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PAGEPAGE1附件村社區(qū)排查登記表附件村社區(qū)排查登記表姓名：___________性別：___年齡：_____電話：___________家庭住址：____________________________________________________1.是否有湖北、武漢等疫情嚴(yán)重地區(qū)人員來訪？（）有（）沒有來訪時間：________________________2.是否有湖北、武漢等疫情嚴(yán)重地區(qū)人員返鄉(xiāng)？（）有（）沒有返鄉(xiāng)時間：________________________3.是否有確診病例、疑似病例和密切接觸者？（）有（）沒有病例情況：________________________4.是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀？（）有（）沒有癥狀情況：_______________________5.是否有聚集性感染情況？（）有（）沒有聚集情況：_______________________6.是否有與疫情有關(guān)重要地區(qū)旅游或停留居住？（）有（）沒有旅游或停留時間：_________________7.是否有到省外或國外旅游居住？（）有（）沒有旅游或居住時間：_________________8.是否參加過人員密集聚集活動？（）有（）沒有活動時間和地點(diǎn)：_________________9.是否有留學(xué)或工作經(jīng)歷？（）有（）沒有海外留學(xué)或工作地點(diǎn)和時間：________10.在疫情防控期間，會采取怎樣的防護(hù)措施和自我管理？______________________________________________________________________________________________________________________________以上信息如實(shí)填寫，如有不實(shí)或瞞報(bào)情況，后果自負(fù)。特此聲明。簽名：____

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