認(rèn)識術(shù)后早期炎性腸梗阻

（earlypostoperativeinflammatoryileus,EPII或earlypostoperativeinflammatorysmallbowelobstruction,EPISBO)目錄病因及發(fā)病機制1臨床特點2診斷及鑒別診斷3治療4預(yù)防5病因及發(fā)病機制1臨床特點2診斷及鑒別診斷3治療4預(yù)防5術(shù)后早期炎性腸梗阻的概念術(shù)后早期炎性腸梗阻（earlypostoperativeinflammatoryileus,EPII；或earlypostoperativeinflammatorysmallbowelobstruction,EPISBO）的概念由黎介壽院士于1995年提出。是指在腹部手術(shù)后早期（一般在2W內(nèi)），由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性非絞窄性腸梗阻。臨床并不少見。

！發(fā)生率大約在0.69%-1.4%之間，占術(shù)后早期腸梗阻的90%，占腸梗阻的20%。4病因及發(fā)病機制腹部手術(shù)創(chuàng)傷腹腔內(nèi)炎癥異物刺激營養(yǎng)不良多次手術(shù)粘連的廣泛分離長時間腸管暴露手術(shù)操作造成的腸管損傷細(xì)菌感染所致腹膜炎無菌性炎癥機械性與動力性并存的腸梗阻腸管粘連的同時合并有腸壁炎癥、水腫和滲出

病理生理術(shù)中腸管損傷腹腔積血、積液、壞死組織殘留刺激腹膜單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)腸壁充血、水腫、纖維蛋白滲出、腸管粘連，腸迷走神經(jīng)反射減弱腸蠕動減弱腸腔狹窄或阻塞EPII機械性因素動力性因素炎癥反應(yīng)高峰期在創(chuàng)傷后48-72小時6術(shù)后早期腸梗阻1、Ellozy等認(rèn)為：術(shù)后早期腸梗阻是指術(shù)后30d內(nèi)腸蠕動恢復(fù)后再次出現(xiàn)腹痛、嘔吐及影像學(xué)存在腸梗阻的證據(jù),這一概念得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可。

其診斷應(yīng)具備2個條件:

(1)術(shù)后腸功能恢復(fù)后再次出現(xiàn)腸梗阻的癥狀、體征及X線影像學(xué)腸梗阻的證據(jù);

(2)經(jīng)手術(shù)或X線證實為機械性腸梗阻。

7術(shù)后早期腸梗阻2、Pickleman等認(rèn)為：①術(shù)后早期腸梗阻既可以由腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄、腸壁血腫等機械因素造成(不足10%);

②也可以是手術(shù)操作范圍廣,創(chuàng)傷重或已有炎癥,特別是曾進行手術(shù)的病例,腹腔內(nèi)有廣泛粘連,剝離后腸漿膜層有炎性滲出,腸袢相互粘著,即術(shù)后早期炎癥性或粘連性腸梗阻（約占90%）。8EPII由此可見，EPII是術(shù)后早期腸梗阻的一種特殊表現(xiàn)形式。因此,并非發(fā)生在術(shù)后早期的腸梗阻均是EPII。EPII多發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi),發(fā)生的時間較為固定,這是由創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)的病理變化決定的,而其他類型的術(shù)后早期腸梗阻時間差異較大。9正確理解EPII術(shù)后、早期、無菌炎性3個關(guān)鍵詞術(shù)后腸梗阻術(shù)后早期腸梗阻術(shù)后早期炎性腸梗阻（EPII)EPII病變范圍較廣,炎癥造成的腸蠕動減弱是梗阻的主要原因,其次為腸壁水腫引起腸腔阻塞。10正確理解EPII腹部手術(shù)后發(fā)生。術(shù)后早期出現(xiàn)：常發(fā)生術(shù)后3-7d，有91%的病例發(fā)生于術(shù)后2周內(nèi)。EPII是因腹腔內(nèi)無菌炎癥引起。注意與術(shù)后早期的機械性腸梗阻鑒別注意與術(shù)后早期的麻痹性腸梗阻鑒別注意與絞窄性腸梗阻鑒別：EPII是非絞窄性腸梗阻，如果治療過程中出現(xiàn)絞窄表現(xiàn)，可認(rèn)為診斷有誤。11病因及發(fā)病機制1臨床特點2診斷及鑒別診斷3治療4預(yù)防5EPII的臨床特點病史癥狀體征影像學(xué)發(fā)生在術(shù)后2W內(nèi)，通常在患者已“排氣”，進流食后立即出現(xiàn)梗阻癥狀腹部B超腹部平片腹部ct視診觸診叩診聽診腹痛不劇烈，自覺腹脹，惡性、嘔吐，停止排便排氣臨床特點13手術(shù)史：多見于手術(shù)操作范圍廣、創(chuàng)傷重、手術(shù)時間長的病例。術(shù)后早期（術(shù)后3~4d）短暫排氣、排便,有腸蠕動短暫恢復(fù)的表現(xiàn)，進食后再出現(xiàn)梗阻,且癥狀逐漸加重。符合一般腸梗阻特點，腹脹是病人的主要主訴，腹痛較輕。部分病人可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，但一進食，腹痛、腹脹便加劇。病史癥狀時間：常在術(shù)后3-7d,有91%的病例發(fā)生于術(shù)后2周內(nèi)，不超過4周。

