阿司匹林在缺血性二級預(yù)防中的應(yīng)用文檔pptWHO-MONICA顯示:中國腦卒中復(fù)發(fā)率最高

男性

女性(%)27%27%我國人群腦卒中發(fā)病率、死亡率的流行病學(xué)研究.中華流行病學(xué)雜志,2003,24:236-239.1.研究背景中國-加拿大城市急診卒中登記比較:卒中史患者復(fù)發(fā)率高PRESS-CHINA協(xié)作組腦卒中復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差復(fù)發(fā)率高Framingham研究中腦卒中5年復(fù)發(fā)危險,男性是42%，女性是24%卒中后第1年復(fù)發(fā)危險為10%，之后每年5%死亡率高死亡率是首發(fā)的2倍，復(fù)發(fā)卒中30天內(nèi)的死亡率達(dá)20-30%致殘率高50%非死亡復(fù)發(fā)卒中者有功能殘疾目錄卒中復(fù)發(fā)危害嚴(yán)重,重在二級預(yù)防缺血性卒中二級預(yù)防抗血小板治療的循證與指南小劑量阿司匹林安全性最好阿司匹林經(jīng)濟(jì)效益比最佳缺血性腦血管疾病二級預(yù)防卒中是可以預(yù)防的(下降80%)二級預(yù)防可減少卒中(下降50%)危險因素越多則受益越多預(yù)防是cost-effective卒中預(yù)防靠系統(tǒng)而非新技術(shù)AntihypertensivesStatinsAntiplateletAHA/ASA卒中二級預(yù)防的內(nèi)容卒中二級預(yù)防危險因素控制降血壓控制糖尿病控制血脂生活方式調(diào)整危險因素控制頸動脈干預(yù)：頸動脈內(nèi)膜剝脫、頸動脈支架

抗血小板/抗凝其他883例患者使用氯吡格雷1年減少1例消化道出血，增加費(fèi)用超過1百萬美金PRESS-CHINA協(xié)作組阿司匹林不良反應(yīng)被高估研究對象：急性MI患者2006阿司匹林出血薈萃分析20.安全性：二者無顯著差異?；虬⑺酒チ趾途忈寗┬碗p嘧達(dá)莫聯(lián)合治療2007ESCESH高血壓防治指南:GPIIb/IIIa具有心腦血管疾病病史的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林75-162mg/日作為二級預(yù)防措施。氯吡格雷+PPI可增加再梗死風(fēng)險小劑量腸溶－阿司匹林75mg阿司匹林預(yù)防卒中的成本效益比最高-40-30-20-10010203040阿司匹林經(jīng)濟(jì)效益比最佳有近期心肌梗死史（35天內(nèi)）2002ATC薈萃分析小結(jié)043,95%CI0.近期缺血性卒中史（7天-6個月內(nèi)），至少近一周內(nèi)仍有繼發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。纖溶抗凝抗血小板血栓血細(xì)胞血小板黏附、激活、聚集纖維蛋白原凝血瀑布激活纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)動脈粥樣硬化斑塊破裂血管內(nèi)皮細(xì)胞血漿酶原血漿酶血漿酶原激活劑血栓形成和抗栓藥物抗血小板藥物分類GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素攝取抵克力得氯吡格雷潘生丁,西洛他唑沙雷格酯GPIIb/IIIa

拮抗劑2002ATC薈萃分析

抗血小板治療預(yù)防血管事件高?；颊?/p>

死亡、心肌梗死及卒中的隨機(jī)臨床研究薈萃分析迄今為止規(guī)模最大的抗血小板藥物二級預(yù)防薈萃分析197項研究：抗血小板治療vs.對照組90項研究：不同抗血小板治療比較

（絕大部分是阿司匹林）阿司匹林對卒中或TIA患者的絕對效益非致死性再梗血管性死亡任何原因所致死亡危險性27%9%12%

P<0.0009<0.04<0.002AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86危險性危險性非致死性再梗血管性死亡任何原因所致死亡急性卒中患者11%既往卒中/TIA患者22%P<0.001危險性降低AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86阿司匹林對腦血管疾病

