腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護（優(yōu)選）腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護腎單位是腎的基本功能單位

約100-130萬個

3腎臟生理功能

排泄代謝產(chǎn)物

排酸保堿

保持內(nèi)環(huán)境恒定

泌尿

內(nèi)分泌功能

分泌內(nèi)分泌激素

滅活內(nèi)分泌激素

調(diào)節(jié)正常功能代謝

促胃液素胰島素促紅細胞生成素活性VitD3腎素前列腺素4尿生成的過程5濾過：指血液流過腎小球時,血漿中水和小分子物質(zhì)通過濾過膜進入腎小囊形成原尿的過程。

1.腎小球的濾過功能

代謝產(chǎn)物排泄的主要形式

尿素肌酐馬尿酸各種胺類尿酸等6尿生成的過程原尿---180L/日尿量---1.5L/日原尿中99%以上的水和很多物質(zhì)被腎小管重吸收。7重吸收：指腎小管和集合管上皮細胞將小管液中的水分和某些溶質(zhì)重新轉(zhuǎn)運回血液的過程。2.腎小管的重吸收功能8在體內(nèi)98%～99%經(jīng)腎小球濾過，以原形從尿中排出考慮到GFR生物標記物的特點和費用，臨床多認同肌酐作為GFR標志物。氨基苷類抗生素的腎毒性及降低腎毒性的對策[J].Acuterenalfailure兩性霉素B腎中毒[J].受諸多因素如蛋白質(zhì)入量、發(fā)熱及消化道出血等的影響很大，不能單獨作為衡量腎功能受損輕重的指標。◆根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。2011,20(2):80-82.美國國家腎臟基金會的腎臟病預后的質(zhì)量倡議(K/DOQI)對慢性腎臟病的臨床實踐指南中推薦用兩種公式計算成人GFR中國新藥雜志[J],2008,17(14),1268:1271.靜脈滴注及肌肉注射青霉素類可致急性腎衰竭、急性間質(zhì)性腎炎，口服或靜脈滴注青霉素類可致血尿、尿蛋白異常、尿崩癥、尿潴留、腎絞痛等。從1例腎功能損害患者病例報告看個體化藥學監(jiān)護方法.正常值平均在100±10ml/min左右，女性較男性略低。指血液流過腎小球時,血漿中水和小分子物質(zhì)通過濾過膜進入腎小囊形成原尿的過程。北京:化學工業(yè)出版社,2008:59.兩性霉素B對腎小管有直接毒性作用，還可引起入球、出球小動脈收縮，使腎血流量和腎小球濾過率降低，導致急慢性腎功能損害。礦物類：朱砂、雄黃、砒霜、水銀、硼砂等。徐航,Guy-ArmelBounda,張海霞,等.尿生成的過程9分泌：上皮細胞本身產(chǎn)生的物質(zhì)或血液中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運至腎小管腔內(nèi)。3.腎小管的分泌功能10尿生成的過程排泄：指腎小管上皮細胞將血液中的某些物質(zhì)直接排入小管液中的過程。11腎臟疾病的評估

尿液檢查

腎小球濾過率(GFR)測定影像學檢查腎活檢

4123Clicktoaddtitleinhere412尿液檢查常為診斷有無腎損傷的主要依據(jù)。

蛋白尿血尿管型尿白細胞尿、膿尿和細菌尿13腎臟疾病的評估

尿液檢查

腎小球濾過率測定影像學檢查腎活檢

412314腎小球濾過率(GFR)指腎在單位時間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的能力。它是衡量腎功能的一個重要指標。正常值平均在100±10ml/min左右，女性較男性略低。反映腎功能的好壞

