村民）和在江上捕魚的漁民，沒有一個人知道江水被污染之事；就連常年在松花江上工作（作業(yè)）的吉林省航道管理局的工作人員，在記者采訪時都一致表示，還沒有接到任何通知。

據(jù)調(diào)查，水體污染事件發(fā)生后，吉林市的相關(guān)部門一直沒有向社會和媒體公開通報有關(guān)情況。松花江流經(jīng)吉林省的各個地區(qū)的村鎮(zhèn)都沒有接到通知，有的縣（市）雖然接到通知，但都以農(nóng)民不吃江水或是無法通知為由，沒有向松花江沿岸居民（村民）通知，絕大多數(shù)村民只是通過新聞媒體的報道才知道哈爾濱遭受污染，卻不知道污染就在身邊。

記者在吉林市區(qū)下游的一個江邊小村采訪了幾位村民。他們介紹，

11月13日吉化發(fā)生爆炸后，豐滿發(fā)電廠（松花湖）加大放水量，沖下來許多小魚，他們趁著這個機(jī)會到江上捕捉了許多小魚，拿回家吃了，從來沒有人來通知江水污染之事，他們一直在江里捕魚。

吉林省航道管理局一艘在松花江上工作船的負(fù)責(zé)人說：“吉化爆炸我們都知道，當(dāng)時電視、報紙都發(fā)布了消息說爆炸沒有給大氣、水體造成污染，大氣水體沒有發(fā)生變化，爆炸發(fā)生后我們沒有因此停止工作，至今上級領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門沒有通知江水污染需要我們采取任何防護(hù)措施。”

吉林市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)哨口村，地處松花江邊，對岸是吉林市龍?zhí)秴^(qū)烏拉街鎮(zhèn)公拉馬村，連接兩岸的是當(dāng)?shù)卮迕窦芷鸬囊蛔?，浮橋日前被過往船只撞斷。

據(jù)在這里施工（修浮橋）的當(dāng)?shù)卮迕窠榻B，爆炸發(fā)生后，經(jīng)常有環(huán)保部門的人到這里取水樣，說是拿回去化驗。村民們說，他們都是居住在松花江邊，雖然每戶人家都有水井，可是水井距松花江很近，實際上吃的都是松花江水，環(huán)保人員每次到這里取完水樣就走了，從來沒有人說江水污染的事。他們曾看到過江面上漂下來的一些死魚，但也沒多想，到現(xiàn)在也沒有人來通知，如果以后真的留下后遺癥，可就慘了。

記者在走訪松花江流經(jīng)吉林省其他幾個縣（市）的村鎮(zhèn)時，得到的情況大致相同。縣（市）政府有的已經(jīng)接到通知，但他們認(rèn)為這些村鎮(zhèn)不飲用松花江水，所以沒有必要通知。松原市在11月18日開始大面積停止供水，停水7天，于24日13時許恢復(fù)供水，但沒有向市民說明因何停水。四、老百姓對政府剝奪知情權(quán)不滿對大多數(shù)吉林市市民而言，他們知道松花江水體污染，是哈爾濱市11月22日發(fā)布公告后，明確稱停水與吉林石化爆炸污染有關(guān)。

據(jù)調(diào)查，在11月13日爆炸后的滅火過程中就已經(jīng)發(fā)生了大量的苯泄漏，雙苯廠24號苯罐的一條管道中間斷裂,大量液體向外噴涌。消防戰(zhàn)士趟著沒膝的混雜著苯胺的污水，快速沖進(jìn)泵房，合力將變了形的總閥門關(guān)閉，之后用泡沫迅速將地上流淌的液體苯進(jìn)行覆蓋。

整個滅火過程使用5000噸水、28噸泡沫，在有關(guān)的現(xiàn)場指揮和實際滅火過程中，沒有發(fā)現(xiàn)對此更有效的應(yīng)急處理預(yù)案實施，絕大部分混雜著苯胺的污水都順著排污口排入了松花江。據(jù)專家估測，大約有100噸苯類物質(zhì)流入松花江。

11月13日（爆炸當(dāng)天）和14日，就已監(jiān)測到吉化公司東10號線入江口處水樣有強(qiáng)烈的苦杏仁氣味，苯、苯胺、硝基苯、二甲苯等主要污染物指

