化療病人的護(hù)理十堰市人民醫(yī)院

勾娟當(dāng)前第1頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)概述1抗腫瘤藥物的種類2療效評價(jià)3靜脈的評估與選擇45化療毒副作用及護(hù)理當(dāng)前第2頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)

概述惡性腫瘤是危害人類健康的重要疾病之一，與心腦血管疾病構(gòu)成對人類的最大威脅世界每年新發(fā)病例1000萬，死于癌癥600－700萬我國每年新發(fā)病例160萬，死于癌癥130萬當(dāng)前第3頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)

目前的腫瘤治療方法

手術(shù)放射治療化療其他治療當(dāng)前第4頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)什么是化療？化療:是用化學(xué)藥物來治療癌癥，以達(dá)到控制病情，解除癥狀的目的，化療可單獨(dú)使用或和其他治療聯(lián)合使用。當(dāng)前第5頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)為什么要化療？手術(shù)不能清除進(jìn)入血液的癌細(xì)胞，并且對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤無效，放療只作用于放療區(qū)域，對轉(zhuǎn)移的腫瘤也沒有療效，而化療藥物可經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)全身殺死手術(shù)和放療無法接觸到的癌細(xì)胞。因此適用于各期腫瘤患者。當(dāng)前第6頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)化療適應(yīng)癥（1）造血系統(tǒng)惡性腫瘤，對化療敏感，通過化療可完全控制甚至根治，如白血病，多發(fā)行骨髓瘤，惡性淋巴癌等。（2）化療效果較好的某些實(shí)體瘤，絨毛膜上皮癌，惡性葡萄胎，生殖細(xì)胞腫瘤，卵巢癌等。（3）實(shí)體瘤的手術(shù)切除和局部放療后的輔助化療或的手術(shù)前的輔助化療。當(dāng)前第7頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)化療適應(yīng)癥（4）腫

瘤已有廣泛或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不適應(yīng)手術(shù)切除和放療者；實(shí)體瘤手術(shù)切除或放療后復(fù)發(fā)、播散著，可姑息化療。（5）采用特殊給藥途徑做局部化療病人。

（6）癌癥引起的上腔靜脈壓迫、呼吸道壓迫、顱內(nèi)壓增高病人，可先做化療急癥處理，以減輕癥狀，再進(jìn)一步采用其他治療。當(dāng)前第8頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)全身營養(yǎng)狀態(tài)差，有惡液質(zhì)或生存時(shí)間估計(jì)少于2個(gè)月的患者

外周血白細(xì)胞低于4×109/L，血小板低于80×109/L，或既往的多療程化療或放射治療使白細(xì)胞或血小板數(shù)低下者

有骨髓轉(zhuǎn)移或既往曾廣泛對骨髓照射而進(jìn)行的放射治療者

嚴(yán)重肝腎功能障礙者化療的禁忌癥當(dāng)前第9頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)抗腫瘤藥物的分類傳統(tǒng)分類法抗腫瘤藥物的分類從細(xì)胞動力學(xué)角度分類當(dāng)前第10頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)傳統(tǒng)分類法傳統(tǒng)分類法BEFDA烷化劑抗代謝藥物抗生素類其他植物類C激素類當(dāng)前第11頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)從細(xì)胞動力學(xué)角度分類細(xì)胞周期非特異性藥物(CCNSA)細(xì)胞周期特異性藥物(CCSA)當(dāng)前第12頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)常用的化療藥物及縮寫1.烷化劑：環(huán)磷酰胺（CTX）異環(huán)磷酰胺（IFO）2.抗代謝藥：甲氨蝶呤（MTX）氟尿嘧啶（5-FU）3.抗生素類：阿霉素（ADM）博來霉素（BLM）更生霉素（KSM）4.植物類藥：長春新堿（VCR）足葉乙甙（VP-16）紫杉醇（Taxol）5.其他類:順鉑（DDP）卡鉑（Carbo）當(dāng)前第13頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)化療前護(hù)士需要確認(rèn)的事項(xiàng)查看病人是否簽署化學(xué)治療知情同意書了解病人血液檢驗(yàn)結(jié)果仔細(xì)核對醫(yī)生的化療處方了解使用藥物的代謝途徑、排泄途徑和副作用了解病人藥物過敏史，是否使用過生物制劑準(zhǔn)備藥物外滲所需用物當(dāng)前第14頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)化療的健康教育化療前健康宣教:簽署化療同意書告知化療方案給藥方法要讓病人知道什么是化療；化療有什么樣的給藥方式；醫(yī)生是如何制定您的化療方案。當(dāng)前第15頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)