14體征視診：腹脹和膨隆不重，見不到腸型或蠕動波。觸診：腹部堅韌感,腸管粘連越重,堅韌感越明顯，觸不到明顯的腸袢或包塊。叩診：叩診多為濁音或?qū)嵰?。聽診：腸鳴音減弱、稀少或消失,聽不到金屬音或氣過水聲。15影像學(xué)特點腹部B超可見腸腔積液、腹腔少量積液。腹部X線檢查可見腸脹氣、多個大小不等的氣液平面。腹部CT檢查可見腸壁增厚、粘連以及腸腔積液積氣，腹腔內(nèi)滲出，無絞窄性腸梗阻特點。16腹部X線檢查:一般可見多個大小不等液氣平面,但很少見到腸管擴張的影像。17全腹CT示：腸壁水腫、增厚、粘連以及腸腔積液積氣，腸管均勻擴張和腹腔內(nèi)滲出。同時有助于排除腹部其他病變?nèi)绺骨桓腥?、機械性梗阻等?！兄匾獏⒖純r值。

18EPII易患因素涉及胃腸道的較大手術(shù)手術(shù)時間長，或短期內(nèi)反復(fù)進行腹部手術(shù)廣泛的粘連松解術(shù)，或多處腸管修補、腸切除腹腔積液或積血多，腹膜炎重，腹腔內(nèi)有異物或壞死組織殘留缺乏有效的引流或引流管阻塞病人年老、體弱、離子紊亂、營養(yǎng)狀態(tài)差19病因及發(fā)病機制1臨床特點2

診斷及鑒別診斷3治療4預(yù)防5EPII的診斷腹部手術(shù)術(shù)后早期（一般2W內(nèi)）出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)具備或部分具備上述易患因素和臨床特點除外其他病因?qū)е碌哪c梗阻（必須排除機械性梗阻和繼發(fā)于腹腔內(nèi)或腹膜后感染、電解質(zhì)紊亂等原因造成的麻痹性梗阻）21病因及發(fā)病機制1臨床特點2診斷及鑒別診斷3治療4預(yù)防5非手術(shù)治療為原則非絞窄性無內(nèi)疝、扭轉(zhuǎn)等機械梗阻因素腹腔粘連可自行或治療后減輕或消退手術(shù)難度大手術(shù)不一定能解決梗阻術(shù)后并發(fā)癥多EPII的治療治療前應(yīng)與患者或家屬細(xì)致溝通，取得信任，樹立信心1989年P(guān)ICKLEMAN等首先提出“手術(shù)后早期小腸梗阻多數(shù)是由于黏著與炎癥引起，宜先行非手術(shù)治療”的觀點。此觀點代表了當(dāng)前治療術(shù)后早期炎性腸梗阻的基本策略。23非手術(shù)治療抑制炎癥介質(zhì)釋放藥物治療：激素、烏司他汀抑制胃腸道消化腺分泌治療基礎(chǔ)治療正規(guī)的營養(yǎng)支持治療中醫(yī)治療其他治療基礎(chǔ)治療禁食、水;持續(xù)有效的胃腸減壓；解痙鎮(zhèn)痛,以緩解患者癥狀;糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂;防治感染和中毒:應(yīng)用廣譜抗生素,包括抗厭氧菌的抗生素。抑制胃腸道消化腺分泌治療生長抑素（奧曲肽）可減少50%以上消化液分泌減輕腸內(nèi)潴留利于腸壁水腫消退及血液循環(huán)和動力恢復(fù)維護腸黏膜的完整性療程縮短激素治療