，腎功能不全患者其早期的臨床表現(xiàn)就是GFR的下降。15中國新藥雜志[J],2008,17(14),1268:1271.正常值平均在100±10ml/min左右，女性較男性略低。據(jù)統(tǒng)計，約25%的腎功能衰竭患者與應用腎毒性藥物有關(guān)。從1例腎功能損害患者病例報告看個體化藥學監(jiān)護方法.甲氨蝶呤、阿糖胞苷、6-硫鳥嘌呤，5-氟尿嘧啶等；Ccr=[(140年齡)×體重(kg)]/[0.指腎小管上皮細胞將血液中的某些物質(zhì)直接排入小管液中的過程。糖肽類藥物(萬古霉素、替考拉寧)、利福平、多黏菌素、四環(huán)素、氟喹諾酮類藥物等；mg/dL與umol/L的換算關(guān)系1mg/dL=88.雖然比較穩(wěn)定，但在老年人、肌肉萎縮者，其水平偏低。受諸多因素如蛋白質(zhì)入量、發(fā)熱及消化道出血等的影響很大，不能單獨作為衡量腎功能受損輕重的指標。腎毒性;過敏反應;蓄積等抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整礦物類：朱砂、雄黃、砒霜、水銀、硼砂等?！敖饦藴省?9M锝二乙三胺五乙酸(99mTc—DTPA)法需借助同位素標記的物質(zhì)，價格昂貴，操作流程復雜，不便于臨床常規(guī)開展。Ccr=[(140年齡)×體重(kg)]/[0.引起的腎損害臨床最早表現(xiàn)為腎濃縮功能減退及輕度蛋白尿，可伴血尿、管形尿、腎小球濾過率降低；不適用于過分肥胖、水腫和肝硬化的患者。Clicktoaddtitleinhere國外醫(yī)學·外科學分冊,1995,22(4):218-219．測定——腎小球濾過率(GFR)“金標準”99M锝二乙三胺五乙酸(99mTc—DTPA)法需借助同位素標記的物質(zhì)，價格昂貴，操作流程復雜，不便于臨床常規(guī)開展。臨床常借助于一些易于測定且能反應GFR的生物標記物，如尿素、肌酐、尿酸、半胱氨酸蛋白酶抑制劑以及β痕跡蛋白等?？紤]到GFR生物標記物的特點和費用，臨床多認同肌酐作為GFR標志物。肌酐經(jīng)腎小球濾過后不被腎小管重吸收,通過腎小管完全排泄。肌酐清除率常被臨床作為腎功能的指標，反映GFR。楊松濤，左力，王海燕．腎小球濾過率計算方程的正確評價[J]．診斷學理論與實踐，2007，6(6)：489-493．

16

尿肌酐濃度(mg/L)×尿量(L/24小時)=血漿肌酐濃度(mg/L)肌酐清除率(mL/min)肌酐清除率(CCr)的計算血清肌酐(SCr)過程繁瑣操作不便

17血清肌酐(SCr)

血肌酐(SCr)正常值男54～106umol/L女44～97umol/L小兒24.9～69.7umol/L血肌酐正常值各個醫(yī)院的衡量標準不一樣，我院血肌酐正常值標準為44～140umol/L。測定前，應禁食肉類，避免劇烈運動。18但是——血肌酐檢驗對晚期腎臟病臨床意義較大,早期也是一個不敏感的指標。（當血肌酐超過140umol/L時意味著腎臟出現(xiàn)損傷，已經(jīng)腎功能不全、腎衰竭。）SCr水平影響因素較多，如年齡、性別、肌肉比重等。

有時SCr并不能真實反應GFR的高低。因此——19美國國家腎臟基金會的腎臟病預后的質(zhì)量倡議(K/DOQI)對慢性腎臟病的臨床實踐指南中推薦用兩種公式計算成人GFR優(yōu)點不必留尿。不同國家和民族是否均適用這兩種公式尚待進一步的研究。MDRD的簡化公式Cockcroft-Gault公式20CockcroftGault公式Ccr=[(140年齡)×體重(kg)]/[72×Scr(mg/dl)]Ccr=[(140年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]女性計算結(jié)果×0.85注肌酐清除率（Ccr）的單位為mL/min。該公式適用于腎功能穩(wěn)定的成年人。不適用于過分肥胖、水腫和肝硬化的患者。21簡化MDRD公式Ccr（mL/min）=186×[血肌酐(mg/dL)]1.154×年齡0.203mg/dL與umol/L的換算關(guān)系1mg/dL=88.4umol/L女性計算結(jié)果×0.74222MDRD公式評價腎功能更為準確CockcroftGault公式會高估患者腎功能Ccr=[(140年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]女性計算結(jié)果×0.85應穎秋,翟所迪.從1例腎功能損害患者病例報告看個體化藥學監(jiān)護方法.中國新藥雜志[J],2008,17(14),1268:1271..23各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。