給藥方法化療藥物給藥方法胸腹腔注藥口服給藥皮下肌肉注射靜脈注射動脈治療鞘內(nèi)注藥膀胱灌注局部涂抹當(dāng)前第16頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)

化學(xué)治療靜脈的評估與選擇

靜脈的特點(diǎn)向心匯集，其屬支越合越粗起源于毛細(xì)血管，血流緩慢，壓力較低體循環(huán)的靜脈分為淺深兩類吻合支較動脈豐富靜脈瓣有防止血液逆流或改變血流方向作用當(dāng)前第17頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)當(dāng)前第18頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)留置針PICC/CVC

導(dǎo)管外露長度（CVC）貼膜完整性當(dāng)前第19頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)靜脈選擇的原則1、選擇靜脈留置針時(shí)：選用粗直、血流量豐富、無靜脈瓣的血管。應(yīng)由熟練靜脈穿刺技術(shù)的護(hù)士操作，避免在同一部位多次穿刺。在注射化療藥物后，原則上不做保留，因?yàn)槿舫霈F(xiàn)局部皮膚紅腫，較難判斷是留置針還是化療藥物引起的靜脈炎。

其他藥物可以選擇外周靜脈，推薦使用靜脈留置針當(dāng)前第20頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)可以選擇的穿刺部位1.首選手臂的大靜脈：腕和肘之間的靜脈（易固定、粗、直）該處靜脈表淺，有足夠的軟組織，以防止損傷神經(jīng)和肌腱。2.深靜脈(PICC,鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、輸液港等)。3.有上腔靜脈壓迫癥選擇下肢靜脈。4.手背靜脈當(dāng)前第21頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)不可選擇的穿刺部位手術(shù)區(qū)域側(cè)肢體,如乳房切除術(shù)、截肢等。二十四小時(shí)內(nèi)有穿刺史的靜脈及穿刺點(diǎn)以下的靜脈。腫瘤(新生物)侵犯的部位；肘窩或其它有潛在的肌腱或神經(jīng)損傷可能的部位；炎癥、硬化、疤痕部位。有上腔靜脈壓迫癥不選擇上肢靜脈。當(dāng)前第22頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)藥物外滲后的處理原則（1）立即停止輸入，盡量回抽。（2）更換輸液器，輸入生理鹽水。（3）抬高患肢；24h內(nèi)局部冷敷或冰敷。（4）外敷清熱解毒藥膏，例如：美寶軟膏、海普林軟膏和如意金黃散軟膏。

文獻(xiàn)報(bào)道，阿霉素引起的外滲用云南白藥粉制成糊狀外敷效果較好。當(dāng)前第23頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)藥物外滲后的處理原則（5）局部封閉常用藥：生理鹽水5—10ml+利多卡因2ml+地賽米松1ml。

（6）有局部皮膚潰破時(shí)不要涂抹任何膏劑，應(yīng)采取無菌換藥的方法處理，清理創(chuàng)面后也可用高滲生理鹽水紗布濕敷，上面覆蓋透氣的潰瘍帖。（7）如果有嚴(yán)重的局部組織損傷或壞死，可請外科會診，做清創(chuàng)處理。當(dāng)前第24頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)藥物外滲的后果當(dāng)前第25頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)化學(xué)性靜脈炎臨床分型1紅腫型：沿著靜脈走向的紅腫熱痛2硬結(jié)型：沿給藥局部疼痛、觸痛、靜脈變硬觸之有條索感。3壞死型：沿血管周圍腫脹型成淤斑，達(dá)皮下組織4閉鎖型：靜脈堵塞，逐步機(jī)化當(dāng)前第26頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)