標(biāo)均超過國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，隨著水體流動，污染帶向下轉(zhuǎn)移。

吉林省11月18號才向黑龍江省政府通報了有關(guān)情況。在此期間，吉林省有關(guān)部門已經(jīng)做了一些相關(guān)的工作：封堵了吉化的排污口，切斷了污染源繼續(xù)向江里排放，同時加大了豐滿電站的放流量，來稀釋水中的污染物濃度，同時他們又通知了沿江的地方政府、企事業(yè)單位，包括居民，

停止在松花江取生活用水，對于工業(yè)用水也要做污染防治的一些措施。

11月23日前，中石油集團(tuán)新聞處處長畢建國還表示，根據(jù)他的了解，并沒有環(huán)境檢測單位就吉化公司雙苯廠爆炸污染松花江問題與中石油通報信息，所以他并不認(rèn)為哈爾濱停水與吉林石化爆炸污染松花江水有關(guān)。吉林石化方面有關(guān)人士于11月21日哈爾濱市發(fā)布停止供水公告時也強(qiáng)調(diào)，爆炸產(chǎn)生的是二氧化碳和水，絕對不會污染到水源。吉林石化有自己的污水處理廠，不合格的污水不會排放到松花江。

直到11月23日，吉林省政府和國家環(huán)保總局才承認(rèn)，松花江由于中國石油吉林石化公司爆炸事故被污染，這時距爆炸發(fā)生已經(jīng)過去了10天。在事故發(fā)生地的吉林市絕大多數(shù)市民，此前根本不知道江水污染一事，他們對政府隱瞞信息，削奪重大災(zāi)情的知情權(quán)表示不滿。

目前，不論是吉林市政府的有關(guān)部門，還是吉林石化公司，對這次爆炸事故及引發(fā)的水體污染的情況，都采取回避的態(tài)度。許多媒體的記者到吉林市的相關(guān)部門采訪，都無法找到相關(guān)負(fù)責(zé)人，平時隨時可以接通的手機(jī)電話，現(xiàn)在不是無法接通就是關(guān)機(jī)。

據(jù)了解，吉化公司在近年來連續(xù)發(fā)生爆炸事件，而在事故發(fā)生后，該公司不但不認(rèn)真分析事故原因，吸取教訓(xùn)，對相關(guān)責(zé)任人的懲處從來沒有公開過，而他們對外公開的消息，幾乎都是把事故的主要責(zé)任推到死者身上，即事故責(zé)任已經(jīng)查明，此次事故屬工人誤操作。對死者、受傷人員則用重金“補(bǔ)償”、封鎖消息了事。職工、家屬們雖然都非常氣憤，但迫于公司和領(lǐng)導(dǎo)的壓力都是敢怒不敢言，多數(shù)都是幾代甚至全家人都在這里工作，誰也不想丟掉這個金飯碗，只好就此了事。

有評論認(rèn)為，環(huán)保部門和當(dāng)?shù)卣粦?yīng)該隱瞞事件真相。面臨如此巨大的環(huán)境災(zāi)難，民眾有知情權(quán)，而當(dāng)政府和相關(guān)部門一而再、再而三的隱瞞事實，造成恐慌，是政府的失職。一些政府官員一直存在不愿意承擔(dān)責(zé)任的官場通病。一切負(fù)面問題只在私下尋求解決，反而把事情搞復(fù)雜了。哈爾濱市政府先頭發(fā)布停水公告稱，是維修管線，結(jié)果造成市民擔(dān)心，出現(xiàn)搶水；后來講明真相，得到了群眾理解，百姓與政府一起渡難關(guān)，事情得到了很好解決。

但是，從有關(guān)部門對吉林石化公司雙苯廠爆炸造成水體污染這件事的先期處理情況來看，引起當(dāng)?shù)厝罕姷牟粷M。這件事，給人們留下的教訓(xùn)是深刻的，值得各有關(guān)部門的反思。五、對問責(zé)事件的反映爆炸污染發(fā)生后，對有關(guān)責(zé)任人的處理，是一個敏感和倍受人們關(guān)注的話題。中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳12月2日發(fā)布通報稱，松花江重大水污染事件發(fā)生后，國家環(huán)保總局作為國家環(huán)境保護(hù)主管部門，對事件重視不夠，對可能產(chǎn)生的嚴(yán)重后果估計不足，對這起事件造成的損失負(fù)有責(zé)任。為此，解振華向黨中央、國務(wù)院申請辭去國家環(huán)境保護(hù)總局局長職務(wù)，這一請求獲得黨中央、國務(wù)院批準(zhǔn)。