腎功能不全24腎功能不全分類急性腎功能衰竭Acuterenalfailure慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure

尿毒癥Uremia25慢性腎衰竭分期肌酐清除率（Ccr）（ml/min）血肌酐（Scr）（μmol/L）癥狀腎功能代償期50-80133-177不出現(xiàn)癥狀

腎功能失代償期20-50186-442輕微臨床癥狀

腎功能衰竭期（尿毒癥前期）

10-20451-707中度臨床癥狀

尿毒癥期<10≥707嚴重臨床癥狀

我國慢性腎衰竭分期方法——根據(jù)1992年黃山會議座談會紀要，慢性腎衰竭可分為四期26分期特征GFR水平（ml/min）防治目標-措施1已有腎損害，GFR正常≥90CKD診治；緩解癥狀；保護腎功能2GFR輕度降低60～89評估、減慢CKD進展；降低心血管病危險3GFR中度降低30～59減慢CKD進展；評估、治療并發(fā)癥4GFR重度下降15～29綜合治療；透析前準備5腎衰竭<15如出現(xiàn)尿毒癥，需及時替代治療美國腎臟病基金會K／DOQI專家組對慢性腎臟病(CKD)分期的建議血尿素氮血肌酐受諸多因素如蛋白質(zhì)入量、發(fā)熱及消化道出血等的影響很大，不能單獨作為衡量腎功能受損輕重的指標。雖然比較穩(wěn)定，但在老年人、肌肉萎縮者，其水平偏低。肌酐清除率可作為慢性腎臟病分期的指標，有利于對患者作出適當?shù)奶幚怼?7慢性腎衰竭分期肌酐清除率（Ccr）（ml/min）血肌酐（Scr）（μmol/L）說明腎功能代償期50-80133-177大致相當于CKD2期腎功能失代償期20-50186-442大致相當于CKD3期腎功能衰竭期（尿毒癥前期）

10-20451-707大致相當于CKD4期尿毒癥期<10≥707大致相當于CKD5期兩種分期標準的對比28血漿肌酐濃度(mg/L)兩性霉素B對腎小管有直接毒性作用，還可引起入球、出球小動脈收縮，使腎血流量和腎小球濾過率降低，導致急慢性腎功能損害。北京:化學工業(yè)出版社,2008:57-58.CockcroftGault公式損害類型包括間質(zhì)性腎炎、免疫性腎炎、腎小管中毒等。Ccr=[(140年齡)×體重(kg)]/[0.CockcroftGault公式會高估患者腎功能磺胺類藥物致腎損害的研究[J].男54～106umol/L礦物類：朱砂、雄黃、砒霜、水銀、硼砂等。非離子型造影劑：碘海醇、碘普羅胺、碘必樂、碘曲侖等。兩性霉素B對腎小管有直接毒性作用，還可引起入球、出球小動脈收縮，使腎血流量和腎小球濾過率降低，導致急慢性腎功能損害。腎小球濾過率(GFR)已有碳青霉烯類藥物亞胺培南西司他丁引起急性腎小管壞死的報道。抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整(正常人血肌酐值約為1mg/dl）CockcroftGault公式非離子型造影劑：碘海醇、碘普羅胺、碘必樂、碘曲侖等。反映腎功能的好壞，腎功能不全患者其早期的臨床表現(xiàn)就是GFR的下降。腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護如復方新諾明可致血尿、結(jié)晶尿、腰痛，5%的患者可發(fā)生急性腎功能衰竭，部分患者可發(fā)生溶血性貧血，少數(shù)可出現(xiàn)非少尿性急性腎功能衰竭。腎功能不全患者的藥學監(jiān)護方法對腎功能損害患者而言,個體化給藥方案應基于藥物的藥動學性質(zhì)及患者的腎功能來制定,對藥物的劑量及給藥間隔進行調(diào)整,僅遵循常規(guī)劑量給藥可能導致毒性反應或無效治療。29《藥物治療學(pharmacotherapy)》介紹了一種腎功能損害患者個體化藥學監(jiān)護方法——