腎上腺皮質(zhì)激素,可有效地減輕腹腔內(nèi)炎性反應(yīng),減少腸壁的炎性滲出，減輕腸管水腫。地塞米松磷酸鈉注射液10mg靜脈推注，連用3d，如癥狀不緩解，可連用5～7d后逐漸停藥，其療效確切。正規(guī)的營養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營養(yǎng)支持：先經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管予5%葡萄糖溶液500mL靜脈滴注,如無腹部不適,即換以腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液,采取從小劑量、低濃度、勻速輸注的方式進行輸注,直至接受全量腸內(nèi)營養(yǎng)治療。全腸外營養(yǎng)支持：全合一，配合輸注白蛋白，適當(dāng)利尿；①營養(yǎng)不良造成低蛋白血癥，致腸壁水腫，影響腸功能恢復(fù)，增加體液從消化道丟失，甚至造成腸腔狹窄或梗阻。②有助于減輕術(shù)后高分解代謝，促進切口愈合，糾正水電解質(zhì)紊亂。中醫(yī)治療其他治療泛影葡胺：高滲咀嚼口香糖：假飼

76%泛影葡胺是一種水溶性高滲性溶液，其滲透壓為細(xì)胞外液的6倍，

能將細(xì)胞外液吸入腸腔稀釋腸液，擴張梗阻近端腸管，提高其梯度壓，剌激腸蠕動；并減輕腸壁水腫，緩解腸狹窄，使腸梗阻緩解。有報告經(jīng)此治療后，4～7d梗阻緩解者占69.5%，13～19d緩解者占30.5%。Feigin等,Chen等和周金提出口服泛影葡胺(76%100ml)12h后，造影劑能通過梗阻腸段，24h內(nèi)到達(dá)升結(jié)腸，視為治療有效和無腸壞死指標(biāo)，可繼續(xù)非手術(shù)治療；否則應(yīng)及時手術(shù)。其他治療病情有好轉(zhuǎn)：溫鹽水灌腸、洗胃；新斯的明；莫沙必利等Ambiru等報道,高壓氧治療腹部術(shù)后麻痹性和粘連性腸梗阻,有效率分別為97%和81%，特別對老年患者效果更為明顯。參考文獻(xiàn)：AmbiruS,FuruyamaN,etal.Hyperbaricoxygentherapyforthetreatmentofpostoperativeparalyticileusandadhesiveintestinalobstructionassociatedwithabdominalsurgery:experiencewith626patients[J].Hepatogastroenterology,2007,54(79):192521929.EPII保守治療有效或緩解的指標(biāo)腹脹等腸梗阻癥狀緩解，恢復(fù)每日排氣排便（尤其解水樣便，——臨床實踐證實為重要指標(biāo)。