靜脈炎國內(nèi)判斷標(biāo)準(zhǔn)：III級;局部中度疼痛，輕度腫脹，灼熱;0級:局部無痛；IV級；重度疼痛，中或重度腫脹;V級:頑固性疼痛,中度或重度腫脹;I級:局部無痛，但發(fā)紅;II級;局部輕度疼痛,發(fā)紅;分級當(dāng)前第27頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)CR腫瘤完全消失,4周以上PR面積總和縮小50%以上,4周以上SD縮小PR以下,增大PD以下PD面積總和增大25%以上,新發(fā)病灶WHO療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第28頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)化療毒副作用及護(hù)理當(dāng)前第29頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)即刻反應(yīng)早期反應(yīng)中期反應(yīng)后期反應(yīng)過敏性休克惡心,嘔吐骨髓抑制皮膚色素沉著心律不齊發(fā)熱口炎重要臟器損傷注射部位疼痛過敏反應(yīng)腹瀉重要系統(tǒng)損傷流感樣綜合癥脫發(fā)生殖系統(tǒng)毒性膀胱炎周圍神經(jīng)炎內(nèi)分泌改變致畸胎作用反射消失腸麻痹免疫抑制抗癌藥物的不良反應(yīng)分類當(dāng)前第30頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)分級內(nèi)容

(+)輕度反應(yīng),不需要治療

(++)中度反應(yīng),需要治療

(+++)嚴(yán)重反應(yīng),威脅生命,但可恢復(fù)

(++++)嚴(yán)重反應(yīng),直接致死或促進(jìn)死亡

WHO分級:0~IV級毒性反應(yīng)分級---Karnofsky當(dāng)前第31頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)

惡心,嘔吐:是化療最常見的不良反應(yīng)之一,嘔吐是患者最恐懼的不良反應(yīng),其次是惡心.遵醫(yī)囑給予抗嘔吐藥(非5-羥色胺受體拮抗劑):胃復(fù)安,多潘立酮,激素,鎮(zhèn)靜藥

5-羥色胺受體拮抗劑:恩丹西酮(8mg),格拉司瓊(3mg)

用法:化療前10~20min

遲發(fā)性嘔吐:

5-羥色胺受體拮抗劑+激素加強(qiáng)心理護(hù)理,第一次化療時(shí)即給予止吐治療

消化道毒性當(dāng)前第32頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)護(hù)理注意事項(xiàng)為避免或減少惡心嘔吐，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，按時(shí)、按量、按順序服藥，減少副作用發(fā)生的機(jī)會。作化療前，切勿大量進(jìn)食。應(yīng)少量多餐，避免胃部過脹。避免油膩、太甜及味道過重食物，可以喝一些清涼飲料。如出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)暫時(shí)禁食，應(yīng)用一些止吐藥物。當(dāng)前第33頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)

腹瀉常見:5-Fu、MTX、Ara-C、ADM、Vp-16、CPT等治療

>5次或血性腹瀉時(shí)遵醫(yī)囑

停止化療應(yīng)用止瀉劑:易蒙停等抗感染補(bǔ)足營養(yǎng),維持水,電解質(zhì)平衡消化道毒性當(dāng)前第34頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)因藥物破壞腸粘膜細(xì)胞所致。如出現(xiàn)腹瀉：應(yīng)吃清淡飲食，請醫(yī)生開止瀉劑，腹瀉嚴(yán)重時(shí)則需靜脈補(bǔ)液以補(bǔ)充水分。有便秘癥狀：應(yīng)多攝取水分，蔬菜、水果或使用緩瀉劑。當(dāng)前第35頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)常用抗癌藥所致WBC減少及恢復(fù)狀況藥物WBC達(dá)最低值時(shí)間(天)恢復(fù)至正常時(shí)間(天)5-FU7~147~10泰素帝7~147~10紫杉醇10~147~10DDP10~1410~14CBP10~1410~14VP-1610~1410~14CPT-1110~147~10ADM10~147~10MMC21~287~14

造血系統(tǒng)毒性---WBC下降當(dāng)前第36頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)治療

G-CSF(粒細(xì)胞集落刺激因子)和GM-CSF(粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子)的應(yīng)用造血系統(tǒng)毒性---WBC下降當(dāng)前第37頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)

貧血:輸血及促紅細(xì)胞生成素(EPO)PLT下降:

導(dǎo)致WBC下降的藥大多同時(shí)引起PLT下降,一般下降程度較WBC下降輕(健擇除外),很少成為劑量限制性毒性.

PLT減少為劑量限制性毒性的藥物:卡鉑,健擇等.MMC反復(fù)應(yīng)用時(shí)常可導(dǎo)致慢性PLT減少癥.

