膽道系統(tǒng)疾病患者的麻醉

膽汁淤積（cholestasis）阻塞性黃疸肝外膽道梗阻（結(jié)石、腫瘤、狹窄等）常需手術(shù)治療肝內(nèi)膽汁淤積肝細胞或微小膽管膽汁淤積（病毒性肝炎、藥物反應(yīng)）藥物治療病史、實驗室檢查、影像學檢查膽汁淤積的鑒別阻塞性黃疸肝細胞性黃疸病因各種原因引起的肝內(nèi)外膽道阻塞。如膽道結(jié)石、腫瘤等各種原因引起的肝細胞對膽紅素攝取、結(jié)合、排泄發(fā)生障礙。如由感染、藥物、毒物、腫瘤引起的肝臟病變總膽紅素>1mg/dL>1mg/dL直接膽紅素↑↑↑間接膽紅素—↑尿膽素原↓不一定肝酶變化不明顯明顯增高膽石癥膽囊炎（膽囊管阻塞）：右上腹痛、發(fā)熱、白細胞增高急性膽管炎：charcot三聯(lián)征（腹痛、寒顫高熱和黃疸）急性胰腺炎：阻塞胰管急性非結(jié)石性膽囊炎

（acalculouscholecystitis，AAC）嚴重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)，長期行TPN等危重病人以及糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤等慢性病人，且以男性、老年居多臨床醫(yī)師缺乏對本病的認識，診斷往往延遲或者先行內(nèi)科保守治療，直到發(fā)生膽囊壞疽甚至穿孔時才行手術(shù)治療，除本身病變急驟外，這也是其預(yù)后差的主要原因之一臨床表現(xiàn)無特異性，如右上腹痛、發(fā)熱、白細胞升高等，絕大多數(shù)AAC可表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱及肝功能損害，且可能是其唯一的臨床表現(xiàn)被原發(fā)病掩蓋，尤其是急重癥或慢性消耗性疾病，不能準確的主訴及配合檢查AAC的確診檢查可行B超或CT膽道腫瘤-了解手術(shù)方式近端膽道腫瘤：肝膽管以上水平切除大部分肝外膽管，左、右肝管-空腸吻合需切除部分肝臟手術(shù)時間長、預(yù)計失血量大膽道腫瘤-了解手術(shù)方式中段膽道腫瘤：切除部分膽管并吻合到肝管分叉部或胰十二指腸切除術(shù)膽道腫瘤-了解手術(shù)方式遠端膽道腫瘤：預(yù)后較好，行胰十二指腸切除術(shù)探查是決定可否切除的必要步驟切除是將胰頭部、胃幽門竇部、十二指全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除重建是將膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合術(shù)前評估膽囊切除術(shù)多為腔鏡手術(shù)開放手術(shù)較少：炎癥、二次手術(shù)、凝血病、肝硬化等關(guān)注老年膽石癥患者（癥狀體征不明顯）肝外膽道梗阻維生素k缺乏：注射維生素K;急診需FFP膽紅素增高：術(shù)后腎功能衰竭可能；水化長期膽道梗阻：膽汁性肝硬化、門脈高壓術(shù)前評估病情輕重不一Otherwisehealthyextremelyill肝硬化黃疸門脈高壓感染性休克術(shù)前評估呼吸系統(tǒng)疼痛人工氣腹循環(huán)系統(tǒng)容量不足人工氣腹、體位影響腎臟阻塞性黃疸：術(shù)前口服去氧膽酸鈉，平衡腸道菌群，抑制腸源性毒素入血，減少術(shù)后腎衰發(fā)生胃腸道：腹膜炎、肌緊張者可能存在麻痹性腸梗阻，禁忌腔鏡手術(shù)，存在飽胃可能術(shù)中注意事項阿片類藥物-oddis括約肌痙攣？可能造成術(shù)中膽道造影假陽性治療：納洛酮（40μg，滴定）、胰高血糖素、阿托品（0.4-0.6mg）、格隆溴銨（0.2-0.3mg