）24小時鼻胃管引流液少于400ml，不含膽汁停用生長抑素、激素等藥物后癥狀沒有反彈腸鳴音逐漸恢復(fù)腹部柔軟，堅韌感消失恢復(fù)飲食后，梗阻癥狀不再出現(xiàn)病程2周左右，可超過1個月32EPII保守治療失敗的常見原因EPII的療程較長，醫(yī)方或患方均可能在治療過程中缺乏耐心，失去承受力，導(dǎo)致治療失敗或病情反復(fù)醫(yī)生對EPII的特殊性缺乏了解，采用不當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，加重病情，甚至導(dǎo)致腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥治療早期用藥物、飲食等刺激腸蠕動，加重了腸壁水腫和淤積梗阻治療早期缺乏有效的腸外營養(yǎng)支持，導(dǎo)致病人衰竭對生長抑素和糖皮質(zhì)激素的使用認(rèn)識不足33手術(shù)治療非手術(shù)治療2周以上，腸梗阻癥狀無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)進行性加劇，甚至出現(xiàn)腸絞窄征象。腹脹、腹痛進行性加重，出現(xiàn)明顯腹膜炎體征，體溫及白細(xì)胞計數(shù)持續(xù)上升者。盡量簡單，以解除梗阻為主病例分享18歲男性，既往有闌尾切除術(shù)史2018-7-10因“粘連性完全性腸梗阻”行“廣泛粘連松解術(shù)”術(shù)中：廣泛粘連，小腸中段見粘連系帶，此處腸管縮窄，近端水腫、擴張，直徑約4cm，遠(yuǎn)端空虛，直徑約1.5cm。2018-7-12開始訴排氣、排便，遂于少量流食2018-7-16訴腹脹、嘔吐，偶有陣發(fā)性絞痛，體溫正常

體征不明顯，腸鳴音弱

胃腸減壓量大于500ml，最多2000ml

白細(xì)胞：最高時11.55，病程后期正常

35病例分享治療：1、禁飲禁食，胃腸減壓2、腸外營養(yǎng)、抗生素、鎮(zhèn)痛3、泛影葡萄胺，地塞米松4、癥狀緩解后：新斯的明、多潘立酮、莫沙必利2018-7-26：黃綠色水樣便為主，量較多2018-8-4：胃腸減壓量明顯減少（80ml），腹脹、嘔吐、腹痛等緩解，藥物逐漸停用后無反彈2018-8-13：出院

362018-7-16（泛影葡胺后）腹部平片：腸管積氣多發(fā)階梯狀氣液平面左半腸管可見造影劑372018-7-27腹部ct：腸管積氣、擴張，多發(fā)氣液平面，小腸至直腸見造影劑殘留38病因及發(fā)病機制1臨床特點2診斷及鑒別診斷3治療4預(yù)防51.手術(shù)方式選擇Saclarides認(rèn)為,腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,前者對患者腹腔的干擾較小,從而達(dá)到減少內(nèi)源性炎性介質(zhì)的釋放的目的。參考文獻(xiàn)SaclaridesTJ.Currentchoices-goodorbad-fortheproactivemanagementofpostoperativeileus:Asurgeon′sview[J].JPerianesthNurs,2006,21(2ASuppl):S7-S15。粘連松解？腸造瘺？腸道減壓；為二次手術(shù)做準(zhǔn)備；盡量離回盲部近行造口。EPII的預(yù)防402.

減少腸管損傷——手術(shù)中注意保護腸管①盡量減少鈍性剝離而損傷腸管及腸系膜。②盡量腸管漿膜化，減少粗糙面。③多用濕紗墊，減少腸管暴露時間和面積，有助保護腸管漿膜面、減少不顯性失水。④淘汰外排列，不宜濫用內(nèi)排列。⑤創(chuàng)面仔細(xì)止血，防止血凝塊形成至腸粘連。⑥大量生理鹽水沖洗腹腔,減少異物、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)等留于腹腔。⑦生物復(fù)合物,如透明質(zhì)酸酶、幾丁糖等高分子多糖類物質(zhì),放入腹腔可預(yù)防粘連。EPII的預(yù)防413.

大量生理鹽水沖洗腹腔（150ml/kg）清除其中的細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、異物和壞死組織?！骨粌?nèi)任何異物（包括血液和組織碎屑）都能刺激腹膜單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，造成無菌性炎癥和腸管粘連。保證確切、通暢的引流EPII的預(yù)防424.術(shù)后限制每日輸液量,有利于胃腸道功能的恢復(fù)?？赡芗又啬c壁水腫，增加EPII發(fā)生率。參考文獻(xiàn)：GannonRH.Currentstrategiesforpreventingoramelioratingpost-operativeileus:amultimodalapproach[J].AmJHealthSystPharm,2007,64(20Suppl13):S8-S12.LubawskiJ,SaclaridesT.Postoperativeileus: