皮膚性病學

（Dermato-venereology）醫(yī)院皮膚性病科第五章蕁麻疹和藥疹（Urticariaanddrugeruption）第二節(jié)藥疹（Drugeruption）一、定義（Definition）藥疹（drugeruption）也稱藥物性皮炎（dermatitismedicamentosa），是指藥物通過內服、注射、吸入、灌注、栓劑或外用藥吸收等途徑進入機體后引起的皮膚、粘膜的炎癥反應，重者可累及其它系統(tǒng)是藥物不良反應的表現之一4二、病因（Etiology）

（一）個人因素（personalreasons）遺傳因素如過敏性體質某些酶類缺陷機體病理或生理狀態(tài)的影響5（二）藥物因素（drugfactors）西藥抗生素類如青霉素類、頭孢菌素類、四環(huán)素類、氯霉素類磺胺類如復方新諾明、磺胺噻唑解熱鎮(zhèn)痛類如阿司匹林、對乙酰氨基酚、保泰松6鎮(zhèn)靜安眠類如苯巴比妥、眠爾通、卡馬西平抗癲癇類如苯妥英鈉、卡馬西平抗痛風類如別嘌呤醇抗血清和疫苗類如破傷風抗毒素、蛇毒免疫血清、狂犬病疫苗7中藥單味草藥如葛根、板藍根、毛冬青、青蒿復方成藥如云南白藥、牛黃解毒片、六神丸中西藥合劑如強力銀翹片、感冒通8三、發(fā)病機制（Pathogenesis）

（一）變態(tài)反應（allergy）發(fā)生頻度占藥疹的大多數抗原類型完全抗原（大分子），半抗原（小分子）藥物原形，代謝產物，賦形劑，雜質光感性藥物攝入后，在光線誘導下變成完全抗原9藥物引發(fā)變態(tài)反應的決定因素藥物的分子特性藥物代謝的個體差異機體免疫遺傳背景接受藥物時個體的狀況10發(fā)病機制涉及各型變態(tài)反應，但對患者來說以某一型為主Ⅰ型如蕁麻疹或血管性水腫型、過敏性休克Ⅱ型如紫癜型、貧血、粒細胞減少Ⅲ型如血管炎型、血清?、粜腿鐫裾顦有汀⒙檎顦影l(fā)疹型、剝脫性皮炎或紅皮病型11臨床特征僅見于少數過敏體質者正常量或小劑量即可引發(fā)有一定的潛伏期（初次用藥4-20d，二次用藥數分鐘-24h）12表現復雜，皮疹形態(tài)很少有特異性有交叉過敏或多價過敏現象停用該藥、抗過敏劑或皮質類固醇激素治療有效13（二）非變態(tài)反應（non-allergy）藥理作用如阿司匹林、嗎啡過量反應如氨喋呤、氨甲喋呤蓄積作用如碘劑、砷劑或溴劑某些代謝缺陷或抑制光毒性反應如吩噻嗪類、四環(huán)素類14四、臨床表現

（Clinicalmanifestation）

臨床分型（clinicaltypes）固定性紅斑型蕁麻疹或血管性血腫型麻疹或猩紅熱樣發(fā)疹型濕疹樣型紫癜型多形紅斑型15

大皰性表皮松解型剝脫性皮炎或紅皮病型痤瘡樣型光感型藥物超敏反應綜合征其他型16病情分類（diseasetypes）重癥重癥多形紅斑型大皰性表皮松解型剝脫性皮炎或紅皮病型藥物超敏反應綜合征輕癥其他型17（一）固定性紅斑型（fixederythematype）較常見多為磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類、鎮(zhèn)靜安眠類、四環(huán)素類引起皮損為限局性水腫性圓形或類圓形紫紅色斑片，直徑1-4cm，重者中心出現水皰、大皰18多見于皮膚粘膜交界處如唇、口周、外生殖器部若再用該藥皮損可在原部位重現伴輕度瘙癢，繼發(fā)感染時可有疼痛病程約7天，留有持久性灰黑色色沉斑192021（二）蕁麻疹或血管性血腫型（urticariaorangioedematype）較常見多由血清制品、呋喃唑酮、青霉素類、頭孢菌素類、阿司匹林、NSAIDS等引起皮損類似急性蕁麻疹，為大小不等的風團、紅斑，僅顏色較鮮紅，持續(xù)時間較長，重者可并發(fā)過敏性休克22皮損也可與血管性血腫類似，為境界不清的水腫、腫脹伴劇烈瘙癢，可有血清病樣癥狀如發(fā)熱、關節(jié)痛、淋巴結腫大等一般為急性，對于長期、微量暴露藥物者可為慢性232425（三）麻疹或猩紅熱樣發(fā)疹型（eruptiontypelikemeaslesorscarletfever）最常見多由青霉素類、磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類、巴比妥類等引起皮損為針頭至米粒大小紅色斑丘疹，散在或密集，對稱分布，全身泛發(fā)，以軀干為主，類似麻疹26皮損或為彌漫性鮮紅色斑片，從面、頸部向下發(fā)展，遍布全身，以屈側為主，與猩紅熱相似缺乏麻疹或猩紅熱其他特有表現多伴顯著瘙癢，可有全身癥狀停藥后1-2周消退，伴糠狀脫屑27282930（四）濕疹樣型（eczema-liketype）多由外用青霉素類、鏈霉素類、磺胺類等致敏，然后攝入同類藥物引起皮損為粟粒大小丘疹、丘皰疹、水皰，融合成片，泛發(fā)全身，伴糜爛、滲出、脫屑，也可慢性化全身癥狀較輕，伴有瘙癢病程1個月以上3132（五）紫癜型（purpurictype）可由抗生素類、巴比妥類、利尿劑等引起皮損為瘀點、瘀斑，可隆起，散在或密集，重者伴粘膜出血以雙小腿多見，可累及四肢和軀干可伴關節(jié)腫痛、腹痛、血尿、便血、貧血，但血小板正常3334（六）多形紅斑型（erythemamultiformetype）較少見多由磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類及巴比妥類引起皮損為豌豆至蠶豆大小圓或橢圓形水腫性紅斑、丘疹，中央紫紅色，呈虹膜樣，可有水皰，類似多形紅斑對稱分布，好發(fā)于四肢伸側、軀干部35自覺瘙癢，累及粘膜時疼痛，全身癥狀明顯病程4-6周重癥者皮損泛發(fā)，出現大皰、糜爛、滲出，口腔、鼻、眼、會陰部嚴重累及，伴劇痛、高熱、白細胞增高、腎功損害及繼發(fā)感染，可致死36373839（七）大皰性表皮松解型（bullosaepidermolysistype）少見常由磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類、抗生素、巴比妥類等引起皮損為彌漫性暗紅色斑片，迅速波及全身，出現松弛性水皰、大皰，大片糜爛、滲出，尼氏征陽性，表皮壞死松解40口腔、眼、生殖器、呼吸道、消化道粘膜累及，呈大片壞死皮膚觸痛明顯，全身中毒癥狀嚴重，高熱，多伴內臟病變病程長，可因繼發(fā)感染、肝腎功能衰竭、電解質紊亂、內臟出血等致死41424344（八）剝脫性皮炎或紅皮病型（exfoliativedermatitisorerydermatype）少見多由磺胺類、巴比妥類、抗癲癇藥、解熱鎮(zhèn)痛類、抗生素等引起皮損為全身彌漫性潮紅、腫脹、糜爛，繼而大量鱗屑脫落，手足可呈襪套狀剝脫45粘膜可累及，充血、水腫、糜爛全身癥狀明顯，可伴淋巴結腫大、肺炎、肝炎等內臟損害病程較長，可達2月以上，可因全身衰竭或繼發(fā)感染而致死464748（九）痤瘡樣型（acne-liketype）多由長期服用碘劑、溴劑、糖皮質激素、避孕藥等引起皮損為毛囊性丘疹、膿皰丘疹，類似尋常性痤瘡多見于顏面及胸背部多無全身癥狀病程緩慢4950（十）光感型（photosensitivetype）多由吩噻嗪類、磺胺類、四環(huán)素類、補骨脂素類、喹諾酮類、避孕藥等引起光毒性紅斑見于任何人，皮損類似曬斑，紅斑僅限于暴露部位光變應性疹僅見于少數人，皮損呈濕疹樣改變，除暴露部位外，還累及非暴露部位，病程較長5152（十一）藥物超敏反應綜合征（drughypersensitivitysyndrome）也稱為伴嗜酸粒細胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥疹（drugeruptionwitheosinophiliaandsystemicsymptoms）多由抗癲癇類、磺胺類、別嘌醇、米諾環(huán)素、鈣通道抑制劑、雷尼替丁等引起多見于環(huán)氧化物水解酶缺陷者常于用藥后2-6周內突然發(fā)病53臨床特征為發(fā)熱、皮損、淋巴結腫大、血液學異常和器官受累皮損早期表現為顏面、軀干上部及上肢的麻疹樣改變，可演變?yōu)閯兠撔云ぱ讟?，皮損后期浸潤變硬，顏面部水腫具有特征性，可形成水皰、無菌性膿皰或紫癜死亡率約為10%54（十二）其他型（othertype）黃褐斑樣型紅斑狼瘡樣型扁平苔癬樣型天皰瘡樣型5556五、實驗室檢查

（Laboratorytests）一般檢查白細胞增高，嗜酸粒細胞增高體內試驗皮膚試驗常用皮內試驗、點刺試驗藥物激發(fā)試驗方法消退后，以1/8-1/4推薦量服用適應癥口服藥所致輕癥，且必須用該藥禁忌癥重癥、Ⅰ型變應性體外試驗57六、診斷（Diagnosis）

診斷要點明確的用藥史一定的潛伏期皮疹突發(fā)，除固定性紅斑型和蕁麻疹型外，皮損對稱分布，色澤鮮紅瘙癢明顯停藥后較快好轉或消退需排除其他皮膚病和發(fā)疹性傳染病58藥物超敏反應綜合征診斷標準（同時符合以下3條診斷標準者可確診）藥疹血液學異常（嗜酸粒細胞≥1000/L或異形淋巴細胞陽性）系統(tǒng)受累（淋巴結腫大直徑≥2cm，肝炎、間質性腎炎、間質性肺炎、心肌炎）59七、鑒別診斷

（Differentiatediagnosis）

與相應疾病鑒別蕁麻疹或血管性水腫型與蕁麻疹或血管性水腫麻疹或猩紅熱樣發(fā)疹型與麻疹或猩紅熱濕疹樣型與濕疹痤瘡樣型與尋常性痤瘡多形紅斑型與多形紅斑60與相關疾病鑒別固定性紅斑型與生殖器皰疹、梅毒硬下疳大皰性表皮松解型與金葡菌燙傷樣皮膚綜合征剝脫性皮炎或紅皮病型與其他原因所致者紫癜型與其他原因所致者61八、治療（Treatment）

（一）病因療法停用或更換一切可疑藥物促進體內藥物排泄囑多飲水或輸液注意交叉過敏及多價過敏62

（二）過敏性休克的搶救立即皮下注射或肌注0.1%腎上腺素0.5ml~1ml，肌注或靜注地塞米松5-10mg，吸氧然后靜滴皮質激素、升壓藥（多巴胺、阿拉明）、氨茶堿等必要時行氣管切開術心跳呼吸停止行心肺復蘇術63

（三）輕癥藥疹的治療內用療法抗組胺劑、鈣劑、維生素C，較重者予強的松30-60mg/d外用療法爐甘石洗劑、皮質激素乳劑，有糜爛、滲出時以溶液濕敷64

（四）重癥藥疹的治療糖皮質激素早期、足量應用，氫化可的松300-400mg/d，靜滴，或地塞米松10-20mg/d，靜滴，漸減量預防感染及合并癥消毒、隔離，應用抗生素，預防皮膚、粘膜、肺部感染，保肝等65

支持療法補充蛋白質，