繼解振華引咎辭職后，

12月4日，中石油召開各企事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)干部會議。中石油黨組副書記、副總經(jīng)理、股份公司總裁蔣潔敏在會上表示，鑒于事故后果的嚴(yán)重性和目前的情況，免去在爆炸事故中負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的吉林石化分公司總經(jīng)理、黨委書記于力的職務(wù)，停職檢查，接受國務(wù)院工作組和吉林省事故調(diào)查組的調(diào)查；并責(zé)成吉林石化分公司免去對事故負(fù)有直接責(zé)任的雙苯廠廠長申東明、苯胺二車間主任王芳的職務(wù)，接受事故調(diào)查。

對這一“問責(zé)”情況，記者采訪了吉林市一些市民，他們的看法各不相同。很多人表示，作為政府高官的環(huán)?？偩志珠L因此受牽連而引咎辭職，有些惋惜。有人認(rèn)為，在這起由爆炸引起的水體污染事件中，存在基層政府有意隱瞞不報的問題，作為承擔(dān)責(zé)任應(yīng)當(dāng)先追究基層領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，不應(yīng)當(dāng)由國家環(huán)?？偩志珠L來承擔(dān)。也有人認(rèn)為，對于吉林石化爆炸及后續(xù)事故的相關(guān)責(zé)任的處理，絕不會就此而終。國務(wù)院同意了解振華的引咎辭職，已經(jīng)表示了一種態(tài)度，對政府高官都不姑息，對地方官員的處理更不在話下，只是目前對事故責(zé)任的調(diào)查還沒有結(jié)束。

提起對于力的免職，當(dāng)?shù)厝罕娮h論較多，有人對他近兩年帶領(lǐng)吉化員工扭虧為盈給予肯定。但一貫以管理嚴(yán)格著稱、缺少人性化管理的吉林石化公司，很多職工拿著比前幾年多幾倍的工資，心里還不滿意，對于力微詞較多。有的吉化職工說，發(fā)生爆炸是長期極左管理的必然結(jié)果。管理上不抓實質(zhì)性的東西，盡做表面文章。

自2002年以來，國內(nèi)外化工市場形勢轉(zhuǎn)好，化工行業(yè)都大幅盈利，這不是某個人的功勞。吉化的員工長期受到高壓管理，身心疲憊，壓力極大，不出事才怪。曾經(jīng)有吉化開會不讓上廁所，員工尿褲子的事發(fā)生，因為開會出去就要扣單位的分，單位扣個人的，除了經(jīng)濟(jì)處罰，還有行政處分。中層干部不給報電話費(fèi)，還要24小時開機(jī)，隨時抽查，如果兩次沒有接電話就免職，有的干部只好洗澡拿塑料袋裝著手機(jī)進(jìn)浴池。

針對吉林石化的管理，在員工中流傳這樣一段順口溜：“裝置可以爆炸，衣服不能穿差；管道可以漏油，不能不揀煙頭；儀表可以全停，不戴胸卡不行；工作可以不會，條例必須會背?！?/p>

在于力被免職兩天后的12月6日晚，吉林市傳出了一則驚人的消息：吉林市兼管安全與環(huán)保工作的副市長王偉在家中自殺死亡。

11月13日，中石油吉林石化雙苯廠發(fā)生爆炸，造成100噸有毒物質(zhì)流入松花江。王偉當(dāng)時參與了爆炸現(xiàn)場的指揮搶險工作，負(fù)責(zé)疏散居民。事發(fā)后的第二天，他向媒體解釋，事故現(xiàn)場明火已基本撲滅，只留下一股小火以使泄苯充分燃燒，避免大規(guī)?？諝馕廴?。他當(dāng)時還強(qiáng)調(diào)“爆炸并沒有造成污染”，沒有必要大規(guī)模疏散居民。然而，在他向媒體解釋的十天之后，國家環(huán)?？偩志妥C實了松花江遭嚴(yán)重污染，最終導(dǎo)致哈爾濱近400萬居民被迫停水五天，受污染水體還接著往鄰國俄羅斯流去。