預(yù)防策略:輸注PLT及應(yīng)用造血生長因子

造血系統(tǒng)毒性當(dāng)前第38頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)原因：化療藥物會破壞人骨髓內(nèi)的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，抑制骨髓的造血機(jī)能。如出現(xiàn)癥狀，應(yīng)多攝取高蛋白質(zhì)及高熱量食物。避免碰撞及穿緊身衣褲。使用軟毛小牙刷，減少對牙齦的刺激，以防口腔粘膜出血。作化療前，先做血液檢驗(yàn)，若低于正常值，可能需降低藥量或待血液檢查正常后才做治療。當(dāng)前第39頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)

具心臟毒性的抗癌藥物很多，尤以蒽環(huán)類抗癌抗生素為常見如：阿霉素

表阿霉素病人表現(xiàn)一過性心慌，心率增快。非蒽環(huán)類抗癌的心臟毒性發(fā)生率低,后果輕包括:CTX,MMC,氟尿嘧啶,紫杉醇

心臟毒性當(dāng)前第40頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)脫發(fā)因?yàn)榛瘜W(xué)藥物較易破壞分裂較快之細(xì)胞所致，主要如：皮膚，毛發(fā)等。脫發(fā)會在化療停用后消失，頭發(fā)會再繼續(xù)長出。在化學(xué)治療其間，可先剪短頭發(fā)，避免過度洗頭及吹整或梳頭，頭發(fā)濕的時(shí)候不要過渡拉扯并使用潤發(fā)素潤發(fā)，必要時(shí)可戴假發(fā)改善外觀。在進(jìn)行化學(xué)治療時(shí)，可睡冰枕，使頭部血管收縮，減少掉發(fā)機(jī)率。當(dāng)前第41頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)口腔粘膜潰瘍由于長期服用抗癌藥物，口腔的細(xì)菌受抑制而促使真菌生長，口腔內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀白斑，如不及時(shí)治療會出現(xiàn)潰破。俗稱"鵝口瘡"。對于此類患者平時(shí)要注意口腔衛(wèi)生，應(yīng)在餐后及睡前刷牙、漱口，有條件時(shí)可在飯后睡前用2%蘇打水或4%復(fù)方硼酸溶液漱口，避免吃過熱及酸冷食物。如已出現(xiàn)口腔粘膜潰瘍：可用棉球或紗布清潔口腔直到癥狀減輕，在此期間避免戴假牙。

當(dāng)前第42頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)

相關(guān)藥物:DDP,MTX,MMC,CTX,亞硝脲類及VCR

DDP腎毒性的預(yù)防

HDDDP:≥50mg應(yīng)水化.DDP應(yīng)用前后6小時(shí),尿量>150~200ml/h

腎臟毒性當(dāng)前第43頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)主要因?yàn)榇蟛糠炙幬锝?jīng)由腎臟代謝，所以腎功能在化療時(shí)會受影響在化療過程中及化療后應(yīng)持續(xù)大量靜脈補(bǔ)液，促進(jìn)尿液排除，以減少腎臟毒性，當(dāng)出現(xiàn)尿液減少時(shí)，須立即告訴醫(yī)生，應(yīng)用利尿劑，協(xié)助將尿排出。當(dāng)前第44頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)

常見藥物:異環(huán)磷酰胺,卡鉑,DDP,草酸鉑,MTX,紫杉醇,泰素帝,阿糖胞苷,VCR,氟尿嘧啶等.草酸鉑主要引起外周感覺神經(jīng)病變---肢端感覺減退/感覺異常,伴或不伴有痙攣,常為寒冷所觸發(fā),發(fā)生率達(dá)85%~95%.停藥后緩解.告知患者在應(yīng)用奧沙利鉑期間減少接觸冷刺激,以免誘發(fā)、加重毒性癥狀，由于此類神經(jīng)毒性可能屬于可逆性的神經(jīng)膜功能反應(yīng)現(xiàn)象,故可以采用延長靜脈滴注時(shí)間的方式來避免血漿峰值。如果用藥間歇期感覺異常持續(xù)不退,可將奧沙利鉑的劑量減少25%;如果出現(xiàn)功能障礙則應(yīng)停藥。神經(jīng)系統(tǒng)毒性當(dāng)前第45頁\共有52頁\編于星期日\21點(diǎn)化療過程中在飲食方面的注意腫瘤屬于消耗性疾病，在腫瘤患者中，營養(yǎng)不良是常見的?；熀蟪霈F(xiàn)胃腸道不適，輕者有惡心感、厭食，重者則引起劇烈嘔吐。此時(shí)在飲食方面需要注意，盡量以少量多餐，清淡為主，此時(shí)不必進(jìn)高蛋白、高熱量食物以免