高血壓病防治

二00七年元月二十五日提綱：高血壓病的定義高血壓病的危害我國(guó)高血壓病患病和管理現(xiàn)狀高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類和分層的方法和意義我國(guó)高血壓病的防制策略和措施高血壓病的治療一、高血壓和高血壓?。焊哐獕菏且环N常見的臨床表現(xiàn)。原發(fā)性高血壓：約80%-90%的患者找不到明確的病因，臨床上以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，簡(jiǎn)稱高血壓病。繼發(fā)性高血壓：約占10－20%，指在某些疾病中作為癥狀之一出現(xiàn)的高血壓。故又稱為癥狀性高血壓。二、高血壓病的危害：

高血壓病早期病理改變是全身小動(dòng)脈痙攣，繼之管壁彈力纖維增生、增厚，管腔狹窄，使臟器血液供應(yīng)減少而發(fā)生病變，進(jìn)而導(dǎo)致功能衰竭。其中以心、腦、腎的損害為著：1、高血壓性心臟?。鹤笫曳屎瘢蛔笫沂鎻埞δ懿蝗?；左心衰竭；部分合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。2、高血壓性腦血管?。耗X卒中：腦出血、腦血栓均可發(fā)生。3、高血壓性腎?。耗I硬化；腎功能不全。4、主動(dòng)脈夾層。高血壓既是獨(dú)立疾病，又是心腦血管疾病、腎功能衰竭等疾病的危險(xiǎn)因素。一旦罹患將終生服藥，而且治療只能推遲高血壓相關(guān)事件的發(fā)生時(shí)間。在我國(guó)人口死亡原因的調(diào)查中，心、腦血管病構(gòu)成的百分比已高居榜首。高血壓及其并發(fā)癥的治療費(fèi)用已成為社會(huì)和家庭的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？梢姼哐獕翰∈菄?yán)重危害人民群眾生命健康和財(cái)產(chǎn)的疾病。三、我國(guó)高血壓患病和管理現(xiàn)狀：高血壓是我國(guó)最常見的心血管疾病，據(jù)1991年抽樣調(diào)查的結(jié)果，我國(guó)成人高血壓患病率達(dá)11.26%，且以每年300萬(wàn)左右的速度遞增，推算全國(guó)患病人數(shù)已超過(guò)1億，涉及幾千萬(wàn)個(gè)家庭。

更為嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)是我國(guó)高血壓患病狀況是：

⑴、多數(shù)地區(qū)的高血壓患病率正在迅速上升（從20世紀(jì)80年代到90年代的10年間平均上升幅度為男性43％，女性36％）。⑵、農(nóng)村及一些偏遠(yuǎn)地區(qū)發(fā)病率迅速上升。⑶、患者對(duì)自己疾病的知曉率低、治療率低、控制滿意率低。⑷、醫(yī)務(wù)人員固守傳統(tǒng)的醫(yī)療模式。不關(guān)注患者的全身情況、合并存在的問題、順從性差的原因等。⑸、醫(yī)療費(fèi)用迅猛上漲，而療效并不滿意。四、高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類和危險(xiǎn)分層的意義和方法：

1999年10月中國(guó)高血壓防治指南起草委員會(huì)參照《1999年WHO/ISH指南》的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國(guó)高血壓病的防治現(xiàn)狀，第一次制定了《中國(guó)高血壓病防治指南》，既與國(guó)際接軌又有我國(guó)的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，是一份較完整的防治指南。1、高血壓病分類和分層的意義：臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明血壓水平與心血管危險(xiǎn)性呈連續(xù)性相關(guān)，因此，在診斷確定后：根據(jù)血壓水平分類（1、2、3級(jí)）；再按影響預(yù)后的因素：心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、及并存的臨床情況進(jìn)行分層（低、中、高、極高危四檔）；每一檔既反映疾病的絕對(duì)危險(xiǎn)，各檔內(nèi)又因危險(xiǎn)因素的數(shù)量和嚴(yán)重程度而不同，從而，幫助醫(yī)生量化地估計(jì)預(yù)后并指導(dǎo)治療。影響預(yù)后的因素：⑴、與高血壓有關(guān)的危險(xiǎn)因素：遺傳、年齡、體重超重或肥胖、不健康膳食習(xí)慣、酗酒、持續(xù)精神緊張狀況、缺乏運(yùn)動(dòng)等。高血壓現(xiàn)患者不依從終生執(zhí)行個(gè)體化治療方案。⑵、靶器官損害：左室肥厚、增大；腎功能損害；大動(dòng)脈粥樣斑塊；視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄等。⑶、并存的臨床情況：腦血管疾病；心臟疾?。荒I臟疾??；血管疾病；視網(wǎng)膜病變等。2、原發(fā)性高血壓的診斷：