二級預(yù)防的作用危險性降低阿司匹林75-150mg血管事件風(fēng)險其他任何抗血小板藥物血管事件風(fēng)險32%24%阿司匹林優(yōu)于其他抗血小板藥物抗血小板藥治療獲益是獨(dú)立于性別、年齡、糖尿病和高血壓病史。2002ATC薈萃分析小結(jié)有效預(yù)防卒中復(fù)發(fā)二級預(yù)防適應(yīng)癥最廣75mg-150mg的ASA優(yōu)于其他任何抗血小板藥物阿司匹林在缺血性卒中二級預(yù)防人群：唯一阿司匹林與氯吡格雷直接對照的

卒中二級預(yù)防臨床試驗——CAPRIE研究評估氯吡格雷(75mg/d)與阿司匹林(325mg/d)對降低缺血性卒中、心肌梗死或血管性死亡聯(lián)合終點(diǎn)事件的相對療效和相對安全性。目的CAPRIE研究設(shè)計納入標(biāo)準(zhǔn)有近期心肌梗死史（35天內(nèi)）近期缺血性卒中史（7天-6個月內(nèi)），至少近一周內(nèi)仍有繼發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。確診外周動脈疾?。≒AD）隨機(jī)分組氯吡格雷組(9593例)口服75mg/d,阿司匹林組(9586例)口服325mg/d一級終點(diǎn)致死或非致死性缺血性中風(fēng)、心肌梗死和血管性死亡CAPRIE試驗結(jié)果一級終點(diǎn)的年危險性：氯吡格雷5.32%，阿司匹林5.83%，氯吡格雷較阿司匹林RR下降8.7％。（P=0.043,95%CI0.3～16.5）安全性：二者無顯著差異。CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348:1329-39隨訪1~3年（平均1.9年,1次/4個月），結(jié)論：卒中心肌梗死外周動脈疾病所有病人0.260.660.00280.043相對風(fēng)險降低(%)7.3%(–5.7to18.7)–3.7%(–22.1to12.0)23.8%(8.9to36.2)8.7%(0.3to16.5)人群P值相對風(fēng)險降低/增加(95%CI)一級終點(diǎn)亞組結(jié)果阿司匹林總事件例數(shù)相對多82例，其中PAD組多62例，占80%

-40-30-20-10010203040利于阿司匹林利于氯吡格雷CAPRIE研究的局限性阿司匹林用量過大阿司匹林療效被低估阿司匹林不良反應(yīng)被高估指南的分析2008ACC指南及2006ESC穩(wěn)定性冠心病指南共同指出：由于阿司匹林劑量（325mg）并不是其最佳療效劑量(75-150mg)，CAPRIE研究中氯吡格雷的療效可能被高估。2002ATC薈萃分析