當(dāng)吉林市公安局人員6日到達(dá)王偉家中時，發(fā)現(xiàn)王偉已死亡。關(guān)于王偉死亡原因，警方至今未向外公布消息。7日下午二點(diǎn)，吉林市人大常委會召開了緊急會議。據(jù)悉，會議可能是與王偉之死有關(guān)。

不明死因的吉林市民聽到王偉死訊后，一般反應(yīng)都是惋惜。他們說：“太可惜了，太突然了。”有接觸過王偉的一些人評價其“性格溫和、謙虛，從不打官腔；任何時候給他打電話，態(tài)度都非常溫和?！?/p>

對于王偉為何在仕途順達(dá)之際突然自殺，吉林民眾間流傳有幾種猜測：

一是對有的事情看不開。吉化爆炸事件連鎖反應(yīng)日漸增多，他雖然僅僅是代管幾個月安全生產(chǎn)方面的工作，發(fā)生嚴(yán)重突發(fā)事件面對各方指責(zé)，看到國家環(huán)保總局局長解振華引咎辭職、吉林化工集團(tuán)黨委書記、總經(jīng)理于力被免職，而國家環(huán)?？偩指本珠L王玉慶則公開批評吉林省環(huán)保官員在11月14日至17日這段期間沒有及時上報這宗重大環(huán)境污染事故的信息，錯過了解除污染隱患的最好時機(jī)。種種跡象表明，追究地方官員責(zé)任已不可避免，他心理上承受不了巨大壓力。

二是王偉年紀(jì)太輕，仕途平坦，突然面對這次重大責(zé)任事故，心灰意冷想以死逃避。吉化爆炸事件對松花江水造成了嚴(yán)重污染，在國內(nèi)外影響重大，而在吉林市各副市長中，他恰恰分管安全生產(chǎn)、環(huán)保等方面工作，他擔(dān)心因此事被追究責(zé)任。

據(jù)悉，就在王偉自殺前一天的12月5日，他向妻子吐露心聲，說壓力太大了，擔(dān)心自己會因被追究責(zé)任而有牢獄之災(zāi)。一向仕途順?biāo)斓耐鮽ビX得，如果因被追責(zé)而坐牢的話，很丟人。妻子對其苦苦相勸，但未能使他心情好轉(zhuǎn)。其妻遂致電王偉的同窗好友，委托其開導(dǎo)王偉。

據(jù)知情人士說，王偉死前給妻子寫下了自己領(lǐng)工資的銀行賬戶的密碼，顯示他死志已決，安排身后事，但卻沒有留下遺書。案例四廣維8.26事故爆炸2008年8月26日6點(diǎn)40分左右，廣西維尼綸集團(tuán)有限責(zé)任公司（以下簡稱廣維集團(tuán)）有機(jī)分廠發(fā)生重大火災(zāi)爆炸事故，造成20人死亡，60人受傷，周邊3公里內(nèi)約1.15萬人被緊急疏散，直接經(jīng)濟(jì)損失超9000萬元。一、事故經(jīng)過。

1、2008年8月26日6點(diǎn)40分左右，廣維集團(tuán)有機(jī)分廠罐場合成反應(yīng)液貯罐CC601系列發(fā)生第一次爆炸；9點(diǎn)30分左右，醋酸貯罐CC602B物料被CC601區(qū)域的火勢汽化，發(fā)生爆裂引發(fā)CC602B物料外泄，發(fā)生燃燒，形成巨大火柱。

2.事故原因初步分析。**監(jiān)管總局尚未發(fā)布該事故的事故通報，經(jīng)調(diào)查了解該事故初步原因主要是因CC601存在設(shè)計缺陷致使在CC601槽壓力低于外界壓力時，空氣進(jìn)入槽內(nèi)，與危險性氣體混合達(dá)到爆炸極限后遭遇火花，引起CC601槽爆炸。2008年4月，廣維集團(tuán)將CC601槽出料泵能力由30m3/h提高到了50m3/h，吸入壓力增大、流速加快，使CC601系統(tǒng)液位逐步降低，反應(yīng)液解析的乙炔不足以補(bǔ)充物料減少的體積，加速了空氣進(jìn)入CC601系統(tǒng)；由于反應(yīng)液貯槽無靜電接地，物料進(jìn)出管道法蘭無靜電跨接線，物料流動產(chǎn)生靜電火花而引發(fā)爆炸是引發(fā)這次爆炸的主要原因。

二、類似事故情況現(xiàn)將維尼綸生產(chǎn)企業(yè)類似事故通報如下：2007年08月18日,某公司雙氧水部2#雙氧水裝置因停車改造，于9:30時開始將裝置V2608內(nèi)物料退至3#雙氧水裝置貯罐。約12時，V3608冒罐跑料，操作工將V3608內(nèi)物料串至V3303，導(dǎo)致帶堿物料進(jìn)入氧化塔系統(tǒng)，在氧化塔發(fā)生分解，導(dǎo)致物料膨脹，于12:32時從氧化液受槽V3204噴出著火。事故原因是操作工處置物料冒罐不當(dāng)，V3608堿性液串入V3303，致使3#雙氧水裝置氧化系統(tǒng)帶堿，引發(fā)火災(zāi)。三、事故分析處理：2008年9月17日至18日，廣西維尼綸集團(tuán)有限責(zé)任公司“8.26”爆炸事故現(xiàn)場會在廣西河池宜州市召開。國家安全監(jiān)管總局副局長孫華山出席會議并講話。廣西壯族自治區(qū)副主席楊道喜出席會議。會議期間，與會代表查看了廣西維尼綸集團(tuán)有限責(zé)任公司“8.26”爆炸事故現(xiàn)場，分析了事故原因，討論研究了加強(qiáng)改進(jìn)危險化學(xué)品和化工企業(yè)安全監(jiān)督管理工作的對策和措施。孫華山要求，要依法嚴(yán)肅認(rèn)真查處每一起危險化學(xué)品和化工企業(yè)事故，要按照“四不放過”原則，盡快查明事故性質(zhì)和原因，依法嚴(yán)肅追究有關(guān)人員的責(zé)任；依法嚴(yán)厲打擊瞞報謊報事故行為，嚴(yán)肅查處事故背后的失職瀆職行為；鼓勵群眾積極舉報非法違法生產(chǎn)行為和事故，并認(rèn)真核查處理；要針對每一起事故教訓(xùn)，舉一反三，完善安全監(jiān)管措施。會上，廣西維尼綸集團(tuán)有限責(zé)任公司“8.26”爆炸事故調(diào)查組匯報了技術(shù)調(diào)查報告，江蘇、浙江兩省分別介紹了化工自動控制和緊急停車系統(tǒng)推廣應(yīng)用情況。此外，會議傳達(dá)了國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示、安全監(jiān)管總局9月5日視頻會議、國務(wù)院辦公廳9月13日印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)礦山安全生產(chǎn)工作的緊急通知》的精神，學(xué)習(xí)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)危險化學(xué)品安全生產(chǎn)工作的指導(dǎo)意見》，通報了2008年1月至8月危險化學(xué)品事故情況，并對加強(qiáng)化工行業(yè)和危險化學(xué)品領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作作出部署。孫華山強(qiáng)調(diào)，召開現(xiàn)場會的目的是讓大家增強(qiáng)感性認(rèn)識，從觸目驚心事故中接受警示，從而切實抓好事故的防范工作。他說，廣西維尼綸集團(tuán)有限責(zé)任公司“8.26”爆炸事故暴露的問題相當(dāng)嚴(yán)重：既有企業(yè)安全生產(chǎn)管理混亂的問題，也有安全設(shè)施嚴(yán)重不全的問題；既有正常生產(chǎn)組織問題，也有應(yīng)急措施不完善的問題；既有日常管理問題，也有技術(shù)改造問題；既有企業(yè)主體責(zé)任不落實的問題，也有政府監(jiān)管不到位的問題。孫華山分析了當(dāng)前化工行業(yè)和危險化學(xué)品領(lǐng)域安全生產(chǎn)中存在的突出矛盾和問題。一是企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不