(1999年中國(guó)高血壓病防治指南）在非藥物狀態(tài)下，并排除繼發(fā)性高血壓后；非同日兩次或兩次以上重復(fù)測(cè)量上臂肱動(dòng)脈部位的血壓所得的平均值為依據(jù)；收縮壓≥140mmHg，和/或舒張壓≥90mmHg。3、高血壓病的分類標(biāo)準(zhǔn)：

（WHO/ISH1999年）分類

收縮

壓（mmHg）

舒張壓（mmHg）1級(jí)高血壓（輕度）

140～15990～992級(jí)高血壓（中度）

160～179100～1093級(jí)高血壓（重度）

≥180≥110

4、高血壓病按危險(xiǎn)分層診斷標(biāo)準(zhǔn)

（血壓?jiǎn)挝粸閙mHg）（中國(guó)1999高血壓病防治指南）1級(jí)

2級(jí)

3級(jí)

收縮壓140～159或

收縮壓160～179或收縮壓≥180或

舒張壓90～99舒張壓100～109舒張壓≥110Ⅰ

、無(wú)其他危險(xiǎn)因素

低危

中危

高危Ⅱ、

1～2個(gè)危險(xiǎn)因素

中危

高危

極高危Ⅲ

、≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或有

靶器官損害或糖尿病

高危

高危

極高危Ⅳ、

有并存臨床情況

極高危

極高危

極高危5、需注意的幾個(gè)問題：⑴患者收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，按兩者中較高的級(jí)別分類。⑵既往有高血壓病史，服藥治療中，仍以治療前血壓判斷。⑶血壓的標(biāo)準(zhǔn)是人為界定的，須結(jié)合臨床癥狀，動(dòng)態(tài)觀察。五、我國(guó)高血壓防制的策略和措施：

1、高血壓防治對(duì)保護(hù)人民的生命健康具有極其重要意義雖然高血壓病的直接病因或充分病因尚不明確，但有充分的臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)證據(jù)證實(shí)其發(fā)生與危險(xiǎn)因素的存在有關(guān)；血壓水平與心血管危險(xiǎn)呈連續(xù)性相關(guān)：⑴、美國(guó)《弗明漢心臟研究》隨機(jī)對(duì)照的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果：收縮壓每降低10～14mmHg或DBP每降低5～6mmHg，腦卒中減少2/5，冠心病減少1/6，人群總的主要心血管事件減少1/3。⑵、WHO/ISH指南委根據(jù)《弗明漢心臟研究》10年隨訪結(jié)果計(jì)算出：高血壓病人發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)分別為：低危組＜15%，中危組15～20%，高危組20～30%，極高危組≥30%。

⑶、美國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家分析：美國(guó)從60年代開展高血壓預(yù)防至80年代的經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，認(rèn)為向高血壓預(yù)防中每投入1美圓，將收獲2000美圓。⑷、我國(guó)“九五”攻關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：每投入1元的資金進(jìn)行社區(qū)綜合防治，可節(jié)約心腦血管病防治費(fèi)用8.95元。高血壓既是獨(dú)立疾病，又是心腦血管疾病、腎功能衰竭等疾病的危險(xiǎn)因素。因此高血壓的的防制成為當(dāng)前心血管疾病防制的中心環(huán)節(jié)。在健康人群中開展高血壓預(yù)防與保健知識(shí)為主的健康知識(shí)傳播有助于控制高血壓發(fā)生率，從經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上分析，所有證據(jù)都表明對(duì)健康人群實(shí)施高血壓健康教育和健康促進(jìn)能獲得最大經(jīng)濟(jì)利益?？捎行У亟档透哐獕旱陌l(fā)病率；降低醫(yī)療費(fèi)用和社會(huì)負(fù)擔(dān)。2、我國(guó)高血壓防制策略：