小劑量阿司匹林防治腦血管事件效果最佳500-1500mg/d160-325mg/d75-150mg/d<75mg/d19%26%32%13%血管事件降低(%)AntithromboticTrialists’Collaboration,BMJ2002;324;71-86P<0.0001043,95%CI0.缺血性卒中二級預(yù)防抗血小板治療的循證與指南不推薦使用氯吡格雷替代阿司匹林83%，氯吡格雷較阿司匹林RR下降8.ACG:美國胃腸病學(xué)會VictorLetal.急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）預(yù)防一例心血管事件費(fèi)用90項研究：不同抗血小板治療比較GPIIb/IIIa043)，影響結(jié)果的可靠性。預(yù)防心血管事件－阿司匹林經(jīng)濟(jì)效益比最佳近期PPI治療（30d內(nèi)）既往消化道出血病史患者2007ESCESH高血壓防治指南:推薦阿司匹林加質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。每預(yù)防1例事件阿司匹林費(fèi)用最低阿司匹林組(9586例)口服325mg/d具有心腦血管疾病病史的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林75-162mg/日作為二級預(yù)防措施。研究對象：急性MI患者500-1500mg/d不同情況下阿司匹林應(yīng)用劑量不同早期劑量長期劑量非心源性腦梗死（ACCP-8）150-325mg／d2-4周50-100mg／d急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ACCP-8）162-325mg75-162mg／d動脈粥樣硬化性下肢外周動脈疾病(PAD）(2006ACC/AHA外周動脈疾病防治指南)75-325mg/日對所有入組患者預(yù)防腦卒中的分析不應(yīng)該局限于聯(lián)合終點(diǎn)，還應(yīng)單獨(dú)分析。CAPRIE研究的局限性終點(diǎn)設(shè)計分析不合理采用聯(lián)合終點(diǎn)作為隨機(jī)臨床試驗的主要結(jié)局有時會掩蓋各個終點(diǎn)事件間的巨大差別。一級聯(lián)合終點(diǎn)可信區(qū)間過大，亞組間療效差異達(dá)統(tǒng)計學(xué)顯著性(p=0.043)，影響結(jié)果的可靠性。CAPRIE研究的局限性終點(diǎn)設(shè)計分析不合理說明氯吡格雷或阿司匹林對MI、卒中和PAD各種人群的療效是不一致的，還需進(jìn)一步研究明確。RR總體心血管事件非致死性卒中P<0.05P>0.05相對風(fēng)險12％相對風(fēng)險JAMA.2009;301(18):1909-1919.分析了18個研究，5269名患者：2823名服用阿司匹林，其中單用是1516名，2446名服用安慰劑或作為對照組。總體心血管事件：非致命性心肌梗塞、非致命性中風(fēng)以及心血管性死亡

2009最新薈萃分析ASA對PAD患者的療效應(yīng)用阿司匹林（單用或合用）對PAD患者的療效34％阿司匹林單用對PAD患者的療效相對風(fēng)險25％相對風(fēng)險36％總體心血管事件非致死性卒中P<0.05P>0.05JAMA.2009;301(18):1909-1919.RR阿司匹林能降低PAD患者的總體心血管事件風(fēng)險（無顯著統(tǒng)計學(xué)意義）；但能顯著降低非致死性卒中風(fēng)險。

2009薈萃分析結(jié)論在PAD患者有必要對阿司匹林和其它抗血小板藥物進(jìn)行較大型的前瞻性研究以得出有關(guān)其臨床裨益和風(fēng)險強(qiáng)有力的結(jié)論。

除以上循證證據(jù)外，

國際權(quán)威指南對抗血小板治療的推薦：阿司匹林不良反應(yīng)被高估每千人每年增加僅1.中國-加拿大城市急診卒中登記比較:人群的療效是不一致的，還需進(jìn)一步研究明確。043)，影響結(jié)果的可靠性。NEnglJMed.WHO-MONICA顯示:中國腦卒中復(fù)發(fā)率最高043,95%CI0.不推薦使用氯吡格雷替代阿司匹林阿司匹林總事件例數(shù)相對多82例，其中PAD組多62例，占80%AHA/ASA卒中二級預(yù)防的內(nèi)容預(yù)防一例心血管事件費(fèi)用會掩蓋各個終點(diǎn)事件間的巨大差別。預(yù)防是cost-effectiveCLO75mg/d,1-3yrsLancet,1996;348:1329-39人群的療效是不一致的，還需進(jìn)一步研究明確。動脈粥樣硬化性下肢外周動脈疾病(PAD）043,95%CI0.一級終點(diǎn)的年危險性：氯吡格雷5.2008AHA/ASA缺血性卒中/TIA患者