應穎秋,翟所迪.從1例腎功能損害患者病例報告看個體化藥學監(jiān)護方法.中國新藥雜志[J],2008,17(14),1268:1271.30易引起腎損害的藥物據(jù)統(tǒng)計，約25%的腎功能衰竭患者與應用腎毒性藥物有關(guān)。徐航,Guy-ArmelBounda,張海霞,等.易引起腎損害的藥物.中國藥業(yè)[J].2011,20(2):80-82.31易發(fā)生藥源性腎損害的原因

◆腎臟血流量充沛，增加了腎臟暴露于循環(huán)中藥物的機會，受藥物毒性作用的影響較大；◆腎臟耗氧量大，組織代謝率高，能量需求高，缺血缺氧時易受到損傷，對藥物腎毒性的易感性較高，腎內(nèi)多種酶作用活躍，一些酶可將藥物降解為有毒性產(chǎn)物；◆腎小管上皮表面積大，與藥物接觸機會多，容易發(fā)生抗原抗體復合物沉積，產(chǎn)生過敏性血管炎等變態(tài)反應；◆腎小管在酸化過程中pH的改變，可影響某些藥物的溶解度，易致藥物在遠端腎小管和集合管降解或沉積，造成小管腔阻塞，從而損害腎小管；◆腎小管的主動分泌和重吸收功能，使藥物可能在腎組織蓄積；◆腎臟的逆流倍增系統(tǒng)使腎髓質(zhì)和乳頭部的藥物濃度大大增加，故一些藥源性腎病易出現(xiàn)腎乳頭壞死。楊紅,張波,譚淑英.藥物性腎損害56例臨床分析[J].實用醫(yī)學雜志,2005,21(11):1191-1192.32藥物機理舉例抗菌藥物過敏反應；潛在腎毒性氨基苷類：奈替米星、依替米星、異帕米星、阿米卡星；β-內(nèi)酰胺類：青霉素類、部分頭孢菌素、亞胺培南西司他丁；其他：復方新諾明；兩性霉素B；糖肽類藥物(萬古霉素、替考拉寧)、利福平、多黏菌素、四環(huán)素、氟喹諾酮類藥物等。非甾體抗炎藥(NSAIDs)PG合成障礙；水鈉潴留；高血鉀布洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛、對乙酰氨基酚、阿司匹林；塞來昔布、羅非昔布、尼美舒利。造影劑腎臟血流動力學改變離子型造影劑：泛影葡胺、碘他拉葡胺等；非離子型造影劑：碘海醇、碘普羅胺、碘必樂、碘曲侖等。免疫抑制劑腎血管收縮;腎間質(zhì)纖維化環(huán)孢素、他克莫司、甲氨蝶呤等抗腫瘤藥腎小管細胞空泡化、上皮脫落、管腔擴張，順鉑和卡鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素等；甲氨蝶呤、阿糖胞苷、6-硫鳥嘌呤，5-氟尿嘧啶等；α-干擾素、白細胞介素-2。中草藥及中藥制劑腎毒性;過敏反應;蓄積等植物類：雷公藤、益母草、罌粟殼及含馬兜酸類中草藥;動物類：魚膽、全蝎、蜈蚣、斑蝥、紅娘子、蟾蜍、海馬等;礦物類：朱砂、雄黃、砒霜、水銀、硼砂等。其他

———利尿劑：氨苯蝶啶、利尿酸、速尿;脫水劑：甘露醇;ACEI：卡托普利、依那普利;神經(jīng)精神病藥物：卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英、丙戊酸等。