1998年，我國(guó)政府確定每年的10月8日為全國(guó)高血壓日，顯示了控制高血壓的決心。提出我國(guó)防治策略的6個(gè)轉(zhuǎn)變：⑴由專家行為向政府行為轉(zhuǎn)變；⑵由醫(yī)療為主向預(yù)防為主轉(zhuǎn)變；⑶由城市為主轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)并舉；⑷由高層向基層轉(zhuǎn)變；⑸由專業(yè)行動(dòng)向群眾運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變；⑹由衛(wèi)生部門向全社會(huì)轉(zhuǎn)變。3、我國(guó)高血壓防制的措施：1、對(duì)一般人群：以健康教育為主，提高自我保健能力和防護(hù)能力，預(yù)防高血壓的發(fā)生。2、對(duì)高危人群：實(shí)行危險(xiǎn)因素篩查和檢測(cè)：血脂，血清膽固醇，體重指數(shù)等。開展行為干預(yù)：控?zé)?、限鹽、平衡膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。3、對(duì)病人：規(guī)范化治療和管理，防止嚴(yán)重并發(fā)癥，用藥指導(dǎo)，定期體檢，定期隨訪。4、高血壓篩查：＜35歲的兒童、青少年、成年人每2年測(cè)一次血壓；＞35歲人群不僅每2年測(cè)一次血壓，每次無(wú)論任何原因就診首診必須測(cè)血壓。5、提高專業(yè)人員的防治技能。六、高血壓病治療：

1、治療目的和血壓控制指標(biāo)：治療目的：最大度地降低心血管等疾病的死亡和傷殘的總危險(xiǎn)。高血壓病人血壓控制的指標(biāo)：（1999年中國(guó)高血壓防治指南提出）⑴140/90mmHg以下。⑵、合并糖尿病的高血壓患者130/85mmHg以下。⑶、伴有腎臟損害或有蛋白尿的高血壓患者建議控制到125/75mmHg以下。2、非藥物治療:（改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣)

防治高血壓的非藥物措施

措施

目標(biāo)減重

減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)，BMI保持在20～24限鹽每人每日平均食鹽量控制在6g以下。減少膳食脂肪控制總脂肪（＜總熱量的30%），增加新鮮蔬菜，少吃糖類和甜食：每日蔬菜400～500g，水果100g，魚蝦類50g

蛋類每周3-4個(gè)，奶類250g，食油20～25g。保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)如運(yùn)動(dòng)后自我感覺良好，且保持良好體重，則表明運(yùn)動(dòng)量和方式合適。保持樂觀心態(tài)，提高提高自我防病能力。提倡選擇適合個(gè)體的體育，繪畫等文應(yīng)激能力化活動(dòng)，增加老年人社交機(jī)會(huì)，提高生活質(zhì)量。戒煙、限酒不吸煙。男性每日飲酒精＜20～30g，女性＜15～20g。

3、藥物治療：目前降壓藥主要有六大類

口服降壓藥

藥物

適應(yīng)證

禁忌癥及限制使用

利尿劑心力衰竭，SM高血壓，老年高血壓痛風(fēng)，血脂異常等

（速尿、壽比山）

?-阻滯劑勞力性心絞痛、心梗后、快速心律失常、哮喘，慢阻肺，心臟（心得安、倍它樂克）心衰等

傳導(dǎo)阻滯等a-阻滯劑前列腺肥大，糖耐量減低體位性低血壓

（哌唑嗪等）鈣拮抗劑心絞痛，SM高血壓，老年高血壓，周圍妊娠，心衰，心臟傳導(dǎo)（得高寧，絡(luò)活喜）血管病，糖耐量減低阻滯等（非二氫吡啶類）轉(zhuǎn)換酶抑制劑心衰，左心室肥厚，心梗后，糖尿病微量雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，SCr＞（開博通，達(dá)爽）蛋白尿3mg/dl，高血鉀受體Ⅱ拮抗劑同ACEI，但可避免咳嗽等副作用同ACEI

（科索亞，代文）

4、藥物治療高血壓的原則：⑴、用藥種類和劑量個(gè)體化，并要考慮治療對(duì)象的支付能力。⑵、采用最小有效劑量而使不良反應(yīng)減至最低。⑶、為有效防止靶器官損害，要求24小時(shí)內(nèi)將壓穩(wěn)定。建議使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的藥物。⑷、為增大降壓效果，減低不良反應(yīng)，可兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療。

現(xiàn)在認(rèn)為比較合理的配伍：轉(zhuǎn)換酶抑制劑（受體