二級預(yù)防指南阿司匹林單獨(dú)治療(50-325mg/d)，或阿司匹林和緩釋劑型雙嘧達(dá)莫聯(lián)合治療或氯吡格雷單獨(dú)治療都可以作為初始抗血少板治療手段。（I，A)WHO心腦血管疾病二級預(yù)防推薦用藥所有已診斷CHD的患者如無明確禁忌證，均應(yīng)接受規(guī)則的阿司匹林治療，并應(yīng)盡早開始，持續(xù)終生。(IaA)如無明確禁忌證，所有有TIA史或推測因腦缺血或梗死而出現(xiàn)卒中的患者均應(yīng)接受長期（可能需要終生）阿司匹林治療。(IaA)——心血管疾病預(yù)防-心血管風(fēng)險評估和管理袖珍指南世界衛(wèi)生組織2008糖尿病指南對阿司匹林二級預(yù)防的推薦2008年ADA指南：對于具有心腦血管疾病病史的糖尿病患者，應(yīng)用阿司匹林75-162mg/d二級預(yù)防心血管疾?。ˋ）2008年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會指南：具有心腦血管疾病病史的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林75-162mg/日作為二級預(yù)防措施。高血壓指南對阿司匹林二級預(yù)防的推薦對有心腦血管病史的高血壓患者，應(yīng)考慮給予抗血小板治療，首選小劑量阿司匹林，不會增加額外出血風(fēng)險。2007ESCESH高血壓防治指南:小結(jié)阿司匹林是擁有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南推薦的卒中二級預(yù)防抗血小板藥物。阿司匹林在卒中二級預(yù)防適應(yīng)癥最廣，適用于各種動脈粥樣硬化疾病的高危人群。目錄卒中復(fù)發(fā)危害嚴(yán)重,重在二級預(yù)防缺血性卒中二級預(yù)防抗血小板治療的循證與指南小劑量阿司匹林安全性最好阿司匹林經(jīng)濟(jì)效益比最佳28天治療費(fèi)用(€)消化不良或有胃食管反流癥狀者N=33819,1988-2002年的51個各類抗血小板藥物的臨床試驗不推薦使用氯吡格雷替代阿司匹林每預(yù)防1例事件阿司匹林費(fèi)用最低氯吡格雷潰瘍出血復(fù)發(fā)率較BMJ2002;324;71-86會掩蓋各個終點(diǎn)事件間的巨大差別。每千人每年增加僅1.致命顱內(nèi)出血1.小劑量腸溶－阿司匹林75mg缺血性卒中二級預(yù)防抗血小板治療的循證與指南WHO心腦血管疾病二級預(yù)防推薦用藥com,accessed10February2006.應(yīng)用華法林等抗凝藥物的患者2005Jan20;352(3):238-44.阿司匹林預(yù)防卒中的成本效益比最高ACCF:美國心臟病學(xué)會基金會GPIIb/IIIa阿司匹林對卒中或TIA患者的絕對效益2006阿司匹林出血薈萃分析TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,624-638與安慰劑相比，使用小劑量阿司匹林：N=19185,ASA325mg/dvs.CLO75mg/d,1-3yrs小劑量阿司匹林安全性與安慰劑相當(dāng)每千人每年增加僅1.2例消化道大出血每千人每年增加僅1.3例大出血每千人每年增加僅0.3例顱內(nèi)出血60％50％40％30％20％10％0％ASA<100mg13337ASA100-325mg43489ASA>325mg1409雙嘧達(dá)莫3304氯吡格雷18574IVGPIIb/IIIa22501口服GPIIb/IIIa20529出血事件發(fā)生率VictorLetal.Am.J.Hematol.75:40–47,2004.患者數(shù)與其他抗血小板藥物相比，

小劑量阿司匹林安全性最好

N=33819,1988-2002年的51個各類抗血小板藥物的臨床試驗2004各類抗血小板藥物臨床試驗薈萃分析TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,624-6380.20.5125利于阿司匹林利于氯吡格雷副作用RR(95%CI)任何出血1.00(0.92-1.09)任何消化道出血1.34（1.11-1.61）致命顱內(nèi)出血1.00(0.50-2.00)非消化道/非顱內(nèi)大出血0.73(0.49-1.09)消化不良1.18(1.05-1.32)腹瀉0.75(0.65-0.87)便秘1.39(1.18-1.65)皮疹0.77(0.68-0.86)N=19185,ASA325mg/dvs.CLO75mg/d,1-3yrs