易引起腎損害的藥物徐航,Guy-ArmelBounda,張海霞,等.易引起腎損害的藥物.中國藥業(yè)[J].2011,20(2):80-82.33氨基苷類在體內(nèi)98%～99%經(jīng)腎小球濾過，以原形從尿中排出引起的腎損害臨床最早表現(xiàn)為腎濃縮功能減退及輕度蛋白尿，可伴血尿、管形尿、腎小球濾過率降低；晚期可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，甚至可發(fā)生急性腎小管壞死，導致急性腎功能衰竭。多在用藥第5～7天開始發(fā)病，第7～10天毒性最強。臨床常用有慶大霉素和卡那霉素的半合成衍生物，如依替米星、阿米卡星、阿貝卡星等。劉軍,趙敏.氨基苷類抗生素的腎毒性及降低腎毒性的對策[J].國外醫(yī)學·抗生素分冊,2003,24(6):253-256．34β內(nèi)酰胺類靜脈滴注及肌肉注射青霉素類可致急性腎衰竭、急性間質(zhì)性腎炎，口服或靜脈滴注青霉素類可致血尿、尿蛋白異常、尿崩癥、尿潴留、腎絞痛等。部分頭孢菌素對腎小管有直接毒性，與用藥劑量和用藥時間有關(guān)，多見于第1代、第2代頭孢菌素，第3代頭孢菌素的腎毒性一般較低。已有碳青霉烯類藥物亞胺培南西司他丁引起急性腎小管壞死的報道。熊錦華,范公忍,張成平.大劑量青霉素致急性腎衰竭[J].藥物不良反應雜志,2007,9(2):134-135．曹健,張恩娟,盧春來.青霉素類藥物致泌尿系統(tǒng)不良反應分析[J].中國藥房,2006,17(4):290-292．35磺胺類易引起腎后性急性腎功能衰竭。在酸性條件下，飲水量少時在尿中可形成結(jié)晶，阻塞尿路，導致腎后性腎功能衰竭，少數(shù)可形成輸尿管及膀胱結(jié)石。如復方新諾明可致血尿、結(jié)晶尿、腰痛，5%的患者可發(fā)生急性腎功能衰竭，部分患者可發(fā)生溶血性貧血，少數(shù)可出現(xiàn)非少尿性急性腎功能衰竭。穆冬蘭.磺胺類藥物致腎損害的研究[J].黑龍江醫(yī)藥,2006,19(4):312．36抗真菌藥兩性霉素B對腎小管有直接毒性作用，還可引起入球、出球小動脈收縮，使腎血流量和腎小球濾過率降低，導致急慢性腎功能損害。兩性霉素B的腎毒性與用藥總量、基礎(chǔ)腎臟疾病、合并用藥等有關(guān)，表現(xiàn)為Ⅰ型腎小管性酸中毒、尿崩癥、低血鉀、低血鎂、血肌酐及尿素氮升高。高國平,蘇治英.兩性霉素B腎中毒[J].國外醫(yī)學·外科學分冊,1995,22(4):218-219．37其他糖肽類藥物(萬古霉素、替考拉寧)、利福平、多黏菌素、四環(huán)素、氟喹諾酮類藥物等；損害類型包括間質(zhì)性腎炎、免疫性腎炎、腎小管中毒等。肖永紅.抗菌藥物的腎毒性問題[J].腎臟病與透析雜志,2006,15(3):241-242．38腎功能減退患者應用抗菌藥物的基本原則

◆盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時必須調(diào)整給藥方案?！舾鶕?jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物?！舾鶕?jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。徐恒忠,張鑒.抗菌藥物臨床合理應用指南[M].北京:化學工業(yè)出版社,2008:56-57.39CockcroftGault公式會高估患者腎功能①需進行血藥濃度監(jiān)測，或按肌酐清除率調(diào)整給藥劑量或給藥間期。CockcroftGault公式會高估患者腎功能注肌酐清除率（Ccr）的單位為mL/min。兩性霉素B腎中毒[J].兩性霉素B對腎小管有直接毒性作用，還可引起入球、出球小動脈收縮，使腎血流量和腎小球濾過率降低，導致急慢性腎功能損害。糖肽類藥物(萬古霉素、替考拉寧)、利福平、多黏菌素、四環(huán)素、氟喹諾酮類藥物等；熊錦華,范公忍,張成平.氨基苷類：奈替米星、依替米星、異帕米星、阿米卡星；腎功能減退時，藥物劑量調(diào)整的計算方法青霉素類藥物致泌尿系統(tǒng)不良反應分析[J].在酸性條件下，飲水量少時在尿中可形成結(jié)晶，阻塞尿路，導致腎后性腎功能衰竭，少數(shù)可形成輸尿管及膀胱結(jié)石。反映腎功能的好壞，腎功能不全患者其早期的臨床表現(xiàn)就是GFR的下降