883例患者使用氯吡格雷1年減少1例消化道出血，增加費(fèi)用超過1百萬美金阿司匹林325mg/dvs.氯吡格雷75mg/d2006阿司匹林與氯吡格雷不良反應(yīng)薈萃分析382008ACCF/ACG/AHA專家共識不推薦使用氯吡格雷替代阿司匹林ACCF:美國心臟病學(xué)會基金會ACG:美國胃腸病學(xué)會AHA:美國心臟學(xué)會不推薦為降低復(fù)發(fā)性潰瘍出血風(fēng)險而用氯吡格雷替代阿司匹林，推薦阿司匹林加質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。氯吡格雷潰瘍出血復(fù)發(fā)率較阿司匹林+PPI明顯升高…潰瘍出血復(fù)發(fā)率（％）隨訪（月）阿司匹林+PPI（奧美拉唑）………024681012246810氯吡格雷0.7％8.6％ChanFK,etal.NEnglJMed.2005Jan20;352(3):238-44.出血風(fēng)險減少91.8％氯吡格雷+PPI可增加再梗死風(fēng)險終點(diǎn)危險比OR（95%CI）90天MI再發(fā)率

近期PPI治療（30d內(nèi)）1.27(1.03-1.57)中期PPI治療（31-90d內(nèi)）0.86(0.63-1.19)遠(yuǎn)期PPI治療（91-180d內(nèi)）0.81(0.57-1.18)PPI分類

泮托拉唑1.02(0.70-1.47)其他1.40(1.10-1.77)CMAJ.2009Mar31;180(7):713-8

研究對象：急性MI患者氯吡格雷vs.氯吡格雷＋PPI主要終點(diǎn):為死亡或90天內(nèi)再發(fā)心肌梗死

氯吡格雷合用PPI90天內(nèi)再發(fā)心梗風(fēng)險增加27％；隨著單用時間的延長，風(fēng)險減低。2009最新研究顯示：41

既往潰瘍性疾病患者既往消化道出血病史患者雙聯(lián)抗血小板治療患者應(yīng)用華法林等抗凝藥物的患者消化不良或有胃食管反流癥狀者

60歲以上患者使用皮質(zhì)激素患者ACCF/ACG/AHA2008專家共識

胃腸道出血高?；颊呶改c道保護(hù)性治療獲益（事件減少）風(fēng)險（胃腸道出血）每千例患者既往卒中/TIA患者急性卒中患者既往心肌梗死患者急性心肌梗死患者BMJ2002;324;71-86

2002ATC薈萃分析

小劑量阿司匹林獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險阿司匹林安全性小結(jié)阿司匹林相對風(fēng)險阿司匹林相對風(fēng)險對消化道出血高?；颊撸扑]使用阿司匹林＋PPI，不推薦氯吡格雷。所有抗血小板藥物，小劑量阿司匹林安全性最好。胃腸道刺激癥狀常見，顱內(nèi)出血極少見阿司匹林獲益》風(fēng)險目錄卒中復(fù)發(fā)危害嚴(yán)重,重在二級預(yù)防缺血性卒中二級預(yù)防抗血小板治療的循證與指南小劑量阿司匹林安全性最好阿司匹林經(jīng)濟(jì)效益比最佳研究對象：急性MI患者非消化道/非顱內(nèi)大出血0.一級終點(diǎn)的年危險性：氯吡格雷5.既往潰瘍性疾病患者2007ESCESH高血壓防治指南:而用氯吡格雷替代阿司匹林，卒中后第1年復(fù)發(fā)危險為10%，之后每年5%（絕大部分是阿司匹林）AHA:美國心臟學(xué)會043)，影響結(jié)果的可靠性。分析了18個研究，5269名患者：2823名服用阿司匹林，其中單用是1516名，2446名服用安慰劑或作為對照組。中國-加拿大城市急診卒中登記比較:每千人每年增加僅1.既往潰瘍性疾病患者28天治療費(fèi)用(€)安全性：二者無顯著差異。氯吡格雷合用PPI90天內(nèi)再發(fā)心梗風(fēng)險增加27％；2009最新研究顯示：急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）VictorLetal.最佳的經(jīng)濟(jì)效益學(xué)Basedondrugcostsat,accessed10February2006.腸溶阿司匹林

潘生丁

抵克力得阿司匹林＋氯吡格雷

緩釋潘生丁每日費(fèi)用(美元)常用抗血小板藥物每日費(fèi)用對比3.89阿司匹林預(yù)防卒中的成本效